Personalità istrionica: manuale del terapeuta

1. Il programma in breve

Indicazione. Personalità istrionica nell'adulto, in regime ambulatoriale, con sofferenza o compromissione, dopo aver escluso una personalità borderline in primo piano e un disturbo dell'umore non trattato.

Modello di riferimento. Una terapia cognitiva dei disturbi di personalità (Beck e coll., 2015), centrata sulla dipendenza del valore di sé dallo sguardo altrui, sul pensiero impressionistico, cioè un modo di cogliere e di raccontare le situazioni per impressioni globali piuttosto che attraverso i fatti (sezioni 4 e 32), e sulle conseguenze relazionali della ricerca di attenzione. È arricchita da un lavoro sul riconoscimento delle emozioni, sulla risoluzione dei problemi e sull'assertività e, nell'ultima fase, sugli schemi che stanno sotto la ricerca di attenzione, cioè le convinzioni profonde su di sé (seduta 14).

Formato. Un trattamento di circa un anno, ossia dalle trenta alle quaranta sedute; questo manuale descrive sedici sedute chiave, organizzate in cinque fasi; ciascuna seduta chiave può occuparne due o tre. Le sedute durano 50 minuti; sono settimanali, poi quindicinali, e ciascuna segue un ordine del giorno scritto (sezione 14). Tre sedute di richiamo, a uno, tre e sei mesi dall'ultima seduta, seguono la fine del trattamento (seduta 16).

Meccanismo mirato. Rallentare il circolo dell'attenzione (sezione 4) rendendone visibili i costi, sostituire le impressioni globali con descrizioni precise che permettano di capire e di agire, differenziare le emozioni, risolvere i problemi invece di amplificarli, sopportare di non essere al centro, chiedere direttamente ciò di cui si ha bisogno, proteggere le decisioni dalla suggestionabilità, e costruire un valore di sé che si appoggi su qualcosa di diverso dallo sguardo degli altri.

Fase	Seduta	Oggetto	Risultato della seduta
I. Alleanza	1	Accogliere l'intensità	Motivo formulato, seduta strutturata
	2	Obiettivi precisi	Tre obiettivi concreti, cornice scritta
	3	Valutare	Rischi valutati, disturbi associati individuati
II. Capire	4	Il circolo dell'attenzione	Circolo disegnato con un episodio reale
	5	Ciò che l'attenzione porta e costa	Bilancio scritto
	6	Dal vago al preciso	Due situazioni descritte nei fatti
III. Cambiare	7	Nominare le emozioni con esattezza	Diario delle emozioni differenziate
	8	Risolvere invece di drammatizzare	Un problema risolto passo dopo passo
	9	Esistere senza essere guardato	Due situazioni vissute senza cercare lo sguardo
	10	Bilancio a metà percorso	Misure ripetute, piano rivisto
IV. Relazioni	11	La seduzione e i suoi costi	Situazioni di seduzione esaminate
	12	Influenza e vulnerabilità	Una regola decisionale scritta
	13	Chiedere direttamente	Due richieste fatte senza giri di parole
V. Consolidare	14	Ciò che c'è sotto	Convinzioni e storia collegate
	15	Il valore di sé al di là dello sguardo	Valori e competenze scritti
	16	Bilancio, ricaduta, prosecuzione	Piano scritto, misure ripetute

Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose: un paziente la cui intensità è insieme il sintomo e il modo di entrare in relazione; un terapeuta la cui attenzione costante è un intervento; e una diagnosi di cui il manuale riconosce che porta con sé una storia e dei bias.

2. Prima di cominciare

Le quattro decisioni preliminari

1. Si tratta di una personalità borderline? Atti di autolesionismo, un vuoto cronico, un'intensa paura dell'abbandono, accessi di rabbia e un'instabilità dell'identità orientano verso questa diagnosi e verso il manuale che le è dedicato, Personalità borderline: manuale del terapeuta. Sezione 7.

2. C'è un disturbo dell'umore? Una depressione va trattata in via prioritaria (sezione 36). Un episodio ipomaniacale si distingue dai tratti istrionici per il suo carattere episodico (sezione 7), e orienta verso la psichiatria (sezione 37).

3. La diagnosi viene posta con prudenza? L'espressività di un temperamento o di una cultura, e gli stereotipi di genere, sono stati esclusi? Sezione 5.

4. C'è un pericolo? Cercate gesti suicidari, una relazione di dominio o violenta, uno sfruttamento economico o sessuale (sezione 9): fin dalla seduta 1, poi in dettaglio nella seduta 3.

Che cosa questo programma non tratta

La personalità borderline in primo piano, che ha il suo manuale, Personalità borderline: manuale del terapeuta.

I disturbi da sintomi somatici e i disturbi neurologici funzionali (un tempo chiamati disturbi di conversione), che richiedono una presa in carico specifica, anche se spesso coesistono.

Gli episodi ipomaniacali o maniacali, che sono di competenza della psichiatria (sezione 37).

Come usarlo

Leggete prima le sezioni 3-14: fondano le scelte delle sedute. Leggete la sezione 31 prima della prima seduta: la relazione si gioca fin dall'inizio. Le sedute descritte sono sedute chiave; ciascuna può occuparne due o tre. La sezione 39 riassume gli otto punti da rispettare per restare fedeli al protocollo. La cartella consegnata al paziente comprende sette schede: 1 «Il nostro modo di lavorare» (seduta 2), 2 «Il mio circolo» (sedute 4 e 5), 3 «Dal vago al preciso» (sedute 6, 7 e 13), 4 «Esistere senza essere guardato» (seduta 9), 5 «Piacere, e decidere» (sedute 11 e 12), 6 «L'angolo delle persone vicine» (sezione 35), 7 «Il mio piano per il dopo» (sedute 15 e 16); le sedute 8 e 14 non hanno una scheda propria.

3. Il quadro clinico

Che cosa definisce il disturbo

Un modello duraturo e pervasivo di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, presente dall'inizio dell'età adulta e in contesti diversi.

Le forme che assume

Un disagio quando non si è al centro dell'attenzione.

Comportamenti seduttivi o provocatori inappropriati al contesto.

Emozioni che cambiano rapidamente e che agli altri sembrano superficiali.

Il ricorso all'aspetto fisico per attirare l'attenzione.

Un eloquio impressionistico, ricco di impressioni e povero di dettagli.

La drammatizzazione, la teatralità, un'espressione esagerata delle emozioni.

La suggestionabilità: una forte sensibilità all'influenza degli altri e delle circostanze.

La percezione delle relazioni come più intime di quanto siano.

Che cosa descrivono i pazienti

Una vita intensa, piena di persone e di emozioni, e al tempo stesso l'impressione di non essere visti davvero. La noia non appena non succede niente. Relazioni che cominciano con entusiasmo e finiscono nella delusione. La sensazione che gli altri li trovino eccessivi, superficiali, stancanti. E, spesso, una grande paura di non contare per nessuno.

Che cosa si vede in seduta

Una presentazione curata o appariscente. Un racconto colorito, commovente, che lascia il terapeuta commosso o affascinato, ma con pochi fatti precisi. Emozioni intense e mutevoli, che possono sembrare scollegate dal contenuto. Un calore immediato, una rapida familiarità, a volte complimenti, a volte seduzione. Una grande sensibilità all'attenzione del terapeuta: uno sguardo all'orologio può bastare a far cambiare di colpo il suo umore.

Che cosa non ne fa parte

L'autolesionismo ripetuto, il vuoto cronico, la rabbia intensa e la paura dell'abbandono in primo piano orientano verso la personalità borderline. La grandiosità e il bisogno di essere ammirati per la propria superiorità orientano verso la personalità narcisistica.

Epidemiologia

Le stime nella popolazione generale sono variabili e incerte. La diagnosi è posta più spesso nelle donne in ambito clinico, mentre gli studi sulla popolazione non mostrano sempre una differenza netta, il che suggerisce un bias diagnostico. Il disturbo è spesso associato a disturbi depressivi, a sintomi somatici e a difficoltà relazionali.

4. Il circolo dell'attenzione

Il modello che guida questo programma è cognitivo e interpersonale. Si presenta al paziente in modo semplice.

Il pezzo centrale

Un valore di sé che dipende dallo sguardo degli altri: se non mi notano, non esisto; per essere amato, devo essere affascinante; senza gli altri non valgo niente e non so cavarmela. Si forma spesso in una storia in cui l'attenzione è stata rara, imprevedibile, o condizionata all'aspetto, al fascino, all'intensità — ma non è sempre così, e non la si impone.

Gli anelli

1. La mancanza percepita. Una serata in cui non si viene notati, un partner distratto, una riunione in cui un altro brilla, un momento di solitudine.

2. L'emozione. Un disagio, un vuoto, un'angoscia di insignificanza.

3. Il comportamento di richiamo. È ciò che la persona fa per riportare l'attenzione su di sé: drammatizzare, raccontare in modo colpente, esprimere un'emozione forte, sedurre, lamentare un sintomo, provocare.

4. Il beneficio immediato. L'attenzione ritorna, il disagio si placa. Il comportamento è rinforzato.

5. La reazione degli altri, a più lungo termine. Stanchezza, impressione di superficialità, dubbio sulla sincerità, allontanamento, o, al contrario, sfruttamento da parte di persone che approfittano della seduttività e della suggestionabilità.

6. La conferma. Nessuno mi ama davvero; devo fare di più. La mancanza percepita successiva è più intensa, e anche il comportamento di richiamo.

L'anello del pensiero impressionistico

Le situazioni vengono vissute e raccontate come impressioni globali — «è stato orribile», «lui è meraviglioso» — piuttosto che come fatti. Questo modo di pensare dà intensità al racconto, ma impedisce di capire che cosa è successo, di distinguere le proprie emozioni e di risolvere i problemi. I problemi restano intatti, e ritornano.

Che cosa fa il trattamento

Rende visibili i costi del circolo, rallenta il comportamento di richiamo per lasciare spazio ad altre risposte alla mancanza, sostituisce le impressioni con i fatti, differenzia le emozioni, insegna a risolvere i problemi, a chiedere direttamente, a sopportare di non essere al centro, e costruisce un valore di sé che si appoggia su valori e competenze.

Che cosa il modello spiega al paziente

Che il suo bisogno di essere notato è un bisogno umano, non un difetto. Che il suo modo di soddisfarlo funziona sul momento e costa caro dopo. E che si può imparare a esistere agli occhi degli altri — e ai propri — in un altro modo.

5. Espressività, genere e cultura: una diagnosi da porre con prudenza

Perché esiste questa sezione

Perché la personalità istrionica è l'erede diretta dell'isteria (Novais e coll., 2015), una nozione che per secoli è servita a squalificare la parola e le emozioni delle donne. La parola è stata abbandonata, ma i bias persistono: la diagnosi è posta più spesso nelle donne, e può trasformare in patologia ciò che appartiene a un temperamento, a una cultura o a una norma di genere.

Che cosa bisogna distinguere

Un temperamento espressivo, caloroso, vivace, senza sofferenza né compromissione.

Norme culturali in cui l'espressione emotiva, il contatto fisico e la teatralità del racconto sono ordinari.

Norme di genere che valorizzano nelle donne l'aspetto, la seduzione e l'emozione, e che poi le penalizzano per gli stessi comportamenti.

Comportamenti adatti a un contesto: un mestiere dello spettacolo, della vendita, della seduzione commerciale.

Una reazione a una situazione: una crisi, una rottura, un periodo di solitudine.

Che cosa orienta verso il disturbo

Una generalizzazione a tutti i contesti, una rigidità, una sofferenza o una compromissione — relazioni che crollano, sfruttamento, depressione —, e una dipendenza del valore di sé dallo sguardo degli altri.

Il disturbo nell'uomo

È probabilmente sottodiagnosticato. Può esprimersi con una ricerca di attenzione centrata sulle imprese, sulla forza, sulle conquiste, sull'ipermascolinità, o con sintomi somatici messi in scena. Viene allora spesso ricondotto a un'altra diagnosi: una personalità narcisistica o antisociale quando prevalgono le imprese e le conquiste, un disturbo da sintomi somatici quando prevalgono i sintomi.

Che cosa fate

Verificate il contesto culturale e le norme di genere prima di porre la diagnosi. Descrivete il paziente attraverso le sue difficoltà piuttosto che attraverso l'etichetta. E sorvegliate in voi le reazioni di squalifica — «è tutta scena», «sta esagerando» —, che sono proprio ciò che questa diagnosi è servita a lungo a giustificare.

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