Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica alla terapia cognitivo-comportamentale, un'esperienza di lavoro con persone arrabbiate o aggressive, e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica, e non sostituisce i dispositivi specializzati per autori di violenza domestica. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti: per la lettera del testo fate riferimento ai manuali originali. Non è destinato alle persone coinvolte: se siete in pericolo oggi, o se qualcuno è in pericolo a causa vostra, contattate i servizi di emergenza del vostro paese o una linea di aiuto specializzata nella violenza domestica.
1. Il programma in breve
Indicazione. Rabbia problematica dell'adulto — accessi sproporzionati, frequenti o distruttivi, che rovinano le relazioni, il lavoro o la sicurezza —, sia che risponda ai criteri di un disturbo esplosivo intermittente, sia che accompagni un altro disturbo, in una persona le cui persone vicine non sono esposte a una violenza di controllo.
Modello di riferimento. La terapia cognitivo-comportamentale della rabbia così come l'hanno descritta Novaco e poi Deffenbacher: rilassamento applicato, lavoro cognitivo sulle letture ostili e sulle esigenze, allenamento alle abilità, e ripetizione di queste abilità sotto attivazione con l'esposizione immaginativa alle provocazioni. È questo formato, esteso a dodici settimane, a essere stato valutato nel disturbo esplosivo intermittente.
Formato. Dodici sedute individuali e settimanali da cinquanta a sessanta minuti. Un colloquio separato con il o la partner, quando è possibile e sicuro, tra la prima e la seconda seduta. Due sedute di richiamo, a un mese e a tre mesi.
Meccanismo mirato. Non sopprimere la rabbia, che è un'emozione normale, ma quattro cambiamenti: individuarla a 3 su 10 invece che a 8, far scendere il corpo invece di scaricarlo, leggere le situazioni altrimenti che come attacchi, e disporre, sotto attivazione, di una condotta diversa dall'aggressione.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare, individuare la violenza, porre il quadro |
Violenza ricercata, limiti del segreto detti |
| 2 |
Ciò che costa la rabbia, e il time-out d'emergenza |
Costo scritto, impegno, time-out provvisorio |
| 3 |
Il modello della rabbia |
Due episodi scomposti in sei tempi |
| 4 |
Gli inneschi e i primi segnali |
Scala personale, segnali a 3 su 10 |
| 5 |
Far scendere il corpo |
Rilassamento appreso, time-out negoziato |
| 6 |
I pensieri di ostilità |
Tre letture ostili riesaminate |
| 7 |
L'ingiustizia, le esigenze e la ruminazione |
Frasi di soccorso, ruminazione misurata |
| 8 |
Risolvere ciò che ritorna |
Un problema ricorrente trattato in sei tappe |
| 9 |
Chiedere invece di attaccare |
Una richiesta e un rifiuto provati in gioco di ruolo |
| 10 |
Il rancore, il perdono e la riparazione |
Una riparazione preparata, un rancore esaminato |
| 11 |
L'esposizione immaginativa alle provocazioni |
Tre scene alte attraversate sotto attivazione |
| 12 |
Bilancio e prevenzione della ricaduta |
Piano scritto, misure ripetute |
Ciò che la persona porta con sé. Dieci schede stampabili, elencate alla sezione 38: il mio quaderno della rabbia, ciò che la mia rabbia mi costa, la mia scala e i miei segnali, il mio time-out e il mio rilassamento, i pensieri che accendono, risolvere ciò che ritorna, chiedere, rifiutare, riparare, le mie scene di allenamento, il mio piano per il seguito, e una scheda per le persone vicine, che viene consegnata loro direttamente.
Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. La sezione 3, collocata prima di tutte le altre, che organizza l'individuazione della violenza nella coppia e nella famiglia e che può sospendere o riorientare il programma. Il rifiuto esplicito dello sfogo, sostituito dalla discesa dell'attivazione. E l'esposizione immaginativa alle provocazioni, che trasforma abilità conosciute in abilità disponibili.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
Questo testo si rivolge a psicologi, psichiatri, psicoterapeuti e medici formati alla terapia cognitivo-comportamentale, che ricevono adulti in consultazione individuale e che hanno accesso a una supervisione. Presuppone che sappiate porre domande precise su comportamenti violenti senza distogliere lo sguardo, e tenere un quadro con qualcuno che può arrabbiarsi con voi.
Non è destinato né alle persone coinvolte né ai loro familiari. Per loro, il sito propone La rabbia: capirla e regolarla e, per le persone che subiscono un controllo o una violenza nella loro coppia, Dominio e controllo: riconoscerli e uscirne.
Le quattro decisioni preliminari
Qualcuno ha paura di questa persona? È la sezione 3, ed è l'unica domanda che possa fermare il programma.
La rabbia è il problema, o il sintomo di un altro? Un episodio maniacale, una psicosi, una lesione cerebrale, un'intossicazione o un'astinenza si trattano per primi. Sezione 9.
C'è un rischio immediato per la persona stessa? Idee suicidarie, guida pericolosa, alcol. Sezione 11.
E chi chiede? Una persona che viene di propria iniziativa, una persona inviata dal coniuge, dal datore di lavoro o dalla giustizia non si trattano allo stesso modo. La motivazione si lavora, e si lavora per prima. Seduta 2.
Ciò che questo programma non tratta
Una violenza domestica di controllo. Non è un programma per autori di violenza domestica, non sostituisce una risposta giudiziaria, e non deve mai servire da argomento perché una vittima resti. Sezione 3.
L'aggressività strumentale, premeditata, che serve a ottenere qualcosa. Vedere Personalità antisociale: manuale del terapeuta.
Un disturbo da uso di alcol grave, che si tratta prima o in parallelo. Vedere Disturbo da uso di alcol: manuale del terapeuta.
Il bambino e l'adolescente, i cui accessi richiedono un lavoro con i genitori. Vedere Trattare il disturbo oppositivo provocatorio del bambino: manuale del terapeuta.
E le crisi di una persona autistica, che non si trattano come accessi di rabbia. Vedere Autismo nell'adulto: manuale del terapeuta.
Come utilizzarlo
Leggete il tutto prima della prima seduta, in particolare le sezioni 3, 7, 17, 31 e 33: la violenza nella coppia e nella famiglia, il modello, il quadro, il rilassamento e il time-out, e l'esposizione immaginativa. Ogni seduta è descritta secondo la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento per tappe, ciò che dite, gli errori frequenti, e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
Il paziente minimizza, ed è la regola. «Litighiamo come tutti», «non l'ho picchiata, l'ho solo spinta». Non si tratta necessariamente di menzogna: la vergogna e la memoria dello stato di rabbia deformano. Di qui le domande comportamentali precise, e il colloquio separato.
Il terapeuta è tentato di prendere le parti, del paziente di cui si sentono le ferite, o contro di lui di cui si sentono gli atti. Entrambe le posizioni fanno fallire il lavoro. Potete riconoscere l'ingiustizia subita e sostenere con fermezza che la violenza non è una risposta accettabile.
E la sicurezza riguarda anche voi. Sezione 11.
3. Prima di tutto: la violenza nella coppia e nella famiglia
Perché questa sezione è collocata qui
Perché è l'unica che possa sospendere il programma, perché viene regolarmente saltata, e perché una violenza domestica può presentarsi alle cure con questo motivo preciso: «ho un problema di rabbia». Le metanalisi ritrovano negli uomini autori di violenza domestica livelli di rabbia e di ostilità moderatamente più elevati che negli uomini non violenti, comprese le coppie in difficoltà (Norlander ed Eckhardt, 2005), e questa associazione vale per gli autori di entrambi i sessi (Birkley ed Eckhardt, 2015). La rabbia è dunque spesso presente. Non spiega tutto, e qui sta tutto il problema.
Ciò che questo manuale non è
Non è un programma per autori di violenza domestica. Questi programmi lavorano sulla responsabilità, sul controllo e sul rispetto, si inscrivono spesso in una risposta giudiziaria, e anche loro ottengono effetti modesti sulla recidiva (Babcock e coll., 2004 e 2024). Un programma individuale di regolazione della rabbia non è stato concepito per questo.
La «gestione della rabbia» non è la risposta adatta al dominio. La violenza di controllo — ciò che la sociologia chiama controllo coercitivo (Stark, 2007) — non è un'emozione che trabocca. È un sistema: isolare, sorvegliare, sminuire, controllare il denaro, minacciare, far paura, con o senza percosse. Si esercita spesso a freddo, e sceglie il suo bersaglio: raramente il superiore gerarchico, quasi sempre il o la partner. Imparare a respirare non tocca il sistema. I lavori di Johnson (2008) distinguono del resto questa violenza di controllo, che tende a diventare più frequente e più grave con il tempo, da una violenza situazionale, fatta di conflitti che degenerano senza che l'uno cerchi di controllare l'altro, e che può, anch'essa, essere grave. Ciò che le separa non è né l'intensità della rabbia né l'esistenza di litigi: è il controllo, con la paura e la perdita di libertà che impone all'altro.
E un lavoro sulla rabbia può aggravare la situazione. Può rassicurare la vittima a torto («si sta curando»), fornire un argomento davanti a un giudice, dare all'autore un vocabolario per spostare la responsabilità («lo sai bene che sei tu a farmi scattare»), e trasformare il time-out in un'arma. Queste derive sono note, e giustificano l'individuazione che segue.
Come si individua
Si pongono le domande direttamente, alla prima seduta, a tutti. Non «siete violento?», che ottiene sempre «no», ma domande comportamentali: «Quando siete arrabbiato con la vostra compagna, vi è capitato di spingerla, di trattenerla, di scuoterla? Di lanciare un oggetto nella sua direzione? Di colpire un muro vicino a lei? Di impedirle di uscire da una stanza? Di stringerle il collo, anche solo brevemente?»
Si chiede che cosa succede fuori dagli accessi. «Guardate il suo telefono? Decidete voi delle sue spese? Può vedere i suoi amici senza parlarvene?» Sono le domande che fanno apparire il controllo, che non si presenta mai come un problema di rabbia.
Si pone la domanda della paura. «Qualcuno a casa vostra ha mai avuto paura di voi?» È la domanda più utile, ed è quella che decide.
Si cercano i precedenti — interventi della polizia, denunce, misure di protezione, procedimenti, separazione recente o prevista —, le armi, e tutta la famiglia: genitori anziani, fratelli e sorelle, coinquilini.
Si cercano i bambini. Età, presenza durante gli accessi, violenze dirette, paura. Un bambino esposto alla violenza tra i suoi genitori è coinvolto anche quando non è il bersaglio: una metanalisi di centodiciotto studi ritrova nei bambini testimoni difficoltà più marcate che nei bambini non esposti, e che non differiscono significativamente da quelle dei bambini maltrattati fisicamente (Kitzmann e coll., 2003).
Il colloquio separato
Perché. Il racconto del paziente, anche sincero, è incompleto. La persona che vive con lui sa se ha paura, e non lo dirà mai davanti a lui.
Come. Lo si propone alla prima seduta come un elemento ordinario del programma. Si vede il o la partner da solo, in un momento che lui o lei ha scelto, senza che il paziente aspetti in sala. Non si incontra mai la coppia insieme per prima cosa.
Ciò che si dice alla persona ricevuta. Ciò che il programma può e non può fare, e che non garantisce la sua sicurezza. Che nulla di ciò che confida sarà riferito al paziente. E le risorse che esistono per lei, indipendentemente da lui: linee di ascolto specializzate, associazioni, servizi di emergenza.
Ciò che le si chiede. Se ha paura, e di che cosa. Che cosa succede durante gli accessi. Se può uscire, spendere, vedere chi vuole. Se i bambini hanno paura. Se ci sono stati gesti, minacce, un'arma, una strangolazione.
Ciò che non si fa. Riferire al paziente ciò che è stato detto. Chiederle di sorvegliare il paziente o di giudicare i suoi progressi. Affidarle la riuscita del programma. Proporre una terapia di coppia.
Se il paziente rifiuta, lo si annota, non se ne fa una condizione assoluta, e si ritorna alla domanda della paura con maggiore precisione: un rifiuto ripetuto, accompagnato da un'inquietudine su ciò che la partner potrebbe dire, è un'informazione clinica. Se la persona non desidera venire, le si trasmettono, per un canale sicuro e senza passare dal paziente, i recapiti di una linea di aiuto e la scheda 10.
Ciò che si decide poi
Nessuna violenza, nessuna paura, nessun controllo. Il programma si svolge così come è descritto.
Gesti violenti isolati, in un contesto di conflitto, senza controllo e senza paura installata nell'altro. Il programma è possibile, a quattro condizioni: il fatto è nominato come una violenza, e non come una rabbia; si prende un impegno esplicito — né violenza fisica, né minaccia, né distruzione durante il programma —; il time-out è negoziato con l'altro, non imposto; e la situazione è riverificata alle sedute 6 e 12.
Un controllo coercitivo, una paura installata, violenze ripetute. Non è questo programma. Si orienta verso un programma specializzato per autori di violenza domestica, là dove ne esiste uno, ci si assicura che la persona esposta abbia ricevuto i recapiti di dispositivi di aiuto, e si dice al paziente perché. Un lavoro individuale sulla rabbia può venire a complemento, mai al posto, e solo coordinato con quel dispositivo.
Segni di pericolo elevato. Strangolazione, anche una sola volta, minacce di morte, arma accessibile o minacce con un'arma, violenze che si aggravano, separazione recente o prevista, gelosia ossessiva, molestie, violenze durante una gravidanza, rapporti sessuali imposti, minacce di suicidio dell'autore. Diversi di questi elementi sono associati a un rischio di omicidio nettamente accresciuto (Campbell e coll., 2003; Glass e coll., 2008). La condotta diventa una condotta d'emergenza: protezione delle persone esposte, dispositivi specializzati, e, secondo la situazione e la legge del vostro paese, servizi di emergenza o autorità.
Gli obblighi di protezione
Variano secondo i paesi, e dovete conoscerli prima della prima seduta: ciò che la legge vi obbliga o vi autorizza a segnalare, e a chi.
Per le vittime adulte, l'Organizzazione mondiale della sanità non raccomanda la segnalazione obbligatoria della violenza domestica alla polizia da parte degli operatori sanitari, e raccomanda di proporre questa segnalazione alla persona se lo desidera (World Health Organization, 2013). Alcune legislazioni prevedono eccezioni, in particolare in caso di pericolo immediato.
Per i bambini, la maggior parte dei paesi prevede una procedura di informazione ai servizi di protezione dell'infanzia quando un bambino è in pericolo, e l'esposizione alla violenza domestica ne fa spesso parte.
In tutti i casi, i limiti del segreto sono detti al paziente prima delle domande sulla violenza, ciò che è constatato è annotato con precisione, e una decisione di segnalazione si prende con un parere, mai da soli se lo si può evitare.
Ciò che dite al paziente
«Vi porrò domande precise su ciò che succede quando siete arrabbiato, comprese domande su gesti. Le pongo a tutte le persone che ricevo per questo motivo, perché la risposta cambia ciò che posso proporvi.»
«Ciò che mi descrivete non è una rabbia mal gestita. È una violenza, ed è un problema di altra natura. Non vi lascio solo: vi oriento verso ciò che è stato concepito per questo.»
Tutte le configurazioni
La violenza di controllo è il più delle volte esercitata da uomini su donne, e le forme più gravi colpiscono soprattutto donne. Esiste in tutte le configurazioni, comprese le coppie dello stesso sesso. Le domande di individuazione e la condotta sono le stesse.
4. Quattro quadri da non confondere
1. La rabbia ordinaria, anche intensa
Arrabbiature occasionali, proporzionate, che si placano, senza gesti né minacce. La persona si trova «troppo collerica» senza che nulla, nella sua vita, ne soffra davvero. Ciò che orienta: l'assenza di conseguenze. Ciò che questo implica: informazione, ed eventualmente La rabbia: capirla e regolarla. Non questo protocollo.
2. La rabbia problematica
Arrabbiature frequenti, intense o lunghe — grida, insulti, sarcasmi, silenzio punitivo, rancore duraturo — che rovinano le relazioni, il lavoro o la salute, spesso associate a un altro disturbo. Ciò che orienta: la ripercussione, senza che le soglie del disturbo esplosivo intermittente siano necessariamente raggiunte. Ciò che questo implica: questo programma, una volta trattato ciò che deve esserlo per primo.
3. Il disturbo esplosivo intermittente
Accessi brevi, improvvisi, senza alcun rapporto con ciò che li innesca, verbali o fisici, non premeditati, seguiti il più delle volte da rimpianto o da vergogna, in una persona a volte calma tra un accesso e l'altro. Ciò che orienta: il carattere esplosivo e la ripetizione. Sezione 8. Ciò che questo implica: questo programma, nel suo formato completo.
4. La violenza di controllo
Una persona presentata come «collerica», ma i cui accessi mirano sempre alla stessa persona, non sopravvengono mai al lavoro né davanti a testimoni, e si accompagnano a sorveglianza, a gelosia, a un controllo del denaro o delle frequentazioni. L'altro ha paura. Ciò che orienta: la selettività del bersaglio, la paura, la perdita di libertà dell'altro. Ciò che questo implica: sezione 3, non questo programma.
Le altre tre cose da avere escluso
Una causa organica — lesione cerebrale, demenza iniziale, malattia neurologica —, soprattutto quando il carattere è cambiato in età adulta. Una sostanza — alcol, stimolanti, certi farmaci, astinenze. E un episodio dell'umore: un'irritabilità recente, con riduzione del bisogno di sonno o accelerazione, fa cercare un episodio maniacale o ipomaniacale.
Le tre domande dello smistamento
«Contro chi, e dove?» Una rabbia che scoppia dappertutto è un problema di regolazione; una rabbia che mira a una sola persona, a casa, fa porre anzitutto la domanda del potere.
«Qualcuno ha paura di voi?» Isola la violenza.
«Da sempre, o da un momento preciso?» Orienta verso un disturbo antico, un disturbo dell'umore, un trauma, una lesione o una sostanza.
5. Le dimensioni della rabbia problematica
Cinque parametri
La frequenza, l'intensità — fin dove, e a quale velocità —, la durata — qualche minuto o diversi giorni di rancore —, l'espressione — grida, insulti, minacce, distruzione, gesti, guida pericolosa, sarcasmo, silenzio punitivo, rabbia rivolta contro di sé —, e le conseguenze, che decidono il trattamento.
Rabbia, ostilità, aggressività
La rabbia è un'emozione: un'attivazione innescata da un'offesa percepita, che spinge ad agire. L'ostilità è un atteggiamento: una disposizione duratura a vedere gli altri come malintenzionati o spregevoli. L'aggressività è un comportamento: l'atto che mira a nuocere. Si può essere molto arrabbiati senza aggredire, e aggredire senza essere arrabbiati. Il programma mira a tutte e tre, e le misura separatamente.
Due forme di aggressività
L'aggressività reattiva, o impulsiva, risponde a una provocazione percepita, non è pianificata, ed è spesso rimpianta: è quella del disturbo esplosivo intermittente, ed è quella a cui mira questo programma. L'aggressività strumentale è pianificata e serve a uno scopo; non riguarda una regolazione della rabbia. Le due coesistono in alcune persone, ed è la loro proporzione a orientare la condotta.
La rabbia trattenuta
Una parte dei pazienti non grida mai: accumulano, ruminano, tacciono, poi esplodono per un dettaglio o rivoltano la rabbia contro di sé. Consultano piuttosto per i suoi effetti — tensione, insonnia, depressione, rottura improvvisa. Il programma si applica a loro, con un accento sull'assertività. Seduta 9.