Schizofrenia: terapia cognitiva e guarigione — manuale del terapeuta

1. Il programma in breve

Indicazione. Adulto con una schizofrenia strutturata — dopo più episodi o con sintomi persistenti —, seguito in ambulatorio da uno psichiatra, al di fuori di una fase acuta.

Modello di riferimento. La terapia cognitivo-comportamentale delle psicosi orientata alla guarigione: un'alleanza costruita sugli obiettivi della persona, una normalizzazione delle esperienze, una formulazione condivisa, un lavoro sulle credenze riguardo alle voci e sulle idee di persecuzione, un approccio ai sintomi negativi attraverso l'attività e le credenze disfattiste, un lavoro sull'autostigma, un piano di prevenzione delle ricadute, e un intervento familiare, in coordinamento con l'équipe per il lavoro, la casa, la salute fisica e la riabilitazione cognitiva (sezione 35).

Formato. Sedici sedute chiave nell'arco di nove-dodici mesi, spesso di più, settimanali e poi distanziate; una seduta chiave, soprattutto nella fase III (sedute da 7 a 10, vedere la tabella qui sotto), ne occupa spesso diverse, per cui il numero reale di incontri supera nettamente sedici. Sedute di 45-60 minuti, a volte più brevi e più frequenti secondo la concentrazione. Almeno una seduta con la famiglia, e un intervento familiare di più sedute quando è possibile. Tre sedute di richiamo dopo la fine del programma, a uno, tre e sei mesi, le cui date si fissano alla seduta 16.

Meccanismo mirato. Ridurre il disagio e l'invasività legati alle esperienze psicotiche modificando le credenze e i comportamenti che li mantengono, rilanciare l'attività e i legami, ridurre l'autostigma, prevenire le ricadute con il riconoscimento dei segni precoci e la continuità delle cure, e sostenere una vita scelta.

Fase	Seduta	Oggetto	Risultato della seduta
I. Agganciare	1	Incontrare la persona, non la cartella	Preoccupazioni e interessi della persona raccolti
	2	Obiettivi di guarigione	Due o tre obiettivi di vita scritti
	3	Valutare	Rischi, salute, consumi e funzionamento valutati
II. Comprendere	4	La storia, e ciò che ha aiutato	Cronologia tracciata con ciò che ha aiutato e nuociuto
	5	Esperienze umane	Modello spiegato, esperienze normalizzate
	6	Il circolo di un'esperienza penosa	Formulazione condivisa di un episodio reale
III. Sintomi	7	Le voci	Credenze sulle voci esplorate, un comportamento modificato
	8	Le idee che fanno paura	Altre spiegazioni, un esperimento fatto
	9	Lo slancio che manca	Credenze disfattiste individuate, attività pianificate
	10	Bilancio intermedio	Misure ripetute, piano rivisto
IV. Vivere	11	L'etichetta e l'autostima	Autostigma affrontato
	12	Solitudine e relazioni	Un legame ripreso o creato
	13	Lavoro, attività, corpo	Un passo verso il lavoro o l'attività, un obiettivo di salute
V. Consolidare	14	Il mio piano di prevenzione	Segni precoci e piano scritti e condivisi
	15	La famiglia	Seduta congiunta, accordo scritto
	16	Bilancio e seguito	Misure ripetute, richiami fissati

Che cosa porta con sé la persona. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 42: che cosa voglio per la mia vita, il mio circolo, le mie voci, ritrovare lo slancio, ciò che la diagnosi non dice di me, l'angolo delle persone vicine, il mio piano di prevenzione.

Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Un obiettivo di guarigione che non dipende dalla scomparsa dei sintomi. Esperienze con cui si lavora invece di combatterle. E una cura per il corpo, la casa, il lavoro e la famiglia, perché sono spesso loro a decidere della vita delle persone.

2. Prima di cominciare

Il momento in cui si comincia

Non durante una ricaduta acuta. Si può mantenere un contatto breve e regolare; il lavoro riprende quando l'episodio è contenuto.

Non soltanto quando tutto va bene. Le persone con sintomi persistenti nonostante il trattamento sono quelle per cui la terapia cognitivo-comportamentale delle psicosi è stata più studiata.

Le quattro decisioni preliminari

1. Il rischio è stato valutato, e la sua gestione è organizzata? Suicidio, violenza, vulnerabilità, trascuratezza di sé. Sezione 9.

2. Qual è la presa in carico psichiatrica, e chi fa che cosa nell'équipe? Sezione 10.

3. Quali sono le priorità della persona? Possono essere la casa, il denaro o la solitudine prima delle voci. Sezione 17.

4. Quale posto per la famiglia? Sezione 36.

Che cosa questo programma non tratta

Una ricaduta acuta.

Un primo episodio psicotico, che ha un suo manuale, Primo episodio psicotico: manuale del terapeuta, centrato sui giovani e sull'intervento precoce.

Una disorganizzazione grave o una catatonia, che richiedono prima di tutto cure mediche.

Una dipendenza grave non stabilizzata, che richiede un lavoro integrato, cioè un trattamento della dipendenza e della psicosi condotto nello stesso tempo, da una stessa équipe o da équipe coordinate, piuttosto che l'uno dopo l'altro.

Come usarlo

Leggete prima le sezioni da 3 a 15, poi le sezioni 32, 33 e 35 prima della prima seduta. Le sedute descritte sono sedute chiave; la fase III ne occupa spesso diverse per ciascuna. La sezione 43 dice ciò che non bisogna abbandonare.

3. Il quadro clinico

Le dimensioni

I sintomi positivi: idee deliranti, in particolare di persecuzione e di riferimento, dove le idee di riferimento sono l'impressione che eventi insignificanti, come uno sguardo, una risata o una trasmissione televisiva, riguardino la persona o le rivolgano un messaggio; allucinazioni, soprattutto uditive — voci che commentano, conversano, criticano, danno ordini —; esperienze di influenzamento, di controllo o di furto del pensiero (sezione 34).

La disorganizzazione: eloquio difficile da seguire, pensiero che deraglia, comportamento disorganizzato, affettività inappropriata, cioè un'espressione emotiva sfasata rispetto alla situazione, come ridere raccontando un evento triste.

I sintomi negativi: calo dello slancio e dell'iniziativa, ritiro sociale, diminuzione del piacere anticipato, cioè del piacere che ci si aspetta da un'attività futura, impoverimento dell'espressione delle emozioni e dell'eloquio.

Le difficoltà cognitive: attenzione, memoria di lavoro, velocità di elaborazione, funzioni esecutive, cognizione sociale, cioè la capacità di riconoscere le emozioni e di comprendere le intenzioni degli altri. Pesano molto sul funzionamento.

I sintomi affettivi: depressione, ansia, disperazione, frequenti in tutte le fasi.

Che cosa descrivono le persone

Voci che hanno una personalità, a volte anni di storia comune, spesso umilianti, a volte rassicuranti. La paura di essere sorvegliati, presi di mira, avvelenati. La stanchezza, la sensazione che «niente valga la pena», l'impressione di essere spenti. La solitudine. Lo sguardo degli altri, e il loro su sé stessi. Gli ospedali, i trattamenti, la perdita di un lavoro, di una coppia, di un futuro immaginato. E spesso una grande lucidità su tutto questo.

Che cosa si vede in seduta

Tutto e il suo contrario: una persona che parla volentieri delle sue voci e un'altra che le tace per diffidenza; una persona vivace e un'altra rallentata, che risponde a monosillabi; una conversazione chiara e una conversazione che si perde. Non confondere la poca espressione con il poco sentire, né il rallentamento con il disinteresse.

Epidemiologia

La schizofrenia riguarda circa lo 0,3-0,7 % della popolazione nel corso della vita. Esordisce più spesso tra la fine dell'adolescenza e l'inizio dei trent'anni. La sua incidenza è più elevata in ambiente urbano, in alcune popolazioni migranti e minoritarie, ed è associata a fattori genetici, dello sviluppo e ambientali — traumi, cannabis ad alta potenza, avversità sociali.

Evoluzione

Molto eterogenea. Una parte delle persone ha pochi episodi e un buon funzionamento; altre hanno sintomi persistenti e una disabilità importante. Le ricadute sono frequenti, e la sospensione del trattamento ne aumenta nettamente il rischio. Il funzionamento sociale dipende tanto dai sintomi negativi, dalle difficoltà cognitive, dall'accesso al lavoro e alla casa e dallo stigma quanto dai sintomi positivi.

L'aspettativa di vita è ridotta di oltre dieci anni in media (Hjorthøj e coll., 2017), soprattutto per le malattie cardiovascolari e respiratorie, e anche per il suicidio. Sezione 37.

4. La guarigione

Perché questa sezione esiste

Perché la parola copre due cose diverse, e confonderle porta o allo scoraggiamento o alla trascuratezza.

La guarigione clinica

La remissione dei sintomi e il ritorno del funzionamento, misurati secondo criteri. Secondo questi criteri rigorosi e nel tempo, le sintesi mostrano che una minoranza di persone la raggiunge (Jääskeläinen e coll., 2013), con grandi variazioni secondo gli studi e le definizioni; molte di più conoscono periodi di remissione e un miglioramento parziale.

La guarigione personale

Un processo con cui la persona costruisce una vita che ha senso per lei, con o senza sintomi: la speranza, i legami, un'identità che non si riduce alla malattia, un ruolo, un potere di agire. È stata descritta a partire dalla testimonianza delle persone stesse, ed è oggi l'orientamento di molti sistemi di cura (Anthony, 1993; Slade, 2009).

Che cosa cambia per voi

Misurate i sintomi, e misurate la vita. Non fate della scomparsa delle voci la condizione per riprendere un lavoro, una relazione o un progetto. Tenete viva la speranza senza promettere, e non riducete mai la persona alla sua prognosi.

5. Il modello

Il modello che guida questo programma riunisce il modello stress-vulnerabilità (Zubin e Spring, 1977), il modello cognitivo dei sintomi positivi (Garety e coll., 2001), il modello cognitivo delle voci (Chadwick e coll., 1996) e quello dei sintomi negativi (Beck e coll., 2009). Si presenta alla persona con parole semplici, a partire dalla sua esperienza.

Stress e vulnerabilità

Una vulnerabilità propria della persona — genetica, dello sviluppo, legata alla storia — incontra fattori di stress — mancanza di sonno, cannabis, conflitti, isolamento, eventi difficili, discriminazione. Quando il carico supera una soglia, le esperienze psicotiche aumentano e può comparire un episodio. Ciò che protegge — trattamento, sonno, legami, attività, sostegno, gestione dello stress — alza la soglia.

Il continuum delle esperienze

Sentire voci, avere idee di persecuzione o di riferimento sono esperienze che esistono, più o meno frequenti e intense, nella popolazione generale. Ciò che produce la sofferenza è la loro frequenza, la loro interpretazione e le loro conseguenze.

Ciò che mantiene i sintomi positivi

Esperienze anomale — una voce, una percezione, l'impressione che dettagli insignificanti abbiano un significato particolare — ricevono un'interpretazione minacciosa ed esterna, sotto l'influenza dell'emozione — ansia, depressione, rabbia —, di credenze su di sé e sugli altri — «sono vulnerabile», «gli altri sono ostili» —, di bias di ragionamento — concludere in fretta, non considerare alternative — e del contesto sociale. I comportamenti protettivi — evitare, obbedire, nascondersi, sorvegliare — impediscono di verificare e mantengono la paura.

Che cosa crede la persona delle sue voci

Il disagio legato alle voci dipende molto da ciò che la persona crede di esse: il loro potere, la loro intenzione malevola o benevola, che cosa succederà se non obbedisce, che cosa sanno di lei. Una voce percepita come onnipotente e malevola produce paura, sottomissione o lotta; la stessa voce, percepita in altro modo, disturba meno.

Ciò che mantiene i sintomi negativi

Al di là di ciò che è legato al disturbo stesso, credenze disfattiste — «a che serve», «fallirò», «non mi piacerà», «gli altri mi rifiuteranno» — riducono l'iniziativa, la perseveranza e il piacere anticipato. Il ritiro, l'isolamento, la depressione, la sedazione dei trattamenti, la mancanza di occasioni e lo stigma vi si aggiungono. Su questi fattori si può lavorare.

Che cosa il modello spiega alla persona

Che le sue esperienze sono reali per lei e umane. Che certe cose le rendono più forti e più penose, e altre le placano. Che ciò che pensa delle sue voci e delle sue paure può cambiare ciò che le fanno vivere. Che la mancanza di slancio non è pigrizia. E che una vita che le vada bene può costruirsi adesso.

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