Questo programma è un manuale di trattamento destinato ai professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza con i disturbi di personalità e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti. Due avvertenze proprie di questa indicazione. Questo manuale non tratta le idee deliranti di persecuzione, che rientrano in un disturbo psicotico e in un'altra presa in carico: sezione 7. E il livello di evidenza è scarso: nessuno studio controllato riguarda questo solo disturbo, come espone senza giri di parole la sezione 11.
1. Il programma in sintesi
Indicazione. Personalità paranoide nell'adulto, in ambulatorio, senza idee deliranti, con una domanda — anche indiretta — che il paziente formula da sé.
Modello di riferimento. Una terapia cognitiva dei disturbi di personalità, centrata sulla diffidenza e sulle sue conseguenze, arricchita da tre apporti: il lavoro sulle rotture dell'alleanza, le conoscenze provenienti dalla ricerca sulla paranoia ordinaria — vigilanza, preoccupazione, sonno — e, nell'ultima fase, il lavoro sugli schemi che stanno sotto la diffidenza.
Formato. Un trattamento di circa un anno, cioè una quarantina di sedute nella pratica corrente; questo manuale descrive sedici sedute chiave, organizzate in cinque fasi, con indicati i punti di estensione. Sedute da 50 minuti, settimanali nelle prime due fasi, poi ogni quindici giorni. Tre sedute di richiamo.
Meccanismo mirato. Interrompere il circolo della diffidenza attraverso i suoi anelli accessibili: la vigilanza che trova ciò che cerca, l'interpretazione ostile delle situazioni ambigue, il contrattacco o il ritiro che provocano la reazione temuta, e la ruminazione che alimenta il rancore. Poi ammorbidire la credenza centrale — gli altri finiranno per nuocere — mettendola alla prova in relazioni reali, compresa la relazione terapeutica.
| Fase |
Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| I. Alleanza |
1 |
Accogliere senza allarmare |
Domanda formulata dal paziente, cornice spiegata |
|
2 |
Il contratto di trasparenza |
Obiettivi scelti, regole della cartella scritte |
|
3 |
Valutare senza interrogare |
Rischi valutati, storia raccolta |
| II. Comprendere |
4 |
Il circolo della diffidenza |
Circolo disegnato con un episodio reale |
|
5 |
Ciò che la diffidenza costa e protegge |
Bilancio scritto |
|
6 |
Vigilanza, ruminazione, sonno |
Tempo di vigilanza misurato, piano per il sonno |
| III. Ammorbidire |
7 |
Le situazioni ambigue |
Tre spiegazioni per situazione |
|
8 |
Mettere alla prova un'ipotesi |
Primo esperimento comportamentale |
|
9 |
I comportamenti protettivi |
Due controlli ridotti |
|
10 |
Bilancio intermedio |
Misure ripetute, piano rivisto |
| IV. Relazioni |
11 |
La rabbia e il contrattacco |
Tempo di attesa prima del contrattacco introdotto |
|
12 |
Dire senza attaccare |
Due richieste formulate senza accusa |
|
13 |
La fiducia graduata |
Scala di fiducia per tre persone vicine |
| V. Consolidare |
14 |
Ciò che c'è sotto |
Credenze e storia collegate |
|
15 |
La relazione terapeutica come prova |
Una rottura riparata e nominata |
|
16 |
Bilancio, ricaduta, prosecuzione |
Piano scritto, misure ripetute |
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Un paziente che non viene per il disturbo che si tratta. Un terapeuta la cui condotta — ciò che annuncia, ciò che scrive, ciò che riconosce — conta più delle tecniche. E un livello di evidenza che il manuale espone onestamente invece di truccarlo.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
A psicologi, psichiatri e psicoterapeuti che conoscono la terapia cognitivo-comportamentale, che hanno esperienza con i disturbi di personalità e che possono contare su una supervisione. Quest'ultimo punto non è una formula: questi trattamenti mettono il terapeuta nella posizione dell'imputato, e serve un luogo in cui dirlo.
Le quattro decisioni preliminari
1. Si tratta di un tratto di personalità o di un disturbo psicotico? La diffidenza del paziente è un modo duraturo di leggere le relazioni, o una convinzione delirante, fissa, a volte bizzarra, con un sistema persecutorio? La risposta cambia il trattamento. Sezione 7.
2. Questa diffidenza è giustificata, in tutto o in parte? Mobbing sul lavoro, discriminazione, violenza nella coppia, sorveglianza reale devono essere stati indagati prima di parlare di disturbo. Sezione 5.
3. C'è un rischio per gli altri o per il paziente? Rancori antichi, progetti di vendetta, armi, molestie verso una persona precisa, idee suicidarie. Sezione 9.
4. Che cosa chiede il paziente? Quasi mai «trattare la mia diffidenza». Piuttosto: dormire, non esplodere più sul lavoro, sopportare un procedimento legale, salvare una coppia. È questa domanda che si accetta, ed è attraverso di essa che si lavora.
Che cosa questo programma non tratta
Il disturbo delirante di tipo persecutorio e la schizofrenia. Le idee deliranti richiedono un altro percorso, con valutazione psichiatrica e spesso trattamento farmacologico.
La diffidenza che si manifesta solo durante un consumo, di stimolanti in particolare. Si tratta prima il consumo.
La paranoia a esordio recente nella persona anziana, che richiede prima un inquadramento cognitivo e sensoriale.
Le situazioni in cui il paziente sta molestando attivamente un'altra persona, che richiedono una cornice di protezione prima di qualsiasi psicoterapia.
Che cosa questo programma non è
Non è una terapia che convince il paziente che si sbaglia. Non è neppure una terapia che convalida i suoi sospetti per mantenere l'alleanza. È una terza via, più stretta: prendere sul serio ciò che il paziente vive, esaminare con lui ciò che gli costa il suo modo di proteggersi, e sperimentare altri modi nella vita reale.
Come usarlo
Leggete prima le sezioni 3-14: fondano le scelte delle sedute. Le sedute descritte sono sedute chiave, non un programma cronometrato; ciascuna può occuparne due o tre. Le sezioni 31-36 approfondiscono ciò che le sedute si limitano ad annunciare. La sezione 39 dice che cosa non bisogna abbandonare.
3. Il quadro clinico
Che cosa definisce il disturbo
Una diffidenza duratura e pervasiva verso gli altri, presente dall'inizio dell'età adulta, che porta a interpretare le intenzioni altrui come malevole senza elementi sufficienti, e che si manifesta in ambiti diversi della vita.
Ciò che caratterizza il disturbo non è la diffidenza, che tutti provano, ma la sua rigidità: non si corregge a contatto con i fatti, si estende a persone vicine che non hanno mai tradito, e organizza la vita.
Le forme che assume
Il sospetto di essere sfruttati, ingannati o danneggiati, in assenza di elementi sufficienti.
Il dubbio sulla lealtà di amici, colleghi, partner, e la ricerca di segni che lo confermino.
La reticenza a confidarsi, per timore che l'informazione venga usata contro di sé.
La lettura di sottintesi umilianti o minacciosi in osservazioni innocue.
Il rancore duraturo: le offese, reali o percepite, non sono né dimenticate né perdonate.
Il contrattacco rapido a ciò che è vissuto come un attacco alla propria reputazione o persona, spesso con la rabbia o la controffensiva.
La gelosia sospettosa verso il partner, senza motivo sufficiente.
Che cosa descrivono i pazienti
Quasi mai una diffidenza. Descrivono un mondo: colleghi che complottano, un datore di lavoro che vuole spingerli fuori, un vicino che cerca di nuocere, una famiglia che approfitta di loro. Descrivono anche, quando l'alleanza lo permette, un esaurimento: stare sempre in guardia costa.
Sono spesso intelligenti, precisi, attenti ai dettagli, e il loro racconto è coerente. La coerenza non distingue il disturbo da una situazione reale: è la ragione per cui esiste la sezione 5.
Che cosa si vede in seduta
Una vigilanza sulla cornice: domande sulla cartella, sugli appunti, sulla registrazione, su ciò che verrà trasmesso.
Una sensibilità ai ritardi, ai cambi d'orario, alle dimenticanze, che vengono interpretati.
Una difficoltà a rispondere alle domande personali, e a volte un riserbo che somiglia al distacco.
Una rabbia che può emergere in fretta, spesso per un dettaglio vissuto come una mancanza di rispetto.
E, dietro la durezza, una vulnerabilità che il paziente protegge con cura: la convinzione di essere debole di fronte ad altri più forti e malevoli.
Che cosa non ne fa parte
Le idee deliranti, le allucinazioni, la disorganizzazione dell'eloquio. La loro presenza rimanda alla sezione 7.
Epidemiologia, in poche parole
Le indagini nella popolazione generale collocano la personalità paranoide tra l'uno e qualche punto percentuale a seconda dei metodi, con cifre molto variabili da uno studio all'altro. È poco rappresentata in ambito clinico, perché le persone interessate raramente chiedono aiuto per questo. È associata a una disabilità sociale e lavorativa importante, e a una frequenza elevata di conflitti, rotture e procedimenti legali.
4. Il circolo della diffidenza
Il modello che guida questo programma sta in un circolo. È cognitivo e interpersonale, e ha una proprietà essenziale: si conferma da sé.
Il pezzo centrale
Una credenza centrale sugli altri e su di sé: la gente finisce per nuocere se la si lascia fare; sono vulnerabile; abbassare la guardia significa farsi fregare. Si forma spesso in una storia in cui la diffidenza è stata, almeno per un periodo, una risposta adattiva — umiliazioni, tradimenti, violenza, clima familiare ostile —, ma non è sempre così, e non la si impone.
I cinque anelli
1. La minaccia percepita. Una situazione ambigua — un collega che tace al vostro arrivo, un'e-mail senza formula di cortesia, uno sguardo.
2. La vigilanza. L'attenzione si rivolge agli indizi di minaccia, e ne trova: in ogni giornata ci sono segnali ambigui. La vigilanza non si limita a rilevare, seleziona.
3. L'interpretazione ostile. Tra le spiegazioni possibili, si adotta quella che protegge meglio: stavano parlando di me. La si adotta in fretta, prima di aver considerato le altre.
4. La risposta di protezione. O il contrattacco — un'osservazione tagliente, un'accusa, un reclamo —, o il ritiro — silenzio, freddezza, evitamento, occultamento di informazioni.
5. La reazione degli altri. Di fronte al contrattacco o alla freddezza, gli altri diventano a loro volta diffidenti, si allontanano, a volte si coalizzano. E la credenza è confermata: lo sapevo.
I due circuiti di mantenimento
La ruminazione. Tra un episodio e l'altro, il paziente ripassa le offese, prepara risposte, anticipa i prossimi attacchi. La ruminazione e la preoccupazione alimentano la diffidenza; la ricerca sulla paranoia ordinaria lo mostra in modo convergente.
I comportamenti protettivi. Controllare, conservare prove, non dire nulla di sé, sorvegliare. Impediscono di scoprire che la minaccia non si sarebbe verificata, e rendono il paziente più strano agli occhi degli altri.
Che cosa fa il trattamento
Non attacca per prima la credenza centrale. Agisce sugli anelli accessibili: riduce la vigilanza e la ruminazione, rallenta l'interpretazione, sostituisce il contrattacco con l'assertività e il ritiro con una fiducia graduata, e lascia che gli altri reagiscano diversamente. Quando il circolo ha rallentato, la credenza centrale diventa discutibile. Non prima.
Che cosa il modello spiega al paziente
Che non è matto, e che la sua prudenza ha avuto le sue ragioni. Che il suo modo di proteggersi ha un costo, che lui conosce meglio di chiunque altro. E che questo costo deriva in parte da ciò che la sua protezione provoca negli altri — cosa che si può cambiare senza chiedergli di fidarsi di tutti.
5. Diffidenza giustificata, diffidenza eccessiva
Perché esiste questa sezione
Perché la diffidenza non è sempre un sintomo. Un paziente può essere realmente vittima di mobbing, discriminato, sorvegliato, derubato, e presentare allo stesso tempo una personalità paranoide. Può anche non avere alcun disturbo e una vita realmente ostile. Porre la diagnosi senza aver indagato la realtà della minaccia è un errore clinico, e un errore etico.
Che cosa bisogna cercare
Il mobbing sul lavoro, che produce una vigilanza duratura in persone che prima non l'avevano.
La discriminazione — legata all'origine, al colore della pelle, alla religione, all'orientamento sessuale, alla disabilità —, che produce una diffidenza fondata su esperienze ripetute e reali. La ricerca parla di diffidenza culturale o di stress da minoranza: è un adattamento, non un disturbo.
La violenza nella coppia e il controllo coercitivo, in cui la persona sorvegliata sembra diffidente e lo è a ragione.
I precedenti di persecuzione, esilio, detenzione, tortura.
Le controversie reali: successione, licenziamento, vicinato.
Come fare la differenza
Nessun criterio basta da solo. Quattro domande aiutano.
1. La diffidenza è limitata a un contesto minaccioso, o si estende a persone e ambiti senza rapporto?
2. Precede la situazione attuale, dall'inizio dell'età adulta, o è comparsa con essa?
3. Si corregge a contatto con fatti rassicuranti, o ogni fatto rassicurante è reinterpretato come un inganno?
4. Le persone vicine che non hanno mai tradito ne sono l'oggetto?
Che cosa fate quando la minaccia è reale
Lo dite. «Quello che descrive sul lavoro somiglia a un mobbing, e la Sua vigilanza è una risposta comprensibile.» Inviate verso ciò che protegge: medico competente, avvocato, associazione, servizio di protezione. E, se il paziente presenta anche una diffidenza che va oltre questa situazione, lavorate sull'estensione, non sulla situazione reale.
Che cosa non fate mai
Trattare come una distorsione ciò che è un'esperienza vissuta di discriminazione. Il paziente lo percepirà, e avrà ragione a diffidare di voi.