Questo programma è un manuale di trattamento destinato ai professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza con i disturbi di personalità e i disturbi psicotici, e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti. Due avvertenze proprie di questa indicazione. Questo manuale non tratta un disturbo psicotico conclamato: la comparsa di idee deliranti, allucinazioni persistenti o disorganizzazione impone una valutazione psichiatrica senza indugio e un altro servizio, sezione 9. E presuppone che uno psichiatra possa essere coinvolto in qualsiasi momento, perché il monitoraggio dell'evoluzione fa parte del trattamento.
1. Il programma in sintesi
Indicazione. Personalità schizotipica nell'adulto, in ambulatorio, senza disturbo psicotico conclamato, con uno psichiatra identificato nel percorso di cura.
Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale adattata, che attinge alla terapia cognitiva delle esperienze psicotiche attenuate — normalizzazione, esame delle interpretazioni, gestione dello stress, piano dei segni precoci — e al lavoro sui disturbi di personalità — alleanza, cornice, funzionamento sociale.
Formato. Un trattamento di circa un anno, cioè una quarantina di sedute; questo manuale descrive sedici sedute chiave, organizzate in cinque fasi, con indicati i punti di estensione. Sedute da 45 a 50 minuti, settimanali nelle prime due fasi, poi ogni quindici giorni. Un follow-up psichiatrico in parallelo, con una frequenza stabilita dallo psichiatra. Sedute di richiamo e un monitoraggio prolungato dei segni precoci.
Meccanismo mirato. Ridurre il disagio e la compromissione legati alle esperienze insolite agendo sulla loro interpretazione e su ciò che le amplifica — stress, mancanza di sonno, cannabis, isolamento —, ridurre l'ansia sociale e la diffidenza che mantengono l'isolamento, migliorare il funzionamento sociale e lavorativo, e riconoscere presto un'evoluzione psicotica.
| Fase |
Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| I. Alleanza |
1 |
Accogliere e comprendere |
Motivo formulato, esperienze ascoltate senza giudizio |
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2 |
Una cornice chiara |
Obiettivi scelti, cornice scritta, psichiatra identificato |
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3 |
Valutare |
Psicosi esclusa, rischio valutato, fattori di vulnerabilità elencati |
| II. Comprendere |
4 |
Il continuum delle esperienze |
Esperienze collocate su un continuum |
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5 |
Il circolo delle esperienze insolite |
Circolo disegnato con un episodio reale |
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6 |
Stress, sonno, cannabis |
Piano per due fattori di vulnerabilità |
| III. Ammorbidire |
7 |
Le idee di riferimento |
Tre spiegazioni per situazione |
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8 |
Quanto costano le credenze |
Bilancio scritto per una credenza |
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9 |
Le percezioni insolite |
Strategie di gestione provate |
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10 |
Bilancio intermedio |
Misure ripetute, piano rivisto |
| IV. Relazioni |
11 |
L'ansia sociale e la diffidenza |
Prima esposizione graduale |
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12 |
Farsi capire |
Due situazioni di comunicazione preparate |
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13 |
Il progetto |
Un obiettivo di studio, lavoro o attività |
| V. Consolidare |
14 |
Il piano dei segni precoci |
Piano scritto e condiviso con lo psichiatra |
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15 |
La famiglia e le persone vicine |
Seduta congiunta o informazione preparata |
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16 |
Bilancio, prosecuzione, monitoraggio |
Piano scritto, misure ripetute |
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Un disturbo al confine tra personalità e psicosi, che le due classificazioni non collocano nello stesso posto. Credenze che non si esaminano mai per la loro verità. E un monitoraggio dell'evoluzione che fa parte del trattamento e si fa insieme al paziente.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
A psicologi, psichiatri e psicoterapeuti formati alla terapia cognitivo-comportamentale, con esperienza nei disturbi di personalità e, idealmente, nei disturbi psicotici all'esordio, che possano contare su una supervisione e su uno psichiatra.
Le quattro decisioni preliminari
1. Si tratta di un disturbo psicotico? Le idee di riferimento sono idee deliranti? Le percezioni insolite sono allucinazioni? Il pensiero è disorganizzato? Sezione 7.
2. Si tratta di uno stato ad alto rischio di psicosi? Sintomi attenuati di comparsa recente, un declino del funzionamento e una storia familiare di psicosi in un giovane adulto orientano verso un servizio specializzato di intervento precoce. Sezione 9.
3. Si tratta di un disturbo dello spettro autistico? La sovrapposizione è importante, e la storia dello sviluppo decide. Sezione 7.
4. Le credenze del paziente sono condivise dal suo gruppo culturale o religioso? Sezione 5.
Che cosa questo programma non tratta
La schizofrenia, il disturbo delirante e gli altri disturbi psicotici, che richiedono un percorso psichiatrico.
Gli stati ad alto rischio di psicosi nei giovani, che competono in via prioritaria alle équipe di intervento precoce, anche se questo manuale ne condivide molti strumenti.
Il disturbo dello spettro autistico, che richiede una valutazione e un accompagnamento specifici.
Le esperienze insolite di origine tossica o neurologica.
Che cosa questo programma non è
Non è una terapia che riporta il paziente a credenze ordinarie. Non è un programma di normalizzazione dell'aspetto o dei gusti. È una terapia che aiuta un paziente singolare a soffrire meno delle sue esperienze, a funzionare secondo i propri obiettivi e a riconoscere ciò che annuncerebbe un peggioramento.
Come usarlo
Leggete prima le sezioni 3-14: fondano le scelte delle sedute. Le sedute descritte sono sedute chiave; ciascuna può occuparne due o tre. Le sezioni 31-36 approfondiscono ciò che le sedute annunciano. La sezione 39 dice che cosa non bisogna abbandonare.
3. Il quadro clinico
Che cosa definisce il disturbo
Un deficit duraturo delle relazioni sociali e interpersonali, segnato da un disagio acuto e da una ridotta capacità di intrattenere relazioni strette, associato a distorsioni cognitive o percettive e a eccentricità del comportamento, presente dall'inizio dell'età adulta e in contesti diversi.
Le forme che assume
Le idee di riferimento: l'impressione che eventi, parole, oggetti banali abbiano un significato particolare per sé, senza arrivare alla convinzione delirante.
Le credenze bizzarre o il pensiero magico, che influenzano il comportamento e non sono condivise dal gruppo culturale: telepatia, chiaroveggenza, sesto senso, superstizioni idiosincratiche, potere del pensiero sugli eventi.
Le percezioni insolite, comprese le illusioni corporee: sentire una presenza, sentire il proprio nome sussurrato, percepire modificazioni del proprio corpo.
Un pensiero e un eloquio singolari: vaghi, circostanziali, metaforici, iperelaborati o stereotipati, senza franca disorganizzazione.
La diffidenza e le idee di persecuzione.
Affetti inappropriati o coartati.
Un comportamento o un aspetto strani, eccentrici o singolari.
Pochi amici stretti o confidenti al di fuori dei parenti di primo grado.
Un'ansia sociale eccessiva, che non diminuisce con la familiarità, e che dipende più da timori di tipo persecutorio che da un giudizio negativo su di sé.
Che cosa descrivono i pazienti
Esperienze che sembrano loro vere e che gli altri non capiscono. Un mondo pieno di segni. Una solitudine spesso subita, a volte la sensazione di essere a parte, diversi, dotati di una sensibilità particolare. Una stanchezza delle relazioni, che li lasciano tesi anche con persone conosciute. E, a volte, un'angoscia: sto diventando matto?
Che cosa si vede in seduta
Una presentazione singolare: abiti, gesti, modo di parlare. Un discorso che gira, si precisa e poi si perde, che usa le parole in un senso particolare. Un contatto visivo insolito. Una diffidenza discreta. Affetti che non sempre corrispondono a ciò che viene raccontato. Un'intelligenza elevata è frequente, e non contraddice nulla.
Che cosa non ne fa parte
Idee deliranti fisse, allucinazioni persistenti, franca disorganizzazione: indicano un disturbo psicotico.
Epidemiologia ed evoluzione
Le stime nella popolazione generale sono dell'ordine di qualche punto percentuale, variabili secondo i metodi. Il disturbo è più frequente tra i familiari di persone con schizofrenia. È in genere stabile, ma una minoranza di pazienti evolve verso un disturbo psicotico, in particolare in presenza di sintomi attenuati che peggiorano, di un declino del funzionamento e di un consumo di cannabis. Depressione e ansia sono frequenti.
4. Il circolo delle esperienze insolite
Il modello che guida questo programma combina un modello di vulnerabilità e stress con un circolo cognitivo e interpersonale.
La vulnerabilità
Una sensibilità particolare, in parte ereditaria, che rende più probabili le esperienze insolite: percezioni ambigue, una tendenza a collegare eventi senza legame, a percepire significato dove altri non ne vedono. Questa vulnerabilità si esprime di più sotto stress, in caso di mancanza di sonno e con la cannabis.
I cinque anelli
1. L'esperienza. Una percezione ambigua, una coincidenza, una sensazione corporea, un'impressione di significato.
2. L'interpretazione. Tra le spiegazioni possibili, se ne adotta una esterna o personale: è un segno, parlano di me, qualcuno mi manda un messaggio, ho un dono.
3. L'emozione. Ansia e minaccia se l'interpretazione è persecutoria; esaltazione o senso di importanza se è magica o speciale.
4. La risposta. Rituali, controlli, vigilanza, ritiro, ricerca di altri segni, consultazione di fonti che confermano.
5. La perdita del ritorno correttivo. L'isolamento priva il paziente del parere degli altri sulle sue interpretazioni; le fonti che confermano sono spesso le sole consultate. L'interpretazione si consolida.
Il circuito sociale
La diffidenza e l'ansia nelle relazioni producono ritiro. Il ritiro riduce le occasioni di sentirsi al sicuro con gli altri e priva del ritorno correttivo. Gli altri percepiscono la singolarità e la diffidenza, si tengono a distanza o prendono in giro. La sensazione di essere a parte e minacciati si rafforza.
Che cosa fa il trattamento
Riduce ciò che amplifica la vulnerabilità — stress, sonno, cannabis —, rallenta l'interpretazione e allarga le spiegazioni possibili, riduce le risposte che mantengono il circolo — controlli, ricerca di segni, ritiro —, ripristina gradualmente un ritorno correttivo attraverso relazioni più sicure, e monitora ciò che annuncerebbe un'evoluzione.
Che cosa il modello spiega al paziente
Che le sue esperienze sono reali in quanto esperienze. Che molte persone ne hanno di simili, in gradi diversi. Che il modo di comprenderle cambia il modo di viverle. E che certe cose le amplificano, e su di esse può agire.
5. Credenze insolite, cultura e spiritualità
Perché esiste questa sezione
Perché una credenza non è bizzarra in sé: lo è rispetto a un gruppo. Credere negli spiriti, nel malocchio, nella preghiera che guarisce, nei sogni premonitori o nell'astrologia può essere del tutto ordinario in un determinato ambiente. Porre una diagnosi su una credenza condivisa è un errore clinico, e una forma di squalifica culturale.
Che cosa bisogna distinguere
Le credenze condivise da un gruppo religioso, spirituale o culturale, trasmesse e riconosciute dai membri del gruppo come parte della loro tradizione.
Le credenze idiosincratiche, proprie del paziente, che il suo stesso gruppo trova bizzarre, o che assumono una forma personale eccessiva: ho un potere che nessun altro ha, i segni sono rivolti solo a me.
Le esperienze spirituali, che possono essere intense e insolite senza essere patologiche, e che sono spesso vissute come arricchenti.
Come fare la differenza
Chiedere al paziente come il suo ambiente, la sua comunità, il suo gruppo vedono queste credenze.
Chiedere, se il paziente accetta, il parere di una persona della sua comunità o di un collega che conosce la sua cultura.
Guardare gli effetti: disagio, compromissione, isolamento, condotte che mettono in pericolo.
Che cosa fate
Non giudicate una credenza condivisa. Lavorate, se il paziente lo desidera, sul disagio e sulla compromissione. E restate attenti al modo in cui una credenza culturale può assumere una forma personale che ne cambia la natura.
I gruppi che sfruttano
Alcune persone vulnerabili, isolate, in cerca di significato, vengono reclutate da gruppi che sfruttano queste credenze. Ce ne si occupa senza giudicare la credenza, attraverso gli effetti: denaro, isolamento dalla famiglia, obbedienza, perdita di autonomia.