Personalità paranoide: manuale del terapeuta

1. Il programma in breve

Indicazione. Personalità paranoide nell'adulto, in ambulatorio, senza idee deliranti, con una domanda — anche indiretta — che il paziente formula da sé.

Modello di riferimento. Una terapia cognitiva dei disturbi di personalità, centrata sulla diffidenza e sulle sue conseguenze, arricchita da tre apporti: il lavoro sulle rotture dell'alleanza (sezione 31); le conoscenze provenienti dalla ricerca sulla paranoia ordinaria, che studia la diffidenza e le idee di persecuzione nella popolazione generale, sulla vigilanza, la preoccupazione e il sonno (sezione 11); e, nell'ultima fase, il lavoro sugli schemi che stanno sotto la diffidenza (sezioni 28 e 36).

Formato. Un trattamento di circa un anno, cioè una quarantina di sedute nella pratica corrente; questo manuale descrive sedici sedute chiave, organizzate in cinque fasi; ogni seduta chiave può estendersi su due o tre appuntamenti (sezione 2). Le sedute durano 50 minuti; sono settimanali nelle prime due fasi, poi hanno luogo ogni quindici giorni. Tre sedute di richiamo seguono la fine del programma, a uno, tre e sei mesi dall'ultima seduta.

Meccanismo mirato. Interrompere il circolo della diffidenza (sezione 4) attraverso i suoi anelli accessibili: la vigilanza che trova ciò che cerca, l'interpretazione ostile delle situazioni ambigue, il contrattacco o il ritiro che provocano la reazione temuta, e la ruminazione che alimenta il rancore, quell'offesa antica che non si richiude (sezione 34). Poi ammorbidire la credenza centrale — gli altri finiranno per nuocere — mettendola alla prova in relazioni reali, compresa la relazione terapeutica.

Fase	Seduta	Oggetto	Risultato della seduta
I. Alleanza	1	Accogliere senza allarmare	Domanda formulata dal paziente, cornice spiegata
	2	Il contratto di trasparenza	Obiettivi scelti, regole della cartella scritte
	3	Valutare senza interrogare	Rischi valutati, storia raccolta
II. Comprendere	4	Il circolo della diffidenza	Circolo disegnato con un episodio reale
	5	Ciò che la diffidenza costa e protegge	Bilancio scritto
	6	Vigilanza, ruminazione, sonno	Tempo di vigilanza misurato, piano per il sonno
III. Ammorbidire	7	Le situazioni ambigue	Altre tre spiegazioni per situazione
	8	Mettere alla prova un'ipotesi	Primo esperimento comportamentale
	9	I comportamenti protettivi	Due comportamenti protettivi ridotti
	10	Bilancio intermedio	Misure ripetute, piano rivisto
IV. Relazioni	11	La rabbia e il contrattacco	Tempo di attesa prima del contrattacco introdotto
	12	Dire senza attaccare	Due richieste formulate senza accusa
	13	La fiducia graduata	Scala di fiducia per tre persone vicine
V. Consolidare	14	Ciò che c'è sotto	Credenze e storia collegate
	15	La relazione terapeutica come prova	Una rottura riparata e nominata
	16	Bilancio, ricaduta, prosecuzione	Piano scritto, misure ripetute

Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Un paziente che non viene per il disturbo che si tratta. Un terapeuta la cui condotta — ciò che annuncia, ciò che scrive, ciò che riconosce — conta più delle tecniche. E un livello di evidenza che il manuale espone onestamente invece di truccarlo.

2. Prima di cominciare

Le quattro decisioni preliminari

1. Si tratta di un tratto di personalità o di un disturbo psicotico? La diffidenza del paziente è un modo duraturo di leggere le relazioni, o una convinzione delirante, fissa, a volte bizzarra, con un sistema persecutorio? La risposta cambia il trattamento. Sezione 7.

2. Questa diffidenza è giustificata, in tutto o in parte? Mobbing sul lavoro, discriminazione, violenza nella coppia, sorveglianza reale devono essere stati indagati prima di parlare di disturbo. Sezione 5.

3. C'è un rischio per gli altri o per il paziente? Cercate rancori antichi, progetti di vendetta, l'accesso alle armi, molestie verso una persona precisa, idee suicidarie. Sezione 9.

4. Che cosa chiede il paziente? Quasi mai «trattare la mia diffidenza». Piuttosto: dormire, non esplodere più sul lavoro, sopportare un procedimento legale, salvare una coppia. È questa domanda che si accetta, ed è attraverso di essa che si lavora.

Che cosa questo programma non tratta

Il disturbo delirante di tipo persecutorio e la schizofrenia. Le idee deliranti richiedono un altro percorso, con valutazione psichiatrica e spesso trattamento farmacologico.

La diffidenza che si manifesta solo durante un consumo, di stimolanti in particolare. Si tratta prima il consumo.

La paranoia a esordio recente nella persona anziana, che richiede prima un inquadramento cognitivo e sensoriale.

Le situazioni in cui il paziente sta molestando attivamente un'altra persona, che richiedono una cornice di protezione prima di qualsiasi psicoterapia.

Come usarlo

Leggete prima le sezioni 3-14: fondano le scelte delle sedute. Le sedute descritte sono sedute chiave, non un programma cronometrato; ciascuna può occuparne due o tre, e passate alla successiva quando il suo criterio di passaggio è raggiunto. Le sezioni 31-36 approfondiscono ciò che le sedute si limitano ad annunciare. La sezione 39 dice che cosa non bisogna abbandonare. La cartella del paziente comprende sette schede: 1, «Il nostro modo di lavorare» (seduta 2, poi a ogni seduta per le domande del paziente); 2, «Il mio circolo» (sedute 4 e 5); 3, «Tre spiegazioni» (sedute 7, 8 e 9); 4, «Le mie notti e i miei rimuginii» (sedute 5 e 6); 5, «Dire senza attaccare» (sedute 11, 12 e 13); 6, «L'angolo delle persone vicine», consegnata solo se il paziente lo decide (sezione 35); 7, «Il mio piano per il dopo» (seduta 16).

3. Il quadro clinico

Che cosa definisce il disturbo

Una diffidenza duratura e pervasiva verso gli altri, presente dall'inizio dell'età adulta, che porta a interpretare le intenzioni altrui come malevole senza elementi sufficienti, e che si manifesta in ambiti diversi della vita.

Ciò che caratterizza il disturbo non è la diffidenza, che tutti provano, ma la sua rigidità: non si corregge a contatto con i fatti, si estende a persone vicine che non hanno mai tradito, e organizza la vita.

Le forme che assume

Il sospetto di essere sfruttati, ingannati o danneggiati, in assenza di elementi sufficienti.

Il dubbio sulla lealtà di amici, colleghi, partner, e la ricerca di segni che lo confermino.

La reticenza a confidarsi, per timore che l'informazione venga usata contro di sé.

La lettura di sottintesi umilianti o minacciosi in osservazioni innocue.

Il rancore duraturo: le offese, reali o percepite, non sono né dimenticate né perdonate.

Il contrattacco rapido a ciò che è vissuto come un attacco alla propria reputazione o persona, spesso con la rabbia o la controffensiva.

La gelosia sospettosa verso il partner, senza motivo sufficiente.

Che cosa descrivono i pazienti

Quasi mai una diffidenza. Descrivono un mondo: colleghi che complottano, un datore di lavoro che vuole spingerli fuori, un vicino che cerca di nuocere, una famiglia che approfitta di loro. Descrivono anche, quando l'alleanza lo permette, un esaurimento: stare sempre in guardia costa.

Sono spesso intelligenti, precisi, attenti ai dettagli, e il loro racconto è coerente. La coerenza non distingue il disturbo da una situazione reale: è la ragione per cui esiste la sezione 5.

Che cosa si vede in seduta

Una vigilanza sulla cornice: domande sulla cartella, sugli appunti, sulla registrazione, su ciò che verrà trasmesso.

Una sensibilità ai ritardi, ai cambi d'orario, alle dimenticanze, che vengono interpretati.

Una difficoltà a rispondere alle domande personali, e a volte un riserbo che somiglia al distacco.

Una rabbia che può emergere in fretta, spesso per un dettaglio vissuto come una mancanza di rispetto.

E, dietro la durezza, una vulnerabilità che il paziente protegge con cura: la convinzione di essere debole di fronte ad altri più forti e malevoli.

Che cosa non ne fa parte

Le idee deliranti, le allucinazioni, la disorganizzazione dell'eloquio. La loro presenza rimanda alla sezione 7.

Epidemiologia, in poche parole

Le indagini nella popolazione generale collocano la personalità paranoide tra l'uno e qualche punto percentuale a seconda dei metodi, con cifre molto variabili da uno studio all'altro. È poco rappresentata in ambito clinico, perché le persone interessate raramente chiedono aiuto per questo. È associata a una disabilità sociale e lavorativa importante, e a una frequenza elevata di conflitti, rotture e procedimenti legali.

4. Il circolo della diffidenza

Il modello che guida questo programma sta in un circolo. È cognitivo e interpersonale, e ha una proprietà essenziale: si conferma da sé.

Il pezzo centrale

Una credenza centrale sugli altri e su di sé: la gente finisce per nuocere se la si lascia fare; sono vulnerabile; abbassare la guardia significa farsi fregare. Si forma spesso in una storia in cui la diffidenza è stata, almeno per un periodo, una risposta adattiva — umiliazioni, tradimenti, violenza, clima familiare ostile —, ma non è sempre così, e non la si impone.

I cinque anelli

1. La minaccia percepita. Il circolo parte da una situazione ambigua: un collega che tace al vostro arrivo, un'e-mail senza formula di cortesia, uno sguardo.

2. La vigilanza. L'attenzione si rivolge agli indizi di minaccia, e ne trova: in ogni giornata ci sono segnali ambigui. La vigilanza non si limita a rilevare, seleziona.

3. L'interpretazione ostile. Tra le spiegazioni possibili, si adotta quella che protegge meglio: stavano parlando di me. La si adotta in fretta, prima di aver considerato le altre.

4. La risposta di protezione. O il contrattacco — un'osservazione tagliente, un'accusa, un reclamo —, o il ritiro — silenzio, freddezza, evitamento, occultamento di informazioni.

5. La reazione degli altri. Di fronte al contrattacco o alla freddezza, gli altri diventano a loro volta diffidenti, si allontanano, a volte si coalizzano. E la credenza è confermata: lo sapevo.

I due circuiti di mantenimento

La ruminazione. Tra un episodio e l'altro, il paziente ripassa le offese, prepara risposte, anticipa i prossimi attacchi. La ruminazione e la preoccupazione alimentano la diffidenza; la ricerca sulla paranoia ordinaria lo mostra in modo convergente (sezione 11).

I comportamenti protettivi. Sono le precauzioni che il paziente prende per non farsi fregare: controllare, conservare prove, non dire nulla di sé, sorvegliare. Impediscono di scoprire che la minaccia non si sarebbe verificata, e rendono il paziente più strano agli occhi degli altri.

Che cosa fa il trattamento

Non attacca per prima la credenza centrale. Agisce sugli anelli accessibili: riduce la vigilanza e la ruminazione, rallenta l'interpretazione, sostituisce il contrattacco con l'assertività e il ritiro con una fiducia graduata, e lascia che gli altri reagiscano diversamente. Quando il circolo ha rallentato, la credenza centrale diventa discutibile. Non prima.

Che cosa il modello spiega al paziente

Che non è matto, e che la sua prudenza ha avuto le sue ragioni. Che il suo modo di proteggersi ha un costo, che lui conosce meglio di chiunque altro. E che questo costo deriva in parte da ciò che la sua protezione provoca negli altri — cosa che si può cambiare senza chiedergli di fidarsi di tutti.

5. Diffidenza giustificata, diffidenza eccessiva

Perché esiste questa sezione

Perché la diffidenza non è sempre un sintomo. Un paziente può essere realmente vittima di mobbing, discriminato, sorvegliato, derubato, e presentare allo stesso tempo una personalità paranoide. Può anche non avere alcun disturbo e una vita realmente ostile. Porre la diagnosi senza aver indagato la realtà della minaccia è un errore clinico, e un errore etico.

Che cosa bisogna cercare

Il mobbing sul lavoro, che produce una vigilanza duratura in persone che prima non l'avevano.

La discriminazione — legata all'origine, al colore della pelle, alla religione, all'orientamento sessuale, alla disabilità —, che produce una diffidenza fondata su esperienze ripetute e reali. La ricerca parla di diffidenza culturale, o di stress da minoranza, per designare questa diffidenza appresa a contatto con una discriminazione ripetuta: è un adattamento, non un disturbo.

La violenza nella coppia e il controllo coercitivo, cioè l'insieme delle condotte con cui un partner sorveglia, isola e controlla l'altro. La persona sorvegliata sembra diffidente, e lo è a ragione.

I precedenti di persecuzione, esilio, detenzione, tortura.

Le controversie reali: successione, licenziamento, vicinato.

Come fare la differenza

Nessun criterio basta da solo. Quattro domande aiutano.

1. La diffidenza è limitata a un contesto minaccioso, o si estende a persone e ambiti senza rapporto?

2. Precede la situazione attuale, dall'inizio dell'età adulta, o è comparsa con essa?

3. Si corregge a contatto con fatti rassicuranti, o ogni fatto rassicurante è reinterpretato come un inganno?

4. Le persone vicine che non hanno mai tradito ne sono l'oggetto?

Che cosa fate quando la minaccia è reale

Lo dite. «Quello che descrive sul lavoro somiglia a un mobbing, e la Sua vigilanza è una risposta comprensibile.» Inviate verso ciò che protegge: medico del lavoro (istituto del diritto francese; altrove, l'equivalente locale), avvocato, associazione, servizio di protezione. E, se il paziente presenta anche una diffidenza che va oltre questa situazione, lavorate su questa estensione, non sulla situazione reale.

Che cosa non fate mai

Trattare come una distorsione ciò che è un'esperienza vissuta di discriminazione. Il paziente lo percepirà, e avrà ragione a diffidare di voi.

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