1. Il programma in breve
Indicazione. Personalità narcisistica nell'adulto, in regime ambulatoriale, in forma grandiosa o vulnerabile, con sofferenza o compromissione, e una richiesta che il paziente formula, anche indirettamente.
Modello di riferimento. Una terapia cognitiva dei disturbi di personalità (Beck e coll., 2015), centrata sul valore di sé condizionato, sulla vergogna e sulle risposte difensive alla minaccia (sezione 4). Prende in prestito dalla schema therapy (Young e coll., 2003) la nozione di mode, cioè lo stato emotivo e il modo di reagire che dominano in una persona in un dato momento: il mode che si ingrandisce, il mode che si isola e si calma da solo, e la parte vulnerabile, che porta la vergogna, si sovrappongono alla sovracompensazione, al ritiro e alla vergogna del circolo della sezione 4. Vi aggiunge un lavoro sulla capacità di rappresentarsi lo stato mentale altrui quando la tensione sale (seduta 11).
Formato. Un trattamento di circa un anno, ossia una quarantina di sedute; questo manuale descrive sedici sedute chiave, organizzate in cinque fasi; ciascuna seduta chiave può occuparne due o tre. Le sedute durano 50 minuti e sono settimanali; tre sedute di richiamo, a uno, tre e sei mesi dall'ultima seduta, seguono la fine del programma (seduta 16). Gli abbandoni precoci sono frequenti in questa indicazione, e richiedono una vigilanza fin dalla prima seduta (sezione 31).
Meccanismo mirato. Rendere visibile il circolo che collega il valore di sé condizionato, la minaccia, la vergogna e le risposte difensive; riconoscere e nominare la vergogna; attraversare le critiche e i fallimenti senza crollare né attaccare; ridurre la rabbia e la svalutazione; ammorbidire le esigenze smisurate; ripristinare la capacità di percepire l'altro; riparare; e costruire un valore di sé che sopporti l'ordinario.
| Fase |
Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| I. Alleanza |
1 |
Incontrarsi senza umiliare |
Motivo formulato, competenza del paziente riconosciuta |
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2 |
Obiettivi nei suoi termini |
Obiettivi scelti, cornice scritta |
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3 |
Valutare |
Umore, rischio suicidario e conseguenze valutati |
| II. Capire |
4 |
Il circolo del valore fragile |
Circolo disegnato con un episodio reale |
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5 |
Ciò che la superiorità protegge e costa |
Bilancio scritto |
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6 |
La vergogna |
Vergogna individuata sotto due reazioni |
| III. Cambiare |
7 |
Critiche e fallimenti |
Una critica attraversata diversamente |
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8 |
Rabbia e svalutazione |
Rinvio della risposta instaurato |
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9 |
Esigenze e perfezionismo |
Due esigenze ammorbidite |
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10 |
Bilancio a metà percorso |
Misure ripetute, piano rivisto |
| IV. Relazioni |
11 |
L'altro esiste |
Una situazione riletta dal punto di vista dell'altro |
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12 |
Riparare |
Una riparazione preparata |
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13 |
La reciprocità |
Uno scambio riequilibrato |
| V. Consolidare |
14 |
Ciò che c'è sotto |
Convinzioni e storia collegate |
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15 |
Un valore di sé realistico |
Valori scritti, l'ordinario accettato |
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16 |
Bilancio, ricaduta, prosecuzione |
Piano scritto, misure ripetute |
L'ultima colonna indica ciò che ogni seduta deve aver prodotto; ogni elemento è descritto in dettaglio nella seduta corrispondente (sezioni da 15 a 30).
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose: un paziente che può idealizzare e poi svalutare il proprio terapeuta nello stesso mese; una vergogna che non si dice quasi mai e che organizza tutto; e un rischio suicidario che si nasconde dietro la sicurezza.
2. Prima di cominciare
Le quattro decisioni preliminari
1. Quale forma prevale? Grandiosa, vulnerabile, o un'alternanza. La forma cambia il modo di coinvolgere il paziente. Sezioni 3 e 36.
2. C'è una depressione o un rischio suicidario? In particolare dopo un fallimento, una rottura, una caduta in disgrazia, un procedimento giudiziario. Sezione 9.
3. C'è violenza? Verso un partner, figli, subordinati, o un controllo coercitivo, cioè un insieme di comportamenti — sorveglianza, isolamento, controllo del denaro, minacce — con cui una persona limita la libertà del partner. Sezione 35.
4. Che cosa chiede il paziente? Spesso non «cambiare la mia personalità». Piuttosto: non essere più depresso, salvare la coppia, risolvere un conflitto al lavoro. È questa la richiesta che si accetta.
Che cosa questo programma non tratta
I pazienti in cui prevalgono i tratti antisociali, con sfruttamento degli altri, trasgressione e violenza, che rientrano nel manuale corrispondente, Personalità antisociale: manuale del terapeuta, e in una valutazione del rischio.
Gli episodi maniacali o ipomaniacali, in cui la grandiosità, limitata all'episodio, rientra in un disturbo dell'umore (sezione 7).
Le situazioni di violenza domestica in atto, che richiedono prima di tutto la protezione della vittima e un programma specializzato per l'autore.
Come usarlo
Leggete prima le sezioni 3-14: fondano le scelte delle sedute. Leggete la sezione 31 prima della prima seduta: l'alleanza si gioca fin dall'inizio, e gli abbandoni precoci sono frequenti. Le sedute descritte sono sedute chiave; ciascuna può occuparne due o tre. La sezione 39 dice che cosa non bisogna abbandonare. La cartella consegnata al paziente comprende sette schede: 1 «Che cosa voglio ottenere», con «Il nostro modo di lavorare» (seduta 2), 2 «Il mio circolo» (sedute 4 e 5), 3 «Subito prima», sulla vergogna (seduta 6), 4 «Critiche e rabbia» (sedute 7 e 8), 5 «Gli altri» (sedute 11-13), 6 «Dalle pretese ai valori» (sedute 9 e 15), 7 «Quando sono ferito» (seduta 16 e sezione 33); la seduta 14 non ha una scheda propria.
3. Il quadro clinico
Che cosa definisce il disturbo
Il disturbo associa un modello duraturo e pervasivo di grandiosità — nella fantasia o nei comportamenti —, un bisogno di ammirazione e una mancanza di empatia, presenti dall'inizio dell'età adulta e in contesti diversi.
Le forme che assume
Un senso esagerato della propria importanza: esagerare i propri risultati, aspettarsi di essere riconosciuti come superiori.
Fantasie di successo, potere, intelligenza, bellezza o amore ideale senza limiti.
La convinzione di essere speciali, di poter essere compresi solo da persone o istituzioni di alto livello.
Un bisogno eccessivo di ammirazione.
Un senso di avere diritti particolari: aspettarsi un trattamento di favore, che gli altri si pieghino alle proprie aspettative.
Lo sfruttamento degli altri per raggiungere i propri fini.
Una mancanza di empatia: una difficoltà a riconoscere i sentimenti e i bisogni degli altri, o un rifiuto di farlo.
L'invidia, o la convinzione di essere invidiati.
L'arroganza, atteggiamenti altezzosi.
Le due forme
La forma grandiosa: sicurezza, dominanza, ricerca attiva di ammirazione, fascino, sfruttamento, rabbia di fronte alla contraddizione. Si vede, e chiede poco aiuto.
La forma vulnerabile: permalosità, ansia, vergogna, ritiro, sensazione di essere incompresi o misconosciuti, rancore, fantasie di grandezza tenute segrete, depressione. Chiede aiuto più spesso, ed è spesso confusa con una personalità evitante o con una depressione.
Le due forme si alternano spesso nella stessa persona: grandiosa quando tutto va bene, vulnerabile dopo un fallimento. Le classificazioni descrivono soprattutto la prima; la clinica incontra spesso la seconda.
Che cosa descrivono i pazienti
Raramente un narcisismo. Descrivono un mondo che non riconosce il loro valore, colleghi mediocri o invidiosi, un partner che non li capisce, fallimenti ingiusti. Descrivono anche, quando l'alleanza lo permette, uno sfinimento nel dover brillare, una paura di essere smascherati come ordinari, un vuoto, una solitudine in mezzo all'ammirazione, e una vergogna che può diventare insopportabile.
Che cosa si vede in seduta
A seconda della forma: una sicurezza che cerca di impressionare, domande sui titoli del terapeuta, un modo di correggere o dominare lo scambio; oppure un riserbo ferito, una permalosità alla minima osservazione, un lamento di essere incompresi. In entrambi i casi, una grande sensibilità a tutto ciò che somiglia a un giudizio, e rapidi passaggi dall'idealizzazione alla svalutazione del terapeuta.
Epidemiologia
Le stime nella popolazione generale variano molto a seconda dei metodi. La diagnosi categoriale, quella del DSM (sezione 6), è posta più spesso negli uomini. La forma vulnerabile è probabilmente sottodiagnosticata. Il disturbo è associato a difficoltà relazionali, a depressioni, a consumi, e a un rischio suicidario dopo le sconfitte.
4. Il circolo del valore fragile
Il modello che guida questo programma è cognitivo e interpersonale. Si presenta al paziente senza gergo, e senza la parola «narcisismo» se lui non la usa.
Il pezzo centrale
Un valore di sé condizionato: valgo qualcosa solo se sono eccezionale; essere ordinario significa non valere niente; se non sono il migliore, sono una nullità. Si accompagna a un ideale di sé smisurato e a una vergogna in agguato dietro ogni scarto rispetto a quell'ideale.
Si forma in storie diverse — un valore concesso solo per i successi, un'ammirazione senza limiti che non ha imparato a sopportare l'ordinario, una trascuratezza o un'umiliazione che hanno reso necessaria la superiorità —, e non la si impone.
Gli anelli
1. La situazione di confronto o di valutazione. Una critica, un fallimento, un collega promosso, un partner meno attento, uno sguardo, un'aspettativa.
2. La minaccia percepita. Lo scarto rispetto all'ideale diventa visibile: si vedrà che non sono così eccezionale.
3. La vergogna, spesso breve, raramente consapevole, quasi mai detta.
4. La risposta difensiva, in una di tre forme:
l'attacco — rabbia, svalutazione dell'altro, disprezzo, contrattacco;
la sovracompensazione — ingrandirsi, ricordare i propri successi, dominare;
il ritiro — isolarsi, calmarsi con mezzi solitari, consumare, disinteressarsi.
5. L'effetto immediato. La vergogna è tenuta a distanza, il valore di sé ripristinato per un po'. La risposta è rinforzata: poiché dà sollievo, ha più probabilità di ripresentarsi alla minaccia successiva.
6. La reazione degli altri. Conflitti, allontanamento, perdita di relazioni, sanzioni professionali, isolamento.
7. La conferma, in due forme: gli altri sono mediocri e invidiosi — che mantiene la grandiosità — oppure non valgo niente — che apre al crollo.
Il crollo
Quando le difese non bastano più — un fallimento massiccio, una rottura, una caduta in disgrazia pubblica, una malattia, l'età —, la vergogna trabocca. È il momento della depressione, dei consumi e del rischio suicidario. Sezione 33.
L'empatia sotto minaccia
Molti pazienti narcisisti sanno rappresentarsi ciò che provano gli altri; spesso lo fanno molto bene quando non sono minacciati. È sotto minaccia che l'altro scompare, ridotto a un ostacolo o a uno specchio, che ormai conta solo per l'immagine che rimanda. Il lavoro riguarda quindi meno l'apprendimento dell'empatia che la sua disponibilità quando la vergogna è presente.
Che cosa fa il trattamento
Rende visibile il circolo, insegna a riconoscere e nominare la vergogna, sostituisce le risposte difensive con altri modi di attraversare la minaccia, ammorbidisce le esigenze e il valore di sé condizionato, restituisce un posto all'altro, e costruisce un valore di sé che sopporti l'ordinario.
Che cosa il modello spiega al paziente
Che ha messo l'asticella molto in alto, e che ne paga il prezzo. Che le sue reazioni di rabbia o di ritiro lo proteggono da un dolore reale. Che questa protezione gli costa le relazioni e a volte la carriera. E che si può imparare a sopportare di non essere eccezionali in ogni istante, senza smettere di essere qualcuno.
5. Narcisismo ordinario, figura mediatica e disturbo
Perché esiste questa sezione
Perché la parola «narcisista» è ovunque: nei media, nei libri di crescita personale, sui social network, nelle separazioni. Designa ora una normale fiducia in sé, ora un partner difficile, ora un predatore. Questa confusione nuoce ai pazienti che presentano realmente il disturbo, e alle persone che ne soffrono nel loro ambiente.
Che cosa bisogna distinguere
L'autostima sana, stabile, che sopporta la critica e il fallimento.
Il narcisismo ordinario, tratto di personalità presente in tutti in misura diversa, a volte utile — ambizione, sicurezza, leadership.
I tratti narcisistici marcati, senza sofferenza né compromissione importanti.
Il disturbo narcisistico di personalità, con un funzionamento rigido e una compromissione.
Il «perverso narcisista»
Questo termine, molto diffuso nell'area francofona e sempre più presente anche in Italia, non è una diagnosi: non figura né nel DSM-5-TR né nell'ICD-11. Nasce da una riflessione psicoanalitica ed è diventato una figura mediatica che designa una persona manipolatrice, fredda e distruttiva nelle relazioni. Ciò che questo termine descrive rientra, a seconda dei casi, nella personalità narcisistica, nella personalità antisociale, nella psicopatia, o in comportamenti di violenza e di controllo coercitivo che non corrispondono ad alcun disturbo di personalità.
Che cosa fate: non lo usate come diagnosi. Ascoltate la sofferenza delle persone che lo usano per descrivere ciò che hanno subito, e le indirizzate verso un aiuto adeguato, in particolare in caso di violenza o di dominio. Non lo usate per un paziente.
Il peso dell'etichetta
La diagnosi di personalità narcisistica è oggi un insulto comune. Comunicarla bruscamente a un paziente il cui valore di sé è fragile può provocare una rottura o un crollo. Si descrivono le difficoltà, si parla di valore di sé fragile e di sensibilità alla critica, e si risponde con onestà se il paziente lo chiede.