1. Il programma in breve
Indicazione. Disturbo da deficit di attenzione e iperattività nel bambino dai 6 ai 12 anni: disattenzione, iperattività e impulsività, presenti prima dei dodici anni, in almeno due contesti, da almeno sei mesi, con una ricaduta scolastica, familiare o sociale.
Modello di riferimento. Gli interventi comportamentali e organizzativi, raccomandati insieme al trattamento farmacologico dalle linee guida britanniche (National Institute for Health and Care Excellence, 2018) e statunitensi (American Academy of Pediatrics, 2019). Si fondano sul modello esecutivo di Barkley (1997) e sul modello motivazionale della sensibilità al ritardo della ricompensa, entrambi spiegati nella sezione 5, nonché sui protocolli di parent training e di training organizzativo valutati.
Formato. Dodici sedute con i genitori, da 50 minuti; sei sedute con il bambino, intercalate; un intervento scolastico, che non è facoltativo; due sedute di richiamo a un mese e poi a tre mesi.
Meccanismo mirato. Il programma non cerca di rendere il bambino attento, ma di ottenere quattro cambiamenti: mettere l'organizzazione nell'ambiente anziché nella sua testa, rendere le conseguenze immediate e frequenti, ricostruire un'immagine di sé che non sia fatta di rimproveri, e fare in modo che la scuola diventi un luogo in cui può riuscire.
Nella tabella qui sotto, le sigle da P1 a P12 indicano le sedute con i genitori, quelle da E1 a E6 le sedute con il bambino, e il prodotto della seduta è ciò che deve esistere alla fine della seduta. Il registro è la misura quotidiana tenuta dai genitori sulla scheda 1 (seduta P1, sezione 38). Il tabellone è un tabellone dei punti: « paga » quando il bambino guadagna punti, che si possono scambiare con ricompense (seduta P6). La scheda di collegamento è una breve scheda che l'insegnante segna a ogni mezza giornata e che la sera torna a casa (seduta P11).
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| P1 |
Restituzione della valutazione, e registro |
Registro avviato |
| P2 |
Spiegare l'ADHD ai genitori |
Formulazione scritta del caso |
| P3 |
L'attenzione positiva |
Tre comportamenti individuati |
| E1 |
Che cosa ho, e che cosa vuol dire |
Una spiegazione di sé che non sia « non valgo niente » |
| P4 |
Le richieste, e l'attenzione che si perde |
Richieste riscritte e praticate |
| E2 |
Ciò che è difficile, e ciò che è facile |
Una frase scritta su ciò che sa fare |
| P5 |
La cornice esterna: tempo, spazio, promemoria |
Tre supporti installati |
| E3 |
I miei strumenti |
Tre strumenti scelti, di cui uno fabbricato con le sue mani |
| P6 |
Le conseguenze immediate e il tabellone |
Tabellone che paga più volte al giorno |
| P7 |
I compiti |
Sequenza dei compiti ricostruita |
| P8 |
Il mattino e la sera |
Una routine esposta per il momento scelto |
| P9 |
Le emozioni e l'impulsività |
Segnale e pausa installati |
| E4 |
Quando sale |
Termometro graduato, pausa provata |
| P10 |
I fratelli e gli amici |
Un obiettivo sociale scelto |
| E5 |
Gli altri |
Aspettare il proprio turno e perdere, giocati in seduta |
| P11 |
La scuola |
Scheda di collegamento avviata |
| E6 |
Ciò che voglio che si sappia |
Una pagina da trasmettere in P12 |
| P12 |
Bilancio, piano, e il seguito |
Piano scritto dai genitori |
Ciò che la famiglia porta via. Sette schede stampabili, elencate nella sezione 38 e scaricabili da questa pagina: il nostro registro, ciò che noto, le mie richieste, la mia cornice esterna, il mio tabellone, i miei compiti, il nostro piano.
Ciò che distingue questo programma da una riabilitazione dell'attenzione. I training cognitivi migliorano i compiti su cui ci si allena e si trasferiscono male alla vita quotidiana. Questo programma non cerca di aumentare la capacità attentiva: modifica l'ambiente, le contingenze e i supporti, in modo che il bambino possa fare ciò che già sa fare.
2. Prima di cominciare
La domanda preliminare: è davvero un ADHD?
È la decisione più importante di questo manuale, e non si prende in una seduta.
Questo programma accompagna un ADHD accertato, ossia un quadro di disattenzione, di iperattività-impulsività o di entrambe, presente prima dei dodici anni, in almeno due contesti, con una ricaduta reale, e non spiegato da altro.
Non tratta un'agitazione propria dell'età. Un bambino di sei anni che si muove, che interrompe e che non regge trenta minuti su una scheda è nella sua età. La sezione 3 descrive ciò che ci si aspetta a ogni età.
Non tratta una disattenzione circoscritta. Un bambino attento ovunque tranne che alla lezione di matematica ha probabilmente un problema in matematica.
Non tratta i quadri da escludere per primi: la carenza di sonno, i disturbi dell'apprendimento, l'ansia, la depressione, il disturbo dello spettro autistico, le conseguenze di un contesto di violenza o di insicurezza, i disturbi sensoriali, e certi problemi medici. La sezione 8 è dedicata a loro, e non è facoltativa.
Non sostituisce un parere medico. La diagnosi può essere posta da professionisti diversi a seconda dei paesi, ma la questione del farmaco spetta a un medico, e così pure la valutazione somatica.
Come utilizzarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 8, 13, 31 e 32: la diagnosi differenziale, il farmaco, l'organizzazione esterna e il lavoro con la scuola. Sono i quattro punti in cui ci si sbaglia.
Ogni seduta con i genitori è descritta secondo la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento per fasi, gli errori frequenti e il criterio di passaggio, cioè ciò che deve essere acquisito prima di passare alla seduta successiva.
Un avvertimento proprio di questo disturbo. I progressi sono irregolari e dipendono dal contesto: una settimana di vacanza, un supplente in classe, una notte corta, e tutto sembra tornato come prima. Non è una ricaduta, è la natura del disturbo. Dirlo subito evita uno scoraggiamento che porta ad abbandonare.
3. Ciò che è normale secondo l'età
Il primo lavoro non è trattare, è sapere se si deve trattare. L'attenzione, l'inibizione e la tolleranza alla noia si costruiscono lentamente, e una parte delle consultazioni riguarda bambini che stanno bene e ambienti che chiedono troppo.
Dai tre ai cinque anni
Il bambino si muove molto, cambia attività ogni pochi minuti, interrompe, non sopporta di aspettare. Non regge seduto a tavola più di dieci o quindici minuti. Tutto questo è ordinario.
Ciò che non appartiene all'età: un'agitazione senza alcun momento di calma, un'assenza totale di gioco costruito, una messa in pericolo costante, o una differenza lampante rispetto a tutti i bambini della stessa età.
Dai sei agli otto anni
Il bambino regge un compito breve, dieci-venti minuti a seconda dell'interesse. Dimentica le sue cose, si disperde, si alza dalla sedia. Aspetta il proprio turno la maggior parte delle volte, ma non sempre.
Ciò che non appartiene all'età: non finire mai un compito nemmeno interessante, perdere materiale ogni giorno, essere segnalato ogni settimana dalla scuola, non riuscire a restare seduto durante un pasto.
Dai nove ai dodici anni
Il bambino può lavorare venti-trenta minuti, rileggersi un poco, anticipare a breve termine. Comincia a organizzarsi con un diario, in modo imperfetto.
Ciò che non appartiene all'età: non annotare mai i compiti, non consegnare mai un lavoro completo, dimenticare metà delle richieste orali, essere punito più volte a settimana per le interruzioni.
Le quattro domande che fanno il vaglio
Da quando. L'ADHD non compare all'improvviso a dieci anni: anche quando viene individuato tardi, si manifesta in genere fin dai primi anni di scuola. Cercate i segni prima dei dodici anni, e interrogate sulla scuola dell'infanzia e sull'inizio della primaria.
In quanti contesti. Casa, scuola, attività, a casa d'altri. Un quadro presente in un solo luogo non è un ADHD.
Con quale ricaduta. Voti, punizioni, amicizie, autostima, vita familiare. Un bambino distratto ma che riesce, che ha amici e che sta bene non richiede un trattamento.
Rispetto a che cosa. A bambini della stessa età e dello stesso livello, non a un ideale né a un fratello più tranquillo.
Ciò che la risposta cambia
Tre esiti.
Un funzionamento proprio dell'età, in un ambiente esigente. Si propongono allora da due a quattro sedute di informazione e di aggiustamento, con la scuola se necessario.
Un ADHD. Il programma si avvia, e la questione del farmaco si pone con un medico.
Altro in primo piano. Si veda la sezione 8.
4. Il quadro clinico
Ciò che i genitori descrivono
Descrivono una ripetizione. Bisogna ripetere dieci volte, dimentica tutto, perde tutto, comincia e non finisce, interrompe, non sta fermo, i compiti durano due ore per venti minuti di lavoro.
E descrivono qualcosa che li disorienta: quando gli piace, regge tre ore. Questa frase è quasi sempre pronunciata, ed è quella da spiegare per prima — si veda la sezione 5.
Le frasi che ritornano: « potrebbe se volesse », « non possiamo passare la vita dietro di lui », « gli insegnanti dicono che è intelligente ma che non lavora », e « comincia a dire che non vale niente ». Quest'ultima è la più importante.
Ciò che il bambino dice
Spesso che non sa perché. Non riesce a spiegare perché non ha annotato i compiti, perché ha risposto prima della fine della domanda, perché ha perso il maglione. Non ha una ragione, e gliene viene chiesta una più volte al giorno.
Molti di questi bambini hanno già costruito una spiegazione di sé: non valgo niente, sono stupido, sono insopportabile. È la conseguenza più costosa del disturbo, compare presto, ed è un bersaglio di trattamento a pieno titolo.
Le tre dimensioni
La disattenzione. Difficoltà a sostenere l'attenzione su ciò che non è immediatamente interessante, distraibilità, dimenticanze, perdite, disorganizzazione, evitamento dei compiti lunghi, errori di distrazione. È la dimensione più legata alla ricaduta scolastica e quella più spesso mancata, in particolare nelle bambine.
L'iperattività. Muoversi, alzarsi, correre, arrampicarsi, parlare molto, non riuscire a giocare con calma. Diminuisce con l'età, e si trasforma spesso in agitazione interiore.
L'impulsività. Rispondere prima della fine, non aspettare il proprio turno, interrompere, agire senza riflettere, mettersi in pericolo. È la dimensione più legata ai conflitti e agli incidenti, e quella che costa di più sul piano sociale.
Queste tre dimensioni non predicono la stessa cosa. Annotatele separatamente.
Ciò che l'ADHD non è
Non è un deficit di attenzione in senso stretto. Il bambino può concentrarsi intensamente su ciò che gli interessa. Il problema è la regolazione: allocare l'attenzione secondo l'importanza e non secondo l'interesse.
Non è una mancanza di intelligenza. Il disturbo si riscontra a tutti i livelli intellettivi.
Non è una mancanza di volontà. È la frase più importante della restituzione, e va appoggiata sul modello più che su un'affermazione.
Non è colpa dei genitori. Le pratiche educative modulano l'espressione del disturbo; non lo creano.
Ciò che aggrava il quadro
La carenza di sonno, che imita e aggrava l'ADHD. Gli schermi a fine giornata, perché ritardano il sonno e perché, per contrasto, rendono più penosi i compiti ordinari (sezione 36). Le giornate senza struttura. Gli ambienti rumorosi. I compiti lunghi e non frazionati. E l'accumulo di rimproveri, che produce opposizione secondaria.
Epidemiologia, in due cifre utili
La prevalenza dell'ADHD nel bambino è stimata attorno al 5 %, con una variabilità importante secondo i criteri e le fonti di informazione (Polanczyk e coll., 2014; Willcutt, 2012). I maschi ricevono la diagnosi due-tre volte più spesso delle femmine, e questa differenza dipende in parte da un sotto-riconoscimento della forma disattenta.
Il disturbo persiste in età adulta in una proporzione importante dei casi, sotto una forma spesso modificata. È un argomento per trattare presto, ed è anche una ragione per non promettere una scomparsa.
5. Il modello che guida questo programma
Due modelli complementari, da spiegare ai genitori
È la spiegazione più redditizia del programma, e prende quindici minuti nella seduta P2. Rende comprensibile ciò che disorienta la famiglia da anni.
Il modello esecutivo. Ciò che è compromesso non è la conoscenza delle regole, è la capacità di applicarle al momento giusto: inibire una risposta, tenere a mente uno scopo mentre si fa altro, ricordare la fase successiva, resistere a una distrazione, stimare il tempo. Sono le funzioni esecutive.
Una formula utile: non è un disturbo del sapere, è un disturbo del fare. Il bambino sa che cosa va fatto; non lo fa nel momento in cui va fatto.
Il modello motivazionale. Il bambino con ADHD è più sensibile degli altri al ritardo della ricompensa. Una conseguenza fra una settimana non lo raggiunge; la stessa conseguenza fra dieci minuti funziona. Questo spiega perché regge tre ore su un gioco che dà un ritorno ogni secondo, e due minuti su un esercizio che non dà nulla prima di domani. Questi due meccanismi sono dissociabili e non si ritrovano in tutti i bambini con ADHD (Sonuga-Barke e coll., 2008): si verifica, per ogni bambino, quale parte delle sue difficoltà ciascuno dei due permette di chiarire.
Ciò che questi due modelli implicano
Danno i quattro principi del lavoro a casa, e vanno scritti con i genitori. Tre di essi riprendono tre dei quattro cambiamenti mirati nella sezione 1: l'organizzazione fuori, le conseguenze immediate e l'autostima. Il quarto principio, il frazionamento, è una regola di progettazione dei compiti. Quanto al quarto cambiamento, la scuola, non riguarda la casa: si lavora in P11 e nella sezione 32.
Si mette l'organizzazione fuori. Non nella sua testa: nell'ambiente, nel punto d'uso, cioè là dove l'azione deve compiersi. Un promemoria visibile là dove bisogna agire vale più di una richiesta ripetuta.
Si rendono le conseguenze immediate e frequenti. Un tabellone che paga a fine settimana è un tabellone che qui non funziona. Lo stesso tabellone che paga tre volte al giorno funziona.
Si fraziona. Compiti brevi, pause previste, fasi visibili.
Si protegge l'autostima. Perché è attaccata ogni giorno, e perché un bambino che ha rinunciato non risponde più a nessun dispositivo.
Ciò che il modello spiega ai genitori
Perché regge sui giochi. Il gioco gli dà un ritorno immediato, una novità costante e una difficoltà calibrata. Non è una prova che potrebbe, è una dimostrazione del modello.
Perché ripetere non serve a nulla. La richiesta è compresa, non è mantenuta. Ripetere più forte non cambia la memoria di lavoro.
Perché fa il contrario di ciò che ha appena detto. Lo sa, e non inibisce.
Perché le punizioni differite hanno così poco effetto. Il ritardo indebolisce la conseguenza.
Perché va meglio quando gli state addosso. Voi siete la sua cornice esterna: dall'esterno, tenete lo scopo, ricordate la fase successiva e tenete d'occhio il tempo al posto suo. Lo scopo del programma è sostituire una parte della vostra presenza con dei supporti.
Ciò che il modello implica di non fare
Non mirare subito all'autonomia. Un bambino con ADHD ha, secondo una stima clinica corrente (Barkley, 2015), un ritardo di circa due o tre anni sulle funzioni esecutive. Si aspetta da un bambino di dieci anni ciò che ci si aspetterebbe da un bambino di sette o otto.
Non togliere i supporti perché le cose vanno meglio. Vanno meglio perché i supporti ci sono.
Non confondere lentezza e cattiva volontà.
Non spiegare una seconda volta più forte.
Domande frequenti
È davvero un ADHD o solo carattere?
Rispondete con il metodo anziché con l'affermazione: mostrate su che cosa si fonda la conclusione — l'esordio prima dei dodici anni, la presenza in due contesti, la ricaduta, e ciò che è stato escluso. Una famiglia che comprende il ragionamento discute meno la conclusione, ed è meglio armata di fronte ai pareri contraddittori che riceverà.
Regge tre ore su un videogioco. Come può avere un deficit di attenzione?
È la domanda più frequente, ed è una dimostrazione del modello più che un'obiezione. Il disturbo non è un'incapacità di concentrarsi: è una difficoltà ad allocare l'attenzione secondo l'importanza anziché secondo l'interesse e il ritorno immediato. Un gioco dà un ritorno ogni secondo; un esercizio di grammatica non dà nulla prima di domani. Spiegatelo con il modello motivazionale, e servitevene per giustificare le conseguenze immediate.
Serve un farmaco?
È il trattamento meglio valutato di questo disturbo, e non insegna nulla a nessuno — le due frasi sono vere e vanno dette entrambe. La decisione appartiene alla famiglia e al medico. Il vostro ruolo è informare, trasmettere elementi utili al prescrittore, e misurare l'effetto. Si veda la sezione 13.
Non lo renderemo dipendente da tutti questi supporti?
No, e il paragone che funziona è quello delle stampelle: non si rende qualcuno dipendente aiutandolo a camminare mentre la sua gamba si ripara, lo si rende dipendente togliendogliele troppo presto e lasciandolo cadere. I supporti si alleggeriscono quando il bambino li usa da solo da diverse settimane, uno alla volta, e si rimettono al primo segno di deterioramento.
Che cosa rispondere quando la scuola dice che potrebbe se volesse?
È la frase da trattare, con calma e con dei fatti. Proponete un incontro anziché una lettera, portate una pagina che spieghi che cosa fa il disturbo in classe, e soprattutto proponete qualcosa di concreto e poco costoso: una scheda di collegamento di tre voci, quattro adattamenti. Un insegnante a cui si dà uno strumento diventa alleato; un insegnante a cui si dà una lezione no.
Che fare quando i compiti durano due ore ogni sera?
Fissate una durata, non una quantità, e fermatevi alla fine anche se non è tutto fatto — poi segnalate all'insegnante ciò che non si è potuto fare. È la misura che cambia più cose nella vita familiare, e richiede un accordo preliminare con la scuola, che lo accetta più spesso di quanto si creda. Verificate anche il livello reale: una parte di quelle due ore può essere un disturbo dell'apprendimento.
Che fare quando il tabellone dei punti ha funzionato due settimane e poi si è spento?
Tre cause, in quest'ordine. Il pagamento è diventato troppo raro — tornate a tre volte al giorno. Le ricompense sono diventate prevedibili — cambiate il menu, la novità conta particolarmente in questo disturbo. Oppure l'asticella è troppo alta — abbassatela finché guadagna qualcosa tutti i giorni.
Che cosa rispondere quando dice che non vale niente?
È la conseguenza del disturbo più importante da trattare, e va presa sul serio anziché rassicurarlo. Tre cose aiutano: spiegargli che cosa ha, con un'immagine, e rispiegarglielo più volte; costruire con lui l'elenco di ciò che fa bene, che è sempre più lungo di quanto creda; e trovare un ambito in cui riesce davvero, fuori dalla scuola se necessario.
Che cosa rispondere ai nonni che dicono che ai loro tempi non c'era tutto questo?
Non entrate nel dibattito, non si vince. Chiedete piuttosto una cosa sola: non disfare ciò che è in atto. E date loro una versione breve e scritta di ciò che aiuta, trattandoli da alleati. La maggior parte si adatta quando vede i risultati.
Passa crescendo?
Rispondete con onestà: il quadro cambia con l'età — l'iperattività visibile diminuisce, la disattenzione e la disorganizzazione spesso persistono —, e una proporzione importante dei bambini conserva difficoltà in età adulta, sotto una forma diversa. Non è una cattiva notizia a condizione di dirla con il seguito: ciò che si tratta sono le conseguenze, e si trattano bene.
Serve una valutazione neuropsicologica?
Non per porre la diagnosi: test normali non la escludono e test anormali non la confermano. È molto utile per altro — individuare un disturbo dell'apprendimento, un profilo cognitivo particolare, un funzionamento intellettivo che cambia le attese. Chiedetela quando cambierà qualcosa nella presa in carico, non per principio.
Che pensare del neurofeedback, dei giochi di allenamento, degli integratori?
Si veda la sezione 37. Dite ciò che si sa, dite quanto costa in tempo e in denaro, e, se è innocuo e non sostituisce nulla, lasciate decidere la famiglia. Ciò che rifiutate: che un metodo senza dati sostituisca ciò che funziona, o che un bambino sia sottoposto a un dispositivo gravoso senza beneficio dimostrato.
Che fare quando l'inizio dell'anno ha disfatto tutto?
È prevedibile, ed è per questo che una consultazione di inizio anno è prevista nel piano. Insegnante nuovo, orari nuovi, supporti riposti durante l'estate, scheda di collegamento da ricostruire: servono spesso diverse settimane per rimettere tutto in piedi con il nuovo insegnante, e una seduta a settembre vale tre sedute a gennaio.
Dodici sedute, sono tante?
Ciò che conta non è il numero di sedute, è il numero di supporti realmente installati e il fatto che la scuola sia coinvolta. Una famiglia che ha installato, anche in meno sedute, tre supporti, un tabellone che paga tre volte al giorno e una scheda di collegamento è trattata meglio di una famiglia che ha sentito tutto in dodici.