Questo programma è un manuale di trattamento destinato ai professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza con i disturbi di personalità e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti. Due avvertenze proprie di questa indicazione. Questa diagnosi porta con sé una storia segnata dal sessismo e bias di genere e di cultura: va posta con prudenza e non va confusa con un temperamento espressivo, sezione 5. E il livello di evidenza è molto scarso: nessuno studio riguarda soltanto questo disturbo, cosa che la sezione 11 espone senza giri di parole.
1. Il programma in sintesi
Indicazione. Personalità istrionica nell'adulto, in regime ambulatoriale, con sofferenza o compromissione, dopo aver escluso una personalità borderline in primo piano e un disturbo dell'umore non trattato.
Modello di riferimento. Una terapia cognitiva dei disturbi di personalità, centrata sulla dipendenza del valore di sé dallo sguardo altrui, sul pensiero impressionistico e sulle conseguenze relazionali della ricerca di attenzione, arricchita da un lavoro sul riconoscimento delle emozioni, sulla risoluzione dei problemi e sull'assertività e, nell'ultima fase, sugli schemi che stanno sotto la ricerca di attenzione.
Formato. Un trattamento di circa un anno, ossia dalle trenta alle quaranta sedute; questo manuale descrive sedici sedute chiave, organizzate in cinque fasi, con i punti di estensione indicati. Sedute di 50 minuti, settimanali e poi quindicinali. Un ordine del giorno scritto a ogni seduta. Sedute di richiamo.
Meccanismo mirato. Rallentare il circolo dell'attenzione rendendone visibili i costi, sostituire le impressioni globali con descrizioni precise che permettano di capire e di agire, differenziare le emozioni, risolvere i problemi invece di amplificarli, sopportare di non essere al centro, chiedere direttamente ciò di cui si ha bisogno, proteggere le decisioni dalla suggestionabilità, e costruire un valore di sé che si appoggi su qualcosa di diverso dallo sguardo degli altri.
| Fase |
Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| I. Alleanza |
1 |
Accogliere l'intensità |
Motivo formulato, seduta strutturata |
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2 |
Obiettivi precisi |
Tre obiettivi concreti, cornice scritta |
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3 |
Valutare |
Rischi valutati, disturbi associati individuati |
| II. Capire |
4 |
Il circolo dell'attenzione |
Circolo disegnato con un episodio reale |
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5 |
Ciò che l'attenzione porta e costa |
Bilancio scritto |
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6 |
Dal vago al preciso |
Due situazioni descritte nei fatti |
| III. Cambiare |
7 |
Nominare le emozioni con esattezza |
Diario delle emozioni differenziate |
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8 |
Risolvere invece di drammatizzare |
Un problema risolto passo dopo passo |
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9 |
Esistere senza essere guardati |
Due situazioni vissute senza cercare lo sguardo |
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10 |
Bilancio a metà percorso |
Misure ripetute, piano rivisto |
| IV. Relazioni |
11 |
La seduzione e i suoi costi |
Situazioni di seduzione esaminate |
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12 |
Influenza e vulnerabilità |
Una regola decisionale scritta |
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13 |
Chiedere direttamente |
Due richieste fatte senza giri di parole |
| V. Consolidare |
14 |
Ciò che c'è sotto |
Convinzioni e storia collegate |
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15 |
Il valore di sé al di là dello sguardo |
Valori e competenze scritti |
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16 |
Bilancio, ricaduta, prosecuzione |
Piano scritto, misure ripetute |
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Un paziente la cui intensità è insieme il sintomo e il modo di entrare in relazione. Un terapeuta la cui attenzione costante è un intervento. E una diagnosi di cui il manuale riconosce che porta con sé una storia e dei bias.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
A psicologi, psichiatri e psicoterapeuti formati alla terapia cognitivo-comportamentale, con esperienza dei disturbi di personalità, che possano contare su una supervisione. Questi trattamenti mettono alla prova la capacità del terapeuta di restare caloroso senza lasciarsi sedurre, e attento senza irritarsi.
Le quattro decisioni preliminari
1. Si tratta di una personalità borderline? Autolesionismo, vuoto cronico, intensa paura dell'abbandono, rabbia e instabilità dell'identità orientano verso questa diagnosi e verso il suo manuale. Sezione 7.
2. C'è un disturbo dell'umore? Una depressione, un episodio ipomaniacale. Sezione 7.
3. La diagnosi viene posta con prudenza? L'espressività di un temperamento o di una cultura, e gli stereotipi di genere, sono stati esclusi? Sezione 5.
4. C'è un pericolo? Gesti suicidari, una relazione di dominio o violenta, sfruttamento economico o sessuale. Sezione 9.
Che cosa questo programma non tratta
La personalità borderline in primo piano, che ha il suo manuale.
I disturbi da sintomi somatici e i disturbi neurologici funzionali, che richiedono una presa in carico specifica, anche se spesso coesistono.
Gli episodi ipomaniacali o maniacali.
Che cosa questo programma non è
Non è una terapia che cerca di rendere il paziente meno espressivo, meno caloroso o meno vivace. L'espressività è una qualità. Ciò su cui si lavora è la dipendenza dallo sguardo degli altri, e ciò che costa.
Come usarlo
Leggete prima le sezioni 3-14: fondano le scelte delle sedute. Leggete la sezione 31 prima della prima seduta: la relazione si gioca fin dall'inizio. Le sedute descritte sono sedute chiave; ciascuna può occuparne due o tre. La sezione 39 dice che cosa non bisogna abbandonare.
3. Il quadro clinico
Che cosa definisce il disturbo
Un modello duraturo e pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, presente dall'inizio dell'età adulta e in contesti diversi.
Le forme che assume
Un disagio quando non si è al centro dell'attenzione.
Comportamenti seduttivi o provocatori inappropriati al contesto.
Emozioni che cambiano rapidamente e che agli altri sembrano superficiali.
Il ricorso all'aspetto fisico per attirare l'attenzione.
Un eloquio impressionistico, ricco di impressioni e povero di dettagli.
La drammatizzazione, la teatralità, un'espressione esagerata delle emozioni.
La suggestionabilità: una forte sensibilità all'influenza degli altri e delle circostanze.
La percezione delle relazioni come più intime di quanto siano.
Che cosa descrivono i pazienti
Una vita intensa, piena di persone e di emozioni, e al tempo stesso l'impressione di non essere visti davvero. La noia non appena non succede niente. Relazioni che cominciano con entusiasmo e finiscono nella delusione. La sensazione che gli altri li trovino eccessivi, superficiali, stancanti. E, spesso, una grande paura di non contare per nessuno.
Che cosa si vede in seduta
Una presentazione curata o appariscente. Un racconto colorito, commovente, che lascia il terapeuta commosso o affascinato, ma con pochi fatti precisi. Emozioni intense e mutevoli, che possono sembrare scollegate dal contenuto. Un calore immediato, una rapida familiarità, a volte complimenti, a volte seduzione. Una grande sensibilità all'attenzione del terapeuta: uno sguardo all'orologio può provocare un improvviso cambiamento.
Che cosa non ne fa parte
L'autolesionismo ripetuto, il vuoto cronico, la rabbia intensa e la paura dell'abbandono in primo piano orientano verso la personalità borderline. La grandiosità e il bisogno di essere ammirati per la propria superiorità orientano verso la personalità narcisistica.
Epidemiologia
Le stime nella popolazione generale sono variabili e incerte. La diagnosi è posta più spesso nelle donne in ambito clinico, mentre gli studi sulla popolazione non mostrano sempre una differenza netta, il che suggerisce un bias diagnostico. Il disturbo è spesso associato a disturbi depressivi, a sintomi somatici e a difficoltà relazionali.
4. Il circolo dell'attenzione
Il modello che guida questo programma è cognitivo e interpersonale. Si presenta al paziente in modo semplice.
Il pezzo centrale
Un valore di sé che dipende dallo sguardo degli altri: se non mi notano, non esisto; per essere amato, devo essere affascinante; senza gli altri non valgo niente e non so cavarmela. Si forma spesso in una storia in cui l'attenzione è stata rara, imprevedibile, o condizionata all'aspetto, al fascino, all'intensità — ma non è sempre così, e non la si impone.
Gli anelli
1. La mancanza percepita. Una serata in cui non si viene notati, un partner distratto, una riunione in cui un altro brilla, un momento di solitudine.
2. L'emozione. Un disagio, un vuoto, un'angoscia di insignificanza.
3. Il comportamento di richiamo. Drammatizzare, raccontare in modo colpente, esprimere un'emozione forte, sedurre, lamentare un sintomo, provocare.
4. Il beneficio immediato. L'attenzione ritorna, il disagio si placa. Il comportamento è rinforzato.
5. La reazione degli altri, a più lungo termine. Stanchezza, impressione di superficialità, dubbio sulla sincerità, allontanamento, o, al contrario, sfruttamento da parte di persone che approfittano della seduttività e della suggestionabilità.
6. La conferma. Nessuno mi ama davvero; devo fare di più. La mancanza percepita successiva è più intensa, e anche il comportamento di richiamo.
L'anello del pensiero impressionistico
Le situazioni vengono vissute e raccontate come impressioni globali — «è stato orribile», «lui è meraviglioso» — piuttosto che come fatti. Questo modo di pensare dà intensità al racconto, ma impedisce di capire che cosa è successo, di distinguere le proprie emozioni e di risolvere i problemi. I problemi restano intatti, e ritornano.
Che cosa fa il trattamento
Rende visibili i costi del circolo, rallenta il comportamento di richiamo per lasciare spazio ad altre risposte alla mancanza, sostituisce le impressioni con i fatti, differenzia le emozioni, insegna a risolvere i problemi, a chiedere direttamente, a sopportare di non essere al centro, e costruisce un valore di sé che si appoggia su valori e competenze.
Che cosa il modello spiega al paziente
Che il suo bisogno di essere notato è un bisogno umano, non un difetto. Che il suo modo di soddisfarlo funziona sul momento e costa caro dopo. E che si può imparare a esistere agli occhi degli altri — e ai propri — in un altro modo.
5. Espressività, genere e cultura: una diagnosi da porre con prudenza
Perché esiste questa sezione
Perché la personalità istrionica è l'erede diretta dell'isteria, una nozione che per secoli è servita a squalificare la parola e le emozioni delle donne. La parola è stata abbandonata, ma i bias persistono: la diagnosi è posta più spesso nelle donne, e può trasformare in patologia ciò che appartiene a un temperamento, a una cultura o a una norma di genere.
Che cosa bisogna distinguere
Un temperamento espressivo, caloroso, vivace, senza sofferenza né compromissione.
Norme culturali in cui l'espressione emotiva, il contatto fisico e la teatralità del racconto sono ordinari.
Norme di genere che valorizzano nelle donne l'aspetto, la seduzione e l'emozione, e che poi le penalizzano per gli stessi comportamenti.
Comportamenti adatti a un contesto: un mestiere dello spettacolo, della vendita, della seduzione commerciale.
Una reazione a una situazione: una crisi, una rottura, un periodo di solitudine.
Che cosa orienta verso il disturbo
Una generalizzazione a tutti i contesti, una rigidità, una sofferenza o una compromissione — relazioni che crollano, sfruttamento, depressione —, e una dipendenza del valore di sé dallo sguardo degli altri.
Il disturbo nell'uomo
È probabilmente sottodiagnosticato. Può esprimersi con una ricerca di attenzione centrata sulle imprese, sulla forza, sulle conquiste, sull'ipermascolinità, o con sintomi somatici messi in scena. Spesso viene classificato altrove.
Che cosa fate
Verificate il contesto culturale e le norme di genere prima di porre la diagnosi. Descrivete il paziente attraverso le sue difficoltà piuttosto che attraverso l'etichetta. E sorvegliate in voi le reazioni di squalifica — «è tutta scena», «sta esagerando» —, che sono proprio ciò che questa diagnosi è servita a lungo a giustificare.