1. Il programma in breve
Indicazione. Il programma si rivolge all'adulto che presenta una personalità ossessivo-compulsiva, seguito in regime ambulatoriale, quando il disturbo comporta una sofferenza o una compromissione, per lui o per chi gli sta vicino, e quando egli formula una richiesta, anche se riguarda un sintomo associato.
Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale dei disturbi di personalità, centrata sul circolo del controllo e sul perfezionismo clinico (sezione 4). Integra gli esperimenti comportamentali, chiamati qui esperimenti di imperfezione: il paziente fa volontariamente una cosa in modo «abbastanza buono» e osserva che cosa succede (sezione 32). Integra anche il problem solving, il lavoro sulle emozioni e alcuni elementi della schema therapy, che collega le convinzioni alla storia del paziente (seduta 14). Il manuale menziona, con la sua attribuzione, la terapia dialettico-comportamentale radicalmente aperta, concepita da Lynch per i disturbi da ipercontrollo (sezione 4), senza riprodurne il materiale.
Formato. Un trattamento di circa un anno, ossia una quarantina di sedute settimanali di 50 minuti. Questo manuale descrive sedici sedute chiave, organizzate in cinque fasi; ciascuna può occuparne due o tre (sezione 2). I compiti tra le sedute sono brevi e volutamente imperfetti. Dopo la fine del programma, tre sedute di richiamo, a uno, tre e sei mesi, si aggiungono all'anno di trattamento (seduta 16).
Meccanismo mirato. Rendere visibile il circolo che collega le convinzioni sull'errore e sul controllo, l'ansia, i comportamenti di controllo e l'assenza di esperienza dell'imperfezione; sperimentare l'«abbastanza bene»; decidere e portare a termine; delegare; accogliere ed esprimere le emozioni; ammorbidire le regole imposte ai familiari; ritrovare il riposo e il piacere; e sostituire le regole con valori.
| Fase |
Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| I. Alleanza |
1 |
Incontrarsi senza lotta di potere |
Motivo formulato, precisione rispettata |
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2 |
Obiettivi formulati in costi |
Obiettivi scritti, cornice posta |
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3 |
Valutare |
Esaurimento, umore e rischio valutati |
| II. Capire |
4 |
Il circolo del controllo |
Circolo disegnato con una situazione reale |
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5 |
Ciò che il perfezionismo protegge e costa |
Bilancio scritto |
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6 |
Le regole e i «si deve» |
Regole elencate, due esaminate |
| III. Cambiare |
7 |
Abbastanza bene |
Due esperimenti di imperfezione svolti |
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8 |
Decidere e portare a termine |
Un compito rimandato portato a termine |
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9 |
Delegare e lasciar fare |
Un compito delegato senza riprenderlo |
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10 |
Bilancio a metà percorso |
Misure ripetute, piano rivisto |
| IV. Relazioni |
11 |
Le emozioni |
Un'emozione riconosciuta e detta |
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12 |
Flessibilità nella coppia e nella famiglia |
Un compromesso negoziato |
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13 |
Il tempo libero e il piacere |
Momenti senza utilità pianificati e vissuti |
| V. Consolidare |
14 |
Convinzioni e storia |
Convinzioni collegate alla storia e riesaminate |
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15 |
Valori al posto delle regole |
Valori scritti, gentilezza verso sé esercitata |
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16 |
Bilancio, ricaduta, prosecuzione |
Piano scritto, misure ripetute |
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Un paziente che spesso considera i propri tratti delle virtù, e che in parte ha ragione. Un trattamento i cui compiti devono essere svolti, essi stessi, in modo imperfetto. E una seduta che può trasformarsi, senza che nessuno se ne accorga, in un dibattito sul modo migliore di fare la terapia.
2. Prima di cominciare
Le quattro decisioni preliminari
1. Si tratta di una personalità ossessivo-compulsiva, di un disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) o di entrambi? Il trattamento non è lo stesso. Sezione 7.
2. C'è un esaurimento, una depressione o un rischio suicidario? Sezione 9.
3. C'è un disturbo dello spettro autistico che spiega la rigidità? Sezione 7.
4. Che cosa riconosce il paziente come un costo? È l'unico punto di partenza possibile. Sezione 16.
Che cosa questo programma non tratta
Il disturbo ossessivo-compulsivo, che richiede un trattamento con esposizione e prevenzione della risposta, eventualmente associato a questo programma quando i due disturbi coesistono: sezione 36.
Le depressioni gravi e gli esaurimenti con arresto completo delle attività, che si trattano per primi.
L'anoressia nervosa, anche quando il perfezionismo vi ha un ruolo importante.
Il disturbo da accumulo, che ha il suo trattamento.
Come usarlo
Leggete prima le sezioni 3-14: fondano le scelte delle sedute. Leggete la sezione 31 prima della prima seduta: la lotta di potere e l'intellettualizzazione cominciano spesso fin dalla prima ora. Le sedute descritte sono sedute chiave; ciascuna può occuparne due o tre. La sezione 39 dice che cosa non bisogna abbandonare. La cartella del paziente comprende sette schede: 1, «Che cosa mi costa» (sedute 2 e 5); 2, «Il mio circolo» (sedute 4 e 5); 3, «Le mie regole» (sedute 6 e 12); 4, «Abbastanza bene» (sedute 7, 8, 9 e 15); 5, «Ciò che provo, ciò che dico» (sedute 11 e 12, sezione 33); 6, «L'angolo delle persone vicine», che il paziente consegna se lo desidera (seduta 12); 7, «Il mio piano per il dopo» (sedute 13-16).
3. Il quadro clinico
Che cosa definisce il disturbo
Il disturbo si definisce per un modello duraturo e pervasivo di preoccupazione per l'ordine, il perfezionismo e il controllo mentale e interpersonale, a scapito della flessibilità, dell'apertura e dell'efficienza, presente dall'inizio dell'età adulta e in contesti diversi.
Le forme che assume
Una preoccupazione per i dettagli, le regole, gli elenchi, l'organizzazione o i programmi, al punto di perdere di vista lo scopo dell'attività.
Un perfezionismo che impedisce di portare a termine: un progetto non è mai finito perché non soddisfa esigenze troppo rigide.
Una dedizione eccessiva al lavoro e alla produttività, a scapito del tempo libero e delle amicizie, senza che la situazione economica lo imponga.
Una coscienza morale scrupolosa e inflessibile in materia di etica o di valori, al di là di quanto spieghino la cultura o la religione.
Un'incapacità di separarsi da oggetti logori o inutili, anche privi di valore affettivo.
Una riluttanza a delegare o a lavorare con altri, a meno che non si pieghino esattamente al proprio modo di fare.
Un'avarizia verso sé e verso gli altri; il denaro viene accantonato in previsione di catastrofi future.
Rigidità e ostinazione.
Che cosa descrivono i pazienti
Parlano raramente di perfezionismo. Descrivono un lavoro che non finisce mai, colleghi negligenti, un partner che non mette in ordine, figli che non fanno ciò che ci si aspetta, stanchezza, una tensione permanente, insonnia, l'impressione di non potersi mai riposare, un'irritazione frequente e trattenuta. Descrivono anche, quando l'alleanza lo permette, una paura dell'errore, una colpa facile, una difficoltà a provare piacere e una solitudine in mezzo ai propri obblighi.
Che cosa si vede in seduta
Si vede spesso un paziente puntuale, preciso, che corregge le formulazioni, porta appunti, entra molto nei dettagli, cerca la parola esatta, fatica a rispondere a una domanda su ciò che prova, può contestare un metodo o un questionario mal costruito, e tiene a fare la terapia nel modo giusto. I suoi affetti sono trattenuti, il suo calore contenuto, e talvolta si vede un'irritazione di fronte all'imprecisione.
Tratti vissuti come qualità
I tratti ossessivi sono in larga parte egosintonici: il paziente li considera rigore, serietà, onestà, affidabilità. E spesso sono in parte qualità, riconosciute e premiate. Il problema non è il rigore; è che non riesce ad allentarsi quando la situazione lo richiederebbe.
Epidemiologia
La personalità ossessivo-compulsiva è, in diversi studi sulla popolazione generale, uno dei disturbi di personalità più frequenti. È presente in una minoranza importante dei pazienti con DOC ed è frequente nell'anoressia nervosa. È associata a depressione, ansia, esaurimento professionale e difficoltà relazionali, e comporta per chi sta vicino al paziente un costo spesso sottovalutato.
4. Il circolo del controllo
Il modello che guida questo programma è cognitivo e comportamentale. Si presenta al paziente senza gergo.
Il pezzo centrale
Al centro del circolo si trovano convinzioni sull'errore e sul controllo: un errore è inaccettabile, se non è perfetto, è un fallimento, se non controllo tutto, crolla tutto, sono responsabile di tutto ciò che può andare storto. Si accompagnano a convinzioni sugli altri — gli altri sono negligenti, non ci si può contare —, sulle emozioni — mostrare le emozioni significa perdere il controllo — e sul valore — valgo quanto ciò che produco, e quanto ciò che faccio correttamente.
Si formano in storie diverse: un ambiente esigente in cui l'errore era criticato o punito, un valore attribuito alla prestazione e al dovere, emozioni poco tollerate, un temperamento ansioso o coscienzioso, talvolta un caos familiare che ha reso l'ordine protettivo. Non si impone al paziente questo legame con la sua storia.
Gli anelli
1. La situazione. Un compito, una decisione, un imprevisto, un compito affidato a un altro, una spesa, un disordine, un'emozione, un momento senza niente da fare.
2. I pensieri. Non è abbastanza buono, e se sbagliassi, lo farà male, sto perdendo tempo.
3. L'emozione. Ansia, disagio, irritazione, colpa.
4. I comportamenti di controllo:
controllare, rifare, correggere;
pianificare, fare elenchi, organizzare oltre l'utile;
rimandare ciò che non si può fare perfettamente, o non decidere finché non si è certi;
fare da sé invece di delegare, o riprendere ciò che è stato delegato;
imporre le proprie regole agli altri;
lavorare di più;
trattenere le emozioni, conservare, risparmiare.
5. Il sollievo immediato. La sensazione di controllo ritorna, l'ansia cala. I comportamenti sono rinforzati: poiché danno sollievo, ritornano nella situazione successiva.
6. L'assenza di esperienza dell'imperfezione. Il paziente non scopre mai che un lavoro «abbastanza buono» sarebbe bastato, che un errore sarebbe stato rimediabile, che un collega avrebbe potuto fare diversamente senza catastrofe.
7. Le conseguenze. Esaurimento, ritardi, conflitti, relazioni tese, persone vicine controllate o che si allontanano, assenza di riposo e di piacere, e talvolta errori reali prodotti dalla stanchezza.
8. La conferma. Qualunque sia l'esito, il paziente ne trae una conclusione che rafforza le convinzioni di partenza e chiude il circolo: meno male che ho controllato; oppure se solo fossi stato più rigoroso.
Il perfezionismo clinico
Ciò che caratterizza il perfezionismo diventato problema è che il valore di sé dipende dal perseguimento di standard elevati, mantenuti nonostante i loro costi, e che il raggiungimento di un obiettivo non rassicura: l'asticella viene alzata o il successo giudicato insufficiente. Questo meccanismo, descritto da Shafran, Cooper e Fairburn (2002), si ritrova in numerosi disturbi e al cuore di questo. Quando questo perfezionismo clinico si presenta senza il funzionamento rigido, di lunga data ed esteso a tutti gli ambiti che definisce il disturbo, in particolare senza controllo sulle persone vicine né sulle emozioni, il manuale Perfezionismo: manuale del terapeuta propone un protocollo più breve, in dieci sedute, centrato unicamente su questo processo.
L'ipercontrollo
La costrizione emotiva, la rigidità, la vigilanza verso le minacce e una scarsa apertura alle esperienze nuove formano un profilo che alcuni autori descrivono come ipercontrollo, che isola socialmente perché gli altri percepiscono la persona come distante e difficile da conoscere.
Che cosa fa il trattamento
Rende visibile il circolo, mette alla prova le convinzioni con esperimenti di imperfezione, riduce i comportamenti di controllo, lavora sulla decisione, sulla delega e sulla flessibilità relazionale, apre uno spazio alle emozioni, al riposo e al piacere, e sostituisce le regole rigide con valori scelti.
Che cosa il modello spiega al paziente
Che il suo rigore gli è stato molto utile. Che i controlli e il controllo lo sollevano davvero, sul momento. Che gli impediscono di sapere se quel sollievo era necessario. E che lo verificheremo, in modo metodico, cosa che dovrebbe andargli a genio.
5. Rigore, coscienziosità professionale, DOC e disturbo
Perché esiste questa sezione
Perché il rigore, il senso del dovere e l'organizzazione sono apprezzati, talvolta indispensabili in certi mestieri, e perché il nome del disturbo alimenta una confusione costante con il disturbo ossessivo-compulsivo.
Che cosa bisogna distinguere
La coscienziosità professionale: rigore, affidabilità, senso del dettaglio, che si adattano alla situazione e lasciano spazio alla vita.
I tratti ossessivi marcati, senza sofferenza né compromissione importanti.
Il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità: una rigidità che non si allenta quando la situazione lo richiederebbe, con una compromissione per il paziente o per chi gli sta vicino.
La confusione con il DOC
Nonostante il nome, sono due disturbi diversi. Il DOC è caratterizzato da ossessioni — pensieri, immagini o impulsi intrusivi, vissuti come assurdi o disturbanti — e da compulsioni che mirano a neutralizzare l'ansia che producono. Il paziente le vive in genere come estranee a sé. La personalità ossessivo-compulsiva non comporta necessariamente ossessioni né compulsioni; descrive un modo di essere, vissuto come quello giusto. I due possono coesistere. In francese, il termine psicoanalitico di «nevrosi ossessiva» aggiunge confusione.
Le norme professionali e culturali
Alcune professioni richiedono un controllo rigoroso: chirurgia, aviazione, contabilità, controllo qualità. Alcune culture e alcune tradizioni religiose valorizzano l'ordine, il risparmio, la sobrietà, il rigore morale. Si valuta la rigidità al di fuori di ciò che la professione e la cultura richiedono, e il suo costo.
Che cosa perseguite
Un rigore scelto: poter essere esigenti quando serve, e allentare quando non serve. Un paziente rigoroso nel lavoro, capace di consegnare una relazione abbastanza buona, di lasciare che il partner metta in ordine a modo suo e di passare una domenica senza produrre nulla, ha raggiunto l'obiettivo.
Il peso dell'etichetta
Il termine «ossessivo» è spesso inteso come «maniaco» o come «malato». Si parla piuttosto di esigenze molto alte, di un bisogno di controllo che costa caro e di una difficoltà a lasciar andare. Se il paziente chiede il nome della diagnosi, si risponde con onestà e si spiega la differenza con il DOC.