Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza di terapia comportamentale del bambino, dell'adolescente o dell'adulto, e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica, né l'esame medico che deve precedere ogni diagnosi di disturbo da tic. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti: per la lettera del testo fate riferimento ai manuali originali. Non è destinato alle persone coinvolte né alle loro famiglie: se voi o vostro figlio siete in pericolo, se sono presenti idee di suicidio, o se compaiono movimenti in modo brusco insieme ad altri segni neurologici, contattate senza aspettare i servizi di emergenza del vostro paese.
1. Il programma in breve
Indicazione. Tic persistenti — sindrome di Gilles de la Tourette, disturbo da tic motori o vocali persistente — nel bambino a partire dagli otto o nove anni, nell'adolescente e nell'adulto, quando i tic causano un fastidio, un dolore, una sofferenza o difficoltà sociali, scolastiche o lavorative, e la persona desidera agire su di essi.
Modello di riferimento. L'intervento comportamentale globale per i tic, derivato dall'inversione dell'abitudine, valutato in due grandi studi controllati nel bambino e nell'adulto (Piacentini e coll., 2010; Wilhelm e coll., 2012) e raccomandato come prima scelta dalle linee guida europee e americane (Andrén e coll., 2022; Pringsheim e coll., 2019). L'esposizione con prevenzione della risposta, che ha fatto altrettanto bene dell'inversione dell'abitudine in uno studio comparativo (Verdellen e coll., 2004), è presentata come alternativa.
Formato. Dieci sedute di 60 minuti — le prime due di 75-90 minuti —, settimanali fino alla seduta 7, poi ogni quindici giorni. Tre richiami mensili per le persone che hanno risposto. Per i minori, i genitori partecipano a una parte di ogni seduta e all'intera durata di alcune.
Meccanismo mirato. Non sopprimere i tic, ma restituire alla persona una presa su di essi: cogliere il momento in cui il tic si prepara, opporgli un gesto incompatibile finché l'impulso non passa, e modificare ciò che, intorno a lei, mantiene o aggrava i tic senza che lo si veda.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare e decidere |
Misure di partenza, decisione scritta di trattare o di aspettare |
| 2 |
Capire i tic, e classificarli |
Gerarchia dei tic, programma di incentivi installato |
| 3 |
Vedere arrivare il primo tic |
Tic descritto, segnale individuato, rilevamento riuscito in seduta |
| 4 |
La risposta competitiva, e chi aiuta |
Risposta scelta e praticata, ruolo della persona vicina concordato |
| 5 |
Ciò che circonda i tic |
Due cambiamenti di contesto, secondo tic avviato |
| 6 |
Rilassarsi, e il tic successivo |
Respirazione praticata, terzo tic avviato |
| 7 |
La scuola, il lavoro, gli altri |
Pagina per l'insegnante, risposta alle prese in giro preparata |
| 8 |
Fare da soli |
Un tic trattato dalla persona stessa |
| 9 |
Quando i tic cambiano |
Condotta scritta di fronte a un tic nuovo o a una riacutizzazione |
| 10 |
Bilancio e prevenzione della ricaduta |
Misure rifatte, piano scritto, richiami fissati |
Che cosa la persona porta con sé. Nove schede stampabili, elencate alla sezione 40. Per il bambino e l'adolescente: i miei tic, vedo arrivare il mio tic, la mia risposta competitiva, dove, quando, e che cosa succede dopo, il mio piano per il seguito. Per i genitori: l'angolo dei genitori. Per l'insegnante: una pagina per l'insegnante. Per l'adulto: il mio quaderno di lavoro, le mie situazioni e il mio piano.
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. La prima decisione può essere di non trattare nulla, perché l'evoluzione naturale è spesso favorevole. Il disturbo ha una base neurologica e tuttavia il trattamento di prima scelta è comportamentale, cosa che va spiegata a tutti. E una seduta intera è dedicata alla classe, ai compagni e alle prese in giro.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
Questo testo si rivolge a psicologi, psichiatri, neuropsichiatri infantili, neuropsicologi, psicoterapeuti e medici formati alla terapia cognitivo-comportamentale. Presuppone che sappiate osservare un comportamento con precisione, condurre un'analisi funzionale, lavorare con i genitori e, se necessario, con una scuola.
Non è destinato né alle persone coinvolte né ai loro familiari. Contiene elementi — diagnosi differenziale, rischi, prognosi — che a una famiglia si dicono in un altro modo.
Le quattro decisioni preliminari
La diagnosi è posta, e un medico ha visitato la persona? La diagnosi di disturbo da tic è clinica, ma presuppone di aver escluso una causa neurologica o medica, in particolare quando il quadro è atipico. Sezione 10.
I tic danno fastidio alla persona stessa? Non ai suoi genitori, non al suo insegnante, non a voi. Molti tic, soprattutto nel bambino, danno fastidio solo a chi li guarda. Sezione 15.
C'è qualcos'altro in primo piano? In gran parte dei casi un ADHD, un DOC, un'ansia o una depressione pesano più dei tic. Si tratta prima ciò che costa di più. Sezione 11.
La persona può esercitarsi tra una seduta e l'altra? Il trattamento si basa su una pratica quotidiana. Un bambino troppo piccolo, una famiglia disorganizzata o un adulto in crisi non sono in grado di farla, ed è meglio saperlo prima.
Che cosa questo programma non tratta
Non tratta i tic provvisori di un bambino piccolo che non ne soffre. L'informazione e l'attesa vigile bastano. Sezione 3.
Non tratta così come sono i movimenti simili a tic a insorgenza brusca. Rientrano in un approccio ai disturbi neurologici funzionali, con un neurologo. Sezioni 3 e 37.
Non tratta le stereotipie né i comportamenti ripetitivi centrati sul corpo.
Non tratta da solo un DOC o un ADHD associato. Hanno i loro manuali: Trattare il disturbo ossessivo-compulsivo dell'adulto: manuale del terapeuta, Trattare l'ADHD nel bambino: manuale del terapeuta e Trattare l'ADHD nell'adulto: manuale del terapeuta.
Come utilizzarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 5, 8, 30, 31 e 32: la sensazione premonitoria, il modello, la presa di coscienza, la risposta competitiva e il contesto dei tic. Sono i cinque punti in cui il trattamento riesce o fallisce.
Ogni seduta è descritta con la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento per fasi, che cosa dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio. Gli adattamenti all'età sono segnalati nelle sedute quando contano, e raccolti alla sezione 36.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
I tic fluttuano, con o senza trattamento. Vanno e vengono a ondate, cambiano forma, scompaiono e tornano. Una settimana migliore non prova che il trattamento funzioni; una settimana peggiore non prova che fallisca. Si giudica su più settimane, con delle misure.
Il trattamento non chiede di nascondere i propri tic. Dà un mezzo per gestirli quando la persona lo desidera. Un bambino a cui si fa capire che i suoi tic sono vergognosi starà peggio, anche se i suoi tic diminuiscono.
Dovrete osservare dei tic senza reagire. Durante le sedute si produrranno dei tic, a volte vocali, a volte volgari. La vostra neutralità è un modello per i genitori e si lavora.
3. Quattro quadri da non confondere
1. I tic provvisori dell'infanzia
Che cosa osservate. In un bambino in età scolare, un ammiccamento, una smorfia, un tirare su col naso o un raschiarsi la gola, comparsi da qualche settimana o qualche mese. A volte diversi, che si susseguono.
Che cosa orienta. La durata inferiore a un anno, l'assenza di fastidio per il bambino, e uno sviluppo per il resto ordinario. Questi tic sono frequenti: in una meta-analisi, il disturbo da tic transitorio era il disturbo da tic più frequente del bambino (Knight e coll., 2012).
Che cosa comporta. Informazione dei genitori, consigli per non centrare l'attenzione sui tic, e rivalutazione se persistono o se danno fastidio. Nessun trattamento comportamentale sistematico.
2. I tic persistenti e la sindrome di Gilles de la Tourette
Che cosa osservate. Tic presenti da più di un anno, comparsi nell'infanzia, che fluttuano e cambiano forma. Tic motori soli o vocali soli per il disturbo da tic persistente; entrambi, in un momento dell'evoluzione, per la sindrome di Gilles de la Tourette.
Che cosa orienta. La durata, l'età di esordio, la fluttuazione, la possibilità di trattenere temporaneamente i tic, e spesso una sensazione che li precede.
Che cosa comporta. È l'indicazione di questo programma quando i tic danno fastidio alla persona.
3. I movimenti simili a tic a insorgenza brusca
Che cosa osservate. In un adolescente o un giovane adulto, quasi sempre una ragazza o una giovane donna, movimenti e suoni complessi comparsi in qualche ora o qualche giorno, intensi fin da subito, spesso con parole o frasi, frequentemente dopo un'esposizione a video di tic sui social, senza che questa esposizione si ritrovi in tutti. Questo quadro è stato descritto in gran numero durante la pandemia di COVID-19 (Pringsheim e coll., 2021).
Che cosa comporta. Una valutazione neurologica e una presa in carico dei disturbi neurologici funzionali. Il protocollo di questo manuale non si applica così com'è. Sezioni 10 e 37.
4. Le stereotipie e le compulsioni
Che cosa osservate. Movimenti ripetitivi di altra natura: ritmici e molto precoci per le stereotipie, preceduti da un pensiero o da una paura per le compulsioni.
Che cosa comporta. Altre prese in carico. Tic e compulsioni coesistono spesso, e il confine a volte è sfumato. Sezione 10.
Le altre tre cose da aver escluso
Una causa neurologica o medica. Una malattia neurologica, un trauma cranico, un'infezione, o un effetto di farmaco o di sostanza. È il ruolo del medico, ed è più probabile quando i tic cominciano in età adulta.
Movimenti anomali di altra natura. Sezione 10.
Una causa locale. Un bambino che tira su col naso o si raschia la gola può avere una rinite; un bambino che ammicca, una congiuntivite o un disturbo della vista. È vero anche il contrario: molti tic vocali sono stati trattati per mesi come allergie.
Le tre domande dello smistamento
«Da quando, e com'è successo?» Separa il tic provvisorio, il disturbo persistente, e l'insorgenza brusca che orienta verso altro.
«Senti qualcosa appena prima?» Cerca la sensazione premonitoria, che orienta verso un tic, e che sarà il punto d'appoggio del trattamento.
«Che cosa ti impedisce di fare?» Separa il fastidio della persona da quello di chi le sta intorno. È questa che decide se trattare.
4. I tic, così come si osservano
La definizione
Un tic è un movimento o un suono improvviso, rapido, ricorrente e non ritmico. Assomiglia a un gesto ordinario — ammiccare, alzare le spalle, raschiarsi la gola —, ma sopraggiunge fuori luogo e si ripete.
Le forme
I tic motori semplici. Ammiccamenti, smorfie, movimenti degli occhi, del naso o della bocca, scosse del capo, alzate di spalle, contrazioni addominali. Sono i più frequenti, e quasi sempre i primi.
I tic motori complessi. Sequenze più lunghe, che possono sembrare intenzionali: toccare un oggetto o una persona, saltare, girare su se stessi, colpirsi, imitare un gesto, fare un gesto osceno.
I tic vocali semplici. Tirare su col naso, raschiarsi la gola, tossire, grugnire, gridare, fischiare.
I tic vocali complessi. Sillabe, parole o frasi; la ripetizione delle parole altrui o delle proprie; e, in una minoranza di casi, parole volgari o socialmente inaccettabili. In una grande serie di pazienti inviati a centri specializzati, la coprolalia compariva nel corso della vita nel 19 % dei ragazzi e degli uomini e nel 15 % delle ragazze e delle donne, in media verso gli undici anni, cioè cinque anni dopo l'esordio dei tic; i coprofenomeni, parole e gesti insieme, riguardavano circa un paziente su cinque (Freeman e coll., 2009). Eppure è l'unica immagine che la maggior parte della gente ha di questa sindrome.
Che cosa li caratterizza
Fluttuano. In frequenza, in intensità e in forma, nell'arco di giorni, settimane e mesi. Un tic scompare, un altro lo sostituisce. È la regola, non il segno di un fallimento.
Cominciano spesso dal viso e si estendono poi, in modo incostante, al collo, alle spalle, al tronco e agli arti.
Possono essere trattenuti per un momento. Al prezzo di uno sforzo, di una tensione che sale, e di un'attenzione distolta da ciò che la persona sta facendo. Questo non vuol dire che siano volontari.
Variano con il contesto. Al di là della loro base neurologica, la loro espressione è modulata in modo sistematico da fattori di contesto (Conelea e Woods, 2008). Nella pratica, le persone descrivono spesso un aumento con la stanchezza, lo stress, l'eccitazione, la noia, e quando se ne parla, e una diminuzione durante un'attività assorbente.
Diminuiscono nettamente durante il sonno, senza sempre scomparire.
5. La sensazione premonitoria
Che cos'è
Una sensazione sgradevole che precede il tic: un prurito, una pressione, una tensione, un formicolio, un'impressione di mancanza o di incompiuto, spesso localizzata nella zona in cui il tic sta per prodursi. Il tic la allevia, brevemente.
Che cosa si sa
È molto frequente nell'adolescente e nell'adulto. In una serie di 135 persone dagli 8 ai 71 anni con un disturbo da tic, il 93 % riferiva impulsi premonitori, e la grande maggioranza descriveva un sollievo dopo il tic (Leckman e coll., 1993). Si tratta di un campione clinico, non di una stima nella popolazione.
È più difficile da descrivere nel bambino piccolo. La scala di misura degli impulsi premonitori non aveva proprietà soddisfacenti a dieci anni e prima (Woods e coll., 2005). Questo non vuol dire che la sensazione manchi, ma che non si può contare sulla sua descrizione.
Il sollievo rinforza il tic. I dati sperimentali vanno nel senso di un rinforzo negativo: l'impulso sale quando si trattiene il tic e ridiscende quando lo si fa (Capriotti e coll., 2014). È il motore a cui mira il trattamento.
Perché è il punto d'appoggio del trattamento
Perché è un segnale. Se la persona sente arrivare il tic, può agire prima che si produca. È l'oggetto della presa di coscienza e della risposta competitiva.
Perché è una sensazione che si consuma. Se la persona tiene senza fare il tic, l'impulso finisce per ridiscendere, e ridiscende più in fretta con la ripetizione: durante l'esposizione con prevenzione della risposta, l'intensità delle sensazioni diminuisce nel corso delle sedute e da una seduta all'altra (Verdellen e coll., 2008).
E perché spiega ciò che nessuno capisce. Perché il tic «deve» uscire, perché trattenerlo è sfiancante, e perché dire «smettila» non serve a niente.