Primo episodio psicotico: manuale del terapeuta

1. Il programma in breve

Indicazione. Adolescente oltre i quindici anni o giovane adulto, nei due-tre anni che seguono un primo episodio psicotico, qualunque sia la diagnosi provvisoria, seguito da uno psichiatra, idealmente in un'équipe di intervento precoce.

Modello di riferimento. La parte psicologica dei programmi di intervento precoce: un aggancio attivo, che va a cercare il giovane invece di aspettare che sia lui a venire (sezione 32), una psicoeducazione fondata su un modello stress-vulnerabilità, una terapia cognitivo-comportamentale delle psicosi adattata ai giovani, un lavoro sulla prevenzione delle ricadute e sui segni precoci, un intervento con la famiglia, e un sostegno al ritorno allo studio e al lavoro, in coordinamento con il resto dell'équipe.

Formato. Sedici sedute chiave nell'arco di dodici-diciotto mesi, settimanali all'inizio e poi distanziate, all'interno di una presa in carico di intervento precoce che dura di solito due-tre anni. Le sedute durano 45-50 minuti, a volte meno all'inizio. Il programma prevede almeno una seduta congiunta con la famiglia, la seduta 13, e un incontro con un familiare alla seduta 5 se il giovane è d'accordo; l'intervento familiare raccomandato, di almeno dieci sedute, viene proposto in parallelo (sezione 35). Alcune sedute possono svolgersi fuori dallo studio quando è utile (sezione 15).

Meccanismo mirato. Rendere comprensibile l'episodio senza fissare una prognosi, ridurre i fattori di ricaduta modificabili, instaurare un riconoscimento precoce dei segni che annunciano una ricaduta e un piano per rispondervi (sezione 40), ridurre il disagio legato alle esperienze persistenti, prevenire e trattare la depressione post-psicotica, quella che segue spesso l'episodio (sezione 26), limitare l'autostigma, cioè il fatto di rivolgere contro se stessi i pregiudizi sulla malattia mentale (sezione 26), e mantenere o ripristinare il funzionamento sociale, scolastico e lavorativo.

Fase	Seduta	Oggetto	Risultato della seduta
I. Agganciare	1	Incontrarsi dopo la tempesta	Legame creato, pericolo immediato valutato
	2	Dare parole a ciò che è successo	Racconto dell'episodio con le parole del giovane
	3	Valutare	Rischi, sostanze, trauma e salute valutati
II. Comprendere	4	Stress e vulnerabilità	Modello spiegato, collegato alla sua storia
	5	Ciò che ha preceduto l'episodio	Primi segni ritrovati
	6	Il trattamento, in decisione condivisa	Domande e timori raccolti
III. Ripartire	7	Ritrovare un ritmo	Sonno e giornata strutturati
	8	Cannabis e altre sostanze	Obiettivo scelto dal giovane
	9	Le esperienze che persistono	Circolo di un'esperienza penosa, strategie provate
	10	Bilancio intermedio	Misure ripetute, piano rivisto
IV. Rialzarsi	11	Dopo l'episodio: umore, vergogna, etichetta	Piano di sicurezza scritto, autostigma affrontato
	12	Studio e lavoro	Un passo concreto con l'équipe di inserimento
	13	La famiglia	Seduta congiunta, accordo scritto
V. Consolidare	14	Il mio piano di prevenzione	Segni precoci e piano scritti e condivisi
	15	Ciò che l'episodio non dice di me	Progetti e identità collegati
	16	Bilancio e seguito	Misure ripetute, passaggio di consegne organizzato

Il circolo della seduta 9 è la concatenazione che mantiene un'esperienza penosa, descritta alla sezione 5; il piano di sicurezza della seduta 11 è definito alla sezione 9; l'équipe di inserimento della seduta 12 accompagna il ritorno allo studio e al lavoro (sezione 36).

Che cosa porta con sé la persona. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 42: che cosa è successo, i miei primi segnali, la mia giornata e il mio sonno, cannabis e altre sostanze, quando resta difficile, l'angolo delle persone vicine, il mio piano di prevenzione.

Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Un paziente giovane, per il quale l'essenziale della vita adulta resta da costruire. Un servizio d'équipe di cui lo psicologo è solo una parte. E un'incertezza da reggere: nessuno sa ancora che cosa diventerà questo episodio, e spetta al clinico non deciderlo troppo presto.

2. Prima di cominciare

Il momento in cui si comincia

Non al culmine dell'episodio. Un giovane molto disorganizzato, molto agitato o invaso dalle voci non può fare questo lavoro. Il contatto, invece, può cominciare: una presenza regolare, breve, rassicurante, durante il ricovero o nelle prime settimane.

Non appena la fase acuta è contenuta. Le prime settimane dopo l'episodio sono spesso il momento in cui la persona ha più domande, e in cui si gioca l'alleanza.

Le cinque decisioni preliminari

1. Il pericolo immediato è escluso? Per la persona e per gli altri. Sezione 9.

2. Sono stati fatti accertamenti medici? Un primo episodio richiede una visita, esami del sangue, una ricerca di sostanze e, secondo il quadro, diagnostica per immagini o altri esami. Sezione 7.

3. Chi c'è nell'équipe, e chi fa che cosa? Lo psichiatra, il case manager, cioè il curante che segue da vicino il giovane e coordina le sue cure, la famiglia, il professionista dell'inserimento, che accompagna il ritorno allo studio e al lavoro, e il medico di famiglia hanno ciascuno il proprio ruolo. Sezione 10.

4. La persona è minorenne? Se sì, il consenso, il ruolo dei genitori e il collegamento con la scuola si definiscono prima di cominciare. Sezione 38.

5. Quale posto per la famiglia? È quasi sempre coinvolta; l'accordo del giovane si ricerca e si rinegozia. Sezione 35.

Che cosa questo programma non tratta

L'episodio acuto in sé, che richiede una presa in carico psichiatrica immediata.

Gli stati mentali a rischio, fatti di sintomi psicotici attenuati o brevi senza episodio psicotico conclamato (sezione 7), che hanno un loro approccio.

La schizofrenia strutturata, dopo più episodi, che ha un suo manuale, Schizofrenia: terapia cognitiva e guarigione — manuale del terapeuta. Allo stesso modo, quando l'evoluzione porta lo psichiatra a una diagnosi di disturbo schizoaffettivo, il testimone passa al manuale Disturbo schizoaffettivo: psicoeducazione, prevenzione delle ricadute e terapia cognitiva — manuale del terapeuta, con un piano di prevenzione che riunisce i segni precoci dell'umore e quelli della psicosi.

La psicosi post-partum, che è un'urgenza psichiatrica, e le psicosi di origine medica.

Come usarlo

Leggete prima le sezioni da 3 a 15, poi le sezioni 32, 33 e 35 prima della prima seduta: l'aggancio, le esperienze psicotiche e la famiglia si giocano fin dal primo incontro. Le sedute descritte sono sedute chiave; alcune ne occupano diverse. La sezione 43 dice ciò che non bisogna abbandonare.

3. Il quadro clinico

Che cos'è un episodio psicotico

Un periodo in cui la persona perde il contatto con la realtà condivisa: idee deliranti, allucinazioni, pensiero ed eloquio disorganizzati, comportamento disorganizzato o catatonico, con gradi e combinazioni molto variabili. Si parla di primo episodio quando questi sintomi raggiungono per la prima volta un'intensità e una durata che giustificano le cure.

Ciò che spesso precede

Una fase prodromica, cioè un periodo di cambiamenti che annunciano l'episodio, dura settimane o mesi, a volte di più: ritiro, calo del rendimento, sonno sregolato, irritabilità, ansia, umore triste, diffidenza, impressione che il mondo sia cambiato, idee strane, preoccupazioni insolite. Viene spesso scambiata per una crisi adolescenziale, una depressione, un consumo di sostanze, oppure passa inosservata.

Che cosa descrivono i giovani

Un mondo diventato strano, carico di significato, minaccioso. Messaggi nelle canzoni, negli sguardi, sugli schermi. Voci che commentano o danno ordini. Un pensiero che accelera, si svuota o si ingarbuglia. E dopo: lo shock del ricovero, a volte la costrizione, la vergogna per ciò che si è detto o fatto, la paura che ricominci, la stanchezza dei farmaci, e la domanda che torna: sono pazzo, la mia vita è finita?

Che cosa si vede in seduta

Secondo il momento: una persona ancora diffidente o rallentata, che parla poco; una persona che minimizza tutto per voltare pagina; una persona a pezzi, triste, piena di vergogna. Spesso una grande sensibilità al modo in cui la si guarda. A volte un vocabolario preso dai social o dalle credenze del proprio ambiente per dire ciò che è successo.

Epidemiologia

I primi episodi compaiono più spesso tra la fine dell'adolescenza e la metà dei trent'anni, un po' prima negli uomini. La loro incidenza varia secondo i luoghi e le popolazioni: è più elevata in ambiente urbano, in alcune popolazioni migranti e minoritarie, e tra i consumatori quotidiani di cannabis ad alta potenza.

La durata della psicosi non trattata

L'intervallo tra l'inizio dei sintomi psicotici e il primo trattamento adeguato è spesso di diversi mesi, a volte di più di un anno. Una durata più lunga è associata a un'evoluzione peggiore nelle sintesi degli studi di coorte, il che giustifica l'individuazione e l'accesso rapido alle cure.

4. Le traiettorie possibili

Perché questa sezione esiste

Perché la domanda «che cosa ho?» arriva presto, e la risposta onesta è spesso: non lo sappiamo ancora.

Che cosa può diventare un primo episodio

Un episodio unico, seguito da una remissione duratura, in una parte delle persone.

Episodi ricorrenti, con periodi di remissione tra l'uno e l'altro.

Un'evoluzione più continua, con sintomi persistenti e ripercussioni sul funzionamento, in un'altra parte.

Un disturbo dell'umore con caratteristiche psicotiche — un disturbo bipolare, una depressione psicotica —, rivelato dall'evoluzione.

Un disturbo psicotico indotto da una sostanza, che si spegne con la sospensione, o che evolve verso un disturbo psicotico duraturo.

Che cosa sappiamo sull'evoluzione

I dati delle coorti mostrano una grande eterogeneità. La maggioranza delle persone ottiene una remissione dei sintomi dopo un primo episodio trattato. Il rischio di ricaduta nei cinque anni successivi è invece elevato, e aumenta nettamente alla sospensione del trattamento. La guarigione funzionale — studio, lavoro, relazioni — è più lenta e meno frequente della remissione dei sintomi, il che giustifica di occuparsene fin dall'inizio.

Che cosa dite

Dite ciò che è successo, descritto come un episodio e non come una diagnosi, con parole che il giovane capisce. Dite ciò che si sa: che molte persone stanno bene dopo, che le ricadute sono frequenti ma non inevitabili, e che si può agire su una parte di ciò che le favorisce. Dite anche ciò che non si sa ancora, e che una diagnosi, se deve essere posta, lo sarà dallo psichiatra, con il tempo.

5. Il modello

Il modello che guida questo programma si presenta al giovane con parole semplici, con le sue parole e i suoi esempi. Non dice perché l'episodio è arrivato; dice che cosa rende gli episodi più o meno probabili, e che cosa si può fare.

Stress e vulnerabilità

Ognuno ha una vulnerabilità più o meno grande a questo tipo di esperienza, legata a fattori genetici, dello sviluppo e alla storia. Vi si aggiungono fattori di stress — mancanza di sonno, cannabis e altre sostanze, stress intenso, isolamento, traumi, pressioni scolastiche o familiari —. Quando la loro somma supera una soglia, può comparire un episodio. Non si sceglie la propria vulnerabilità; si può agire su una parte dei fattori di stress, e su ciò che protegge.

Le esperienze su un continuum

Molte persone hanno, in qualche momento, esperienze insolite: sentire il proprio nome senza che nessuno l'abbia pronunciato, avvertire una presenza, avere l'impressione che un evento sia destinato a noi. Queste esperienze diventano un problema quando sono frequenti, invasive, interpretate come minacciose, e quando portano disagio e comportamenti che costano.

Ciò che mantiene le esperienze penose

Un'esperienza inquietante, come una voce o l'impressione di essere presi di mira, riceve un'interpretazione minacciosa: «ce l'hanno con me», «la voce è potente». Questa interpretazione produce un'emozione, la paura, la rabbia o la vergogna, che spinge a comportamenti: evitare, nascondersi, obbedire, sorvegliare, ritirarsi. Questi comportamenti, detti protettivi, mettono al riparo sul momento ma impediscono di verificare che la minaccia non si realizzi, e aumentano l'isolamento e lo stress, il che alimenta l'esperienza successiva. La concatenazione gira così in circolo, ed è questo circolo che la seduta 9 disegna con il giovane. La mancanza di sonno, la preoccupazione e la cannabis alimentano ogni anello.

La guarigione

La guarigione non si riduce alla scomparsa dei sintomi: è ritrovare una vita che si giudica soddisfacente, progetti, relazioni, un'identità che non si riduce all'episodio. Può cominciare prima della fine dei sintomi.

Che cosa il modello spiega al giovane

Che ciò che gli è successo è un'esperienza umana, che capita ad altri, e che si cura. Che non è colpa sua, e che non è un difetto di carattere. Che certe cose rendono più probabile un nuovo episodio, e che può agire su diverse di esse. E che un episodio non decide il resto della sua vita.

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