Personalità schizoide: manuale del terapeuta

1. Il programma in breve

Indicazione. Personalità schizoide nell'adulto, in ambulatorio, con una sofferenza o una compromissione che il paziente riconosce, dopo l'esclusione di un disturbo dello spettro autistico e di un disturbo psicotico.

Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale adattata ai disturbi di personalità (Beck e coll., 2015), centrata sui costi del distacco così come il paziente li definisce, arricchita da tre prestiti: l'attivazione comportamentale fondata sui valori (sezione 21), il lavoro sul riconoscimento delle emozioni (sezione 33) e un'attenzione particolare all'alleanza e alla distanza (sezione 31).

Formato. Un trattamento di circa un anno, cioè da una trentina a una quarantina di sedute; questo manuale descrive sedici sedute chiave, organizzate in cinque fasi, con indicati i punti di estensione. Le sedute durano da 45 a 50 minuti e si tengono ogni settimana o ogni quindici giorni, a seconda di ciò che il paziente tollera. La comunicazione scritta tra le sedute è accettata se aiuta.

Meccanismo mirato. Ridurre ciò che il distacco costa, senza toccare ciò che protegge: trattare la depressione che si installa nel ritiro, rendere sopportabili le esigenze sociali inevitabili, imparare a riconoscere i propri bisogni e le proprie emozioni, costruire una rete utile per le necessità pratiche, e permettere al paziente di decidere liberamente quale posto vuole dare agli altri.

Fase	Seduta	Oggetto	Risultato della seduta
I. Alleanza	1	Incontrare senza invadere	Motivo formulato, distanza rispettata
	2	Ciò che voglio cambiare e ciò che tengo	Obiettivi scelti, cose da non toccare scritte
	3	Valutare	Autismo e psicosi esclusi o inviati, umore e rischio valutati
II. Comprendere	4	La mappa dei contatti	Contatti elencati con il loro costo e il loro apporto
	5	Solitudine scelta, isolamento subito	Due colonne distinte
	6	Riconoscere ciò che si prova	Una registrazione corpo-emozione tenuta
III. Agire su ciò che costa	7	Un'attivazione secondo i propri valori	Tre attività scelte e pianificate
	8	Le esigenze sociali del lavoro	Due copioni preparati e provati
	9	Chiedere e rifiutare	Una richiesta e un rifiuto formulati
	10	Bilancio intermedio	Misure ripetute, piano rivisto
IV. Legami scelti	11	La rete utile	Tre contatti pratici individuati, scheda di emergenza redatta (per tutti)
	12	Un legame alla giusta distanza	Un contatto scelto, con un'intensità scelta
	13	La pressione delle persone vicine	Una posizione scritta per la famiglia
V. Consolidare	14	Ciò che c'è sotto	Credenze e storia collegate, se il paziente lo vuole
	15	Le transizioni in arrivo	Piano per una perdita, la salute, l'età
	16	Bilancio, ricaduta, prosecuzione	Piano scritto, misure ripetute (per tutti)

Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Un trattamento il cui bersaglio esplicito non è il sintomo più visibile. Un terapeuta che misura il proprio successo da ciò che non impone. E una categoria diagnostica che il manuale riconosce come discussa.

2. Prima di cominciare

Le quattro decisioni preliminari

1. Si tratta di un disturbo dello spettro autistico? La sovrapposizione è considerevole, e la storia dello sviluppo decide. Sezione 7.

2. Si tratta di un evitamento ansioso? Il paziente desidera relazioni che teme, o non ne prova il desiderio? Sezione 7.

3. C'è una depressione, e un rischio suicidario? In un paziente che esprime poco, bisogna cercarli attivamente. Sezione 9.

4. Che cosa chiede il paziente, e chi chiede? Spesso qualcun altro: un datore di lavoro, un genitore, un partner. La domanda propria del paziente, se ne ha una, è la sola su cui si può lavorare.

Che cosa questo programma non tratta

Il disturbo dello spettro autistico, che richiede una valutazione specialistica e accompagnamenti specifici, anche se alcuni strumenti di questo manuale possono servire.

La schizofrenia e i suoi sintomi negativi, e gli stati prodromici (sezione 7).

La personalità schizotipica, che ha un proprio manuale, Personalità schizotipica: manuale del terapeuta.

Il ritiro sociale di una depressione senza disturbo di personalità, che richiede il trattamento della depressione.

Come usarlo

Leggete prima le sezioni 3-14: fondano le scelte delle sedute. Le sedute descritte sono sedute chiave, non un programma cronometrato; ciascuna può occuparne due o tre, e passate alla successiva quando il suo criterio di passaggio è soddisfatto. Le sedute 12-15 sono facoltative per i pazienti che non le chiedono; le sedute 11 e 16, che mettono in atto la rete utile, la scheda di emergenza, il bilancio finale e il piano per le ricadute, non lo sono, nemmeno per il paziente che si ferma dopo la fase III. Le sezioni 31-36 approfondiscono ciò che le sedute annunciano. La sezione 39 dice che cosa non bisogna abbandonare. La cartella del paziente comprende sette schede: la scheda 1 serve alla seduta 2, la scheda 2 alle sedute 4 e 5, la scheda 3 alla seduta 6, la scheda 4 alla seduta 7, la scheda 5 alle sedute 8 e 9, la scheda 6 alla seduta 13, e la scheda 7 alle sedute 11, 15 e 16.

3. Il quadro clinico

Che cosa definisce il disturbo

Un distacco duraturo dalle relazioni sociali e una gamma ristretta di espressione emotiva negli scambi con gli altri, presenti dall'inizio dell'età adulta e in contesti diversi.

Ciò che caratterizza il disturbo non è la solitudine, che molte persone apprezzano, ma la costanza del distacco, la sua generalizzazione — anche alla famiglia e alla sessualità — e la sua compromissione.

Le forme che assume

Poco desiderio di relazioni strette, e poco piacere nell'averle, anche in famiglia.

Una scelta quasi costante di attività solitarie.

Poco interesse per una sessualità condivisa.

Poche attività che procurano piacere, o un piacere che passa attraverso attività intellettuali, tecniche o contemplative svolte da soli.

L'assenza di amici stretti o confidenti, a parte, a volte, un parente di primo grado.

Un'apparente indifferenza tanto agli elogi quanto alle critiche.

Una freddezza, un distacco o un'affettività appiattita percepiti dagli altri.

Che cosa descrivono i pazienti

Spesso, niente di tutto questo come un problema. Descrivono una vita organizzata attorno a un lavoro, un interesse, una routine, e gli altri come fonti di stanchezza, intrusione o incomprensione. Descrivono anche, a volte, una noia, un vuoto, l'impressione di vivere dietro un vetro.

Quando si rivolgono a un professionista, è per altro: un datore di lavoro che rimprovera loro la distanza, un genitore che si preoccupa, un partner che se ne va, un umore che crolla, la morte dell'unica persona con cui avevano un legame.

Due presentazioni da distinguere

Il solitario soddisfatto. Il distacco è vissuto come una scelta. Il paziente non desidera cambiare la propria vita relazionale; viene per un problema preciso o sotto la pressione altrui. Il trattamento verte su quel problema, ed è breve.

Il solitario sensibile. Sotto l'apparente freddezza, una vita interiore ricca, una sensibilità alle intrusioni, a volte un desiderio di legame vissuto come pericoloso. Le descrizioni cliniche più vecchie parlavano di una personalità schizoide «segreta» (sintesi in Akhtar, 1987); non sono validate empiricamente, ma descrivono un profilo che i clinici riconoscono. Si sovrappone in parte alla personalità evitante, e il trattamento può andare più lontano.

Non si decide all'inizio in quale categoria si trovi il paziente. Lo si scopre, e non lo si forza.

Che cosa si vede in seduta

Il paziente si mostra educato e riservato. Le sue risposte sono brevi e precise, a volte dettagliate sui suoi temi di interesse. Ha poco contatto visivo, poca mimica, e pone poche domande sul terapeuta. I silenzi non lo mettono a disagio. Fa fatica a dire ciò che prova, il che non significa che non provi nulla.

Che cosa non ne fa parte

Le idee di riferimento (l'impressione che osservazioni o eventi banali siano rivolti personalmente a lui), le credenze bizzarre, le percezioni insolite, la bizzarria dell'eloquio: orientano verso la personalità schizotipica o un disturbo psicotico. La paura del rifiuto con desiderio di legame: orienta verso la personalità evitante. Le difficoltà di comunicazione e gli interessi ristretti presenti fin dall'infanzia: orientano verso l'autismo.

Epidemiologia, in poche parole

Le stime nella popolazione generale variano molto secondo i metodi e restano incerte. Il disturbo è visto molto raramente in ambito clinico di per sé. È associato a una compromissione sociale e lavorativa, e a un rischio di depressione e di isolamento in età avanzata.

4. Il costo del ritiro: un modello prudente

Il modello che guida questo programma è volutamente modesto. Non pretende di spiegare l'origine del distacco; descrive come il distacco possa diventare costoso, e dove si possa agire senza combatterlo.

Il punto di partenza

Le relazioni sono vissute come poco gratificanti, faticose o intrusive. Le ragioni variano da un paziente all'altro e non sono sempre conoscibili: un temperamento poco sensibile alla ricompensa sociale, una sensibilità alle intrusioni, una storia di relazioni fredde o invadenti. Non si presuppone nulla.

I circuiti che possono costare

Il circuito dell'umore. Il ritiro riduce le occasioni di piacere e di senso. In alcuni, la gamma delle attività si restringe fino alla routine vuota; l'umore scende, il che riduce ancora le attività. È il circuito della depressione, ed è il motivo più frequente per cui ci si rivolge a un professionista.

Il circuito delle esigenze. Il mondo del lavoro, le amministrazioni e la sanità esigono interazioni. Meno sono praticate, più costano; più costano, più sono evitate, fino alle conseguenze: un lavoro perso, una cura rimandata.

Il circuito della percezione. Gli altri leggono il riserbo come freddezza o disprezzo. Si ritirano o insistono. Il paziente, messo sotto pressione o escluso, si ritira ancora di più.

Il circuito dei bisogni non riconosciuti. La difficoltà a identificare le proprie emozioni e i propri segnali corporei fa passare inosservati la stanchezza, la tristezza, il dolore, la solitudine subita. Diventano visibili solo al momento della crisi.

Che cosa fa il trattamento

Agisce su ogni circuito senza mirare alla socialità: allarga la gamma delle attività che hanno valore per il paziente, comprese quelle solitarie; rende più economiche le interazioni inevitabili; aiuta a riconoscere i propri segnali; e offre, a chi lo vuole, legami a una distanza sopportabile.

Che cosa il modello spiega al paziente

Gli dice che non si cerca di cambiare la sua natura, e che il suo modo di vivere ha la sua logica e i suoi vantaggi. Gli dice anche che certe cose gli costano senza che le abbia scelte — e che è su quelle, e solo su quelle, che si lavorerà.

5. La solitudine non è una malattia

Perché esiste questa sezione

Perché l'inclinazione naturale di un terapeuta è considerare che tutti abbiano bisogno di relazioni, e che la solitudine sia una mancanza. Questa convinzione, applicata a questi pazienti, produce obiettivi che non hanno, sedute vissute come un'intrusione e abbandoni del trattamento.

Che cosa bisogna distinguere

L'introversione, un tratto normale, senza compromissione.

La solitudine scelta, vissuta senza sofferenza e compatibile con una vita soddisfacente.

L'isolamento subito, in cui la persona è sola senza averlo voluto — perché non sa come fare altrimenti, perché teme gli altri, perché ha perso tutto.

Il sentimento di solitudine, che è un'esperienza soggettiva e che può esistere in mezzo agli altri così come mancare nell'isolamento.

Che cosa dice la ricerca, e come usarlo

L'isolamento sociale e il sentimento di solitudine sono associati a una salute peggiore e a una mortalità più elevata nei grandi studi di popolazione (Holt-Lunstad e coll., 2010). Questi risultati riguardano medie, e il sentimento di solitudine vi svolge un ruolo proprio (Cacioppo e Hawkley, 2009). Giustificano l'interesse per le conseguenze pratiche dell'isolamento — salute, sicurezza, aiuto in caso di bisogno —; non giustificano l'imposizione di relazioni a qualcuno che non soffre della loro assenza.

Le differenze culturali e di genere

Le norme di socialità variano molto. Un riserbo che sembra patologico in un ambiente può essere ordinario in un altro. Gli uomini distaccati vengono visti più facilmente come «solitari», le donne distaccate come «fredde» o «depresse». Queste letture vanno verificate.

Che cosa fate

Chiedete al paziente, semplicemente, se soffre di essere solo. Prendete sul serio la risposta. E tornate sulla domanda più tardi, senza insistere, perché la risposta può cambiare — con la fiducia, con l'età, con una perdita.

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