Questo programma è un manuale di trattamento destinato ai professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza con i disturbi di personalità e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti. Due avvertenze proprie di questa indicazione. Un comportamento di sottomissione può essere la conseguenza di una violenza o di un controllo coercitivo piuttosto che un tratto di personalità: si valuta la sicurezza prima di porre una diagnosi, sezione 9. E una rottura o un lutto possono produrre in questi pazienti un crollo con un rischio suicidario reale, sezione 35.
1. Il programma in sintesi
Indicazione. Personalità dipendente nell'adulto, in regime ambulatoriale, con sofferenza o compromissione, una volta valutata la sicurezza.
Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale dei disturbi di personalità, centrata sul circolo della dipendenza e sulla convinzione di incapacità, che integra il problem solving, l'esposizione graduata all'autonomia e alla solitudine, l'assertività e alcuni elementi della schema therapy per la comprensione delle convinzioni precoci.
Formato. Un trattamento di circa un anno, ossia una quarantina di sedute; questo manuale descrive sedici sedute chiave, organizzate in cinque fasi, con i punti di estensione indicati. Sedute di 50 minuti, settimanali e poi distanziate nell'ultima fase. La fine viene annunciata fin dall'inizio.
Meccanismo mirato. Rendere visibile il circolo che collega la convinzione di incapacità, l'ansia, i comportamenti di dipendenza e l'assenza di esperienza di competenza; ridurre le richieste di consiglio e di rassicurazione; decidere e fare da soli; tollerare l'incertezza e la solitudine; esprimere un disaccordo; riequilibrare le relazioni; attraversare la separazione; e costruire un'identità propria.
| Fase |
Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| I. Alleanza |
1 |
Accogliere senza farsi carico |
Motivo formulato, sicurezza valutata |
|
2 |
Obiettivi che appartengono al paziente |
Obiettivi scelti da lui, fine annunciata |
|
3 |
Valutare |
Umore, rischio, violenza e controllo valutati |
| II. Capire |
4 |
Il circolo della dipendenza |
Circolo disegnato con una situazione reale |
|
5 |
Ciò che la dipendenza protegge e costa |
Bilancio scritto |
|
6 |
Richieste di aiuto e di rassicurazione |
Richieste annotate, una richiesta rimandata |
| III. Cambiare |
7 |
Decidere da soli |
Una decisione presa per passi |
|
8 |
Fare da soli |
Gerarchia di autonomia, due gradini superati |
|
9 |
Incertezza e solitudine |
Un momento da soli vissuto e riletto |
|
10 |
Bilancio a metà percorso |
Misure ripetute, piano rivisto |
| IV. Relazioni |
11 |
Esprimere un disaccordo |
Un disaccordo o un rifiuto espresso |
|
12 |
Relazioni più equilibrate |
Rete ampliata, uno scambio riequilibrato |
|
13 |
Separazione e perdita |
Un piano per una separazione scritto |
| V. Consolidare |
14 |
La convinzione di incapacità |
Convinzione riesaminata con le prove |
|
15 |
Un'identità propria |
Gusti, valori e progetti scritti |
|
16 |
Bilancio, fine, ricaduta |
Piano scritto, fine preparata, misure ripetute |
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Un paziente che chiede di essere guidato, e un terapeuta che deve resistere al farlo. Una fine della terapia che è essa stessa un'esposizione. E un confine da mantenere con le situazioni di controllo coercitivo, in cui la sottomissione non è un tratto ma un modo di sopravvivere.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
A psicologi, psichiatri e psicoterapeuti formati alla terapia cognitivo-comportamentale, con esperienza dei disturbi di personalità e delle situazioni di violenza domestica, che possano contare su una supervisione.
Le quattro decisioni preliminari
1. Il paziente è al sicuro? Una violenza o un controllo coercitivo in corso cambiano tutto: la priorità è la sicurezza, e la diagnosi aspetterà. Sezioni 9 e 33.
2. La dipendenza è un tratto duraturo o una reazione? A una depressione, a una malattia, a un lutto, a una disabilità, a un controllo coercitivo. Sezione 5.
3. C'è una depressione, un disturbo d'ansia o un uso di farmaci da trattare? Sezione 8.
4. Come verrà preparata la fine? Si fissano fin dall'inizio una durata approssimativa e un distanziamento progressivo. Sezione 31.
Che cosa questo programma non tratta
Le situazioni di violenza o di controllo coercitivo in corso, che richiedono prima di tutto protezione.
Le dipendenze legate a una disabilità, a una malattia o all'età avanzata, che richiedono un sostegno dell'autonomia reale e non un trattamento della personalità.
Le depressioni gravi, che si trattano per prime.
Che cosa questo programma non è
Non è un programma che spinge il paziente a fare a meno di tutti. Non è una terapia di sostegno in cui il terapeuta consiglia ogni decisione. Non è un lavoro sulla coppia al posto della coppia.
Come usarlo
Leggete prima le sezioni 3-14: fondano le scelte delle sedute. Leggete le sezioni 31 e 33 prima della prima seduta: la dipendenza dal terapeuta comincia fin dai primi scambi, e la questione del controllo coercitivo si pone fin dalla valutazione. Le sedute descritte sono sedute chiave; ciascuna può occuparne due o tre. La sezione 39 dice che cosa non bisogna abbandonare.
3. Il quadro clinico
Che cosa definisce il disturbo
Un bisogno pervasivo ed eccessivo di essere accuditi, che porta a un comportamento sottomesso e appiccicoso e a una paura della separazione, presente dall'inizio dell'età adulta e in contesti diversi.
Le forme che assume
Avere difficoltà a prendere decisioni quotidiane senza molti consigli e rassicurazioni.
Lasciare che gli altri si assumano la responsabilità degli ambiti importanti della propria vita.
Avere difficoltà a esprimere un disaccordo, per paura di perdere il sostegno o l'approvazione.
Avere difficoltà a iniziare progetti o a fare le cose da soli, per mancanza di fiducia nel proprio giudizio o nelle proprie capacità piuttosto che per mancanza di motivazione.
Arrivare molto lontano per ottenere il sostegno degli altri, fino a offrirsi volontari per cose sgradevoli.
Sentirsi a disagio o impotenti quando si è soli, per paura di non sapersela cavare.
Cercare con urgenza una nuova relazione di sostegno quando una relazione stretta finisce.
Essere preoccupati in modo irrealistico dalla paura di essere lasciati a cavarsela da soli.
Che cosa descrivono i pazienti
L'impressione di essere incapaci, fragili, meno competenti degli altri. Un'ansia non appena bisogna scegliere. Il sollievo quando qualcuno decide. La paura, a volte costante, che il partner se ne vada o che il genitore muoia. Disaccordi mai detti. Cose accettate per quieto vivere. Una vita organizzata attorno a qualcuno. E talvolta una grande solitudine in mezzo a questa dipendenza, e la vergogna di essere «fatti così».
Che cosa si vede in seduta
Un paziente caloroso, collaborativo, riconoscente, che chiede spesso che cosa deve fare, che si affida al terapeuta, che cerca l'approvazione, che dice raramente di no, che può arrivare accompagnato e lasciar parlare l'accompagnatore. Richieste di contatto tra le sedute. Un miglioramento rapido all'inizio, legato alla relazione più che al cambiamento.
I due modi di essere dipendenti
La dipendenza non si manifesta solo con la passività. Alcuni pazienti dispiegano una grande attività per mantenere le relazioni da cui dipendono: rendersi indispensabili, prendersi cura, sedurre, anticipare i bisogni dell'altro, talvolta controllare. Questa forma attiva è spesso misconosciuta.
Epidemiologia
La personalità dipendente è meno frequente nella popolazione generale di altri disturbi di personalità, ma è frequente nei contesti clinici. La diagnosi viene posta più spesso nelle donne, il che solleva questioni di distorsione legata al genere. Il disturbo è associato alla depressione, ai disturbi d'ansia, a un uso prolungato di farmaci e al rischio di rimanere in relazioni maltrattanti.
4. Il circolo della dipendenza
Il modello che guida questo programma è cognitivo e comportamentale. Si presenta al paziente senza gergo.
Il pezzo centrale
Una convinzione di incapacità: da solo non ce la faccio, sono debole, sbaglierò. Si accompagna a una convinzione sugli altri — gli altri sono più forti e ne sanno di più, ho bisogno di qualcuno per sopravvivere — e a regole: per non essere abbandonato devo fare ciò che ci si aspetta da me; se non sono d'accordo, mi lasceranno.
Si forma in storie diverse: una iperprotezione che non ha lasciato il bambino fare da solo, un genitore ansioso o autoritario, una malattia nell'infanzia, un temperamento ansioso, separazioni precoci, o un ambiente in cui l'autonomia era punita. Non la si impone.
Gli anelli
1. La situazione. Una decisione da prendere, un compito nuovo, un momento da soli, un possibile disaccordo, una minaccia di separazione.
2. I pensieri. Sbaglierò, non saprò farlo, si arrabbierà, senza di lui non ce la farò.
3. L'emozione. Ansia, talvolta panico, sensazione di impotenza.
4. I comportamenti di dipendenza:
chiedere consigli e rassicurazioni, spesso più volte e a più persone;
lasciar decidere o fare l'altro;
sottomettersi — accettare, non contraddire, compiacere;
aggrapparsi — cercare la presenza, evitare la solitudine, moltiplicare i contatti;
rendersi indispensabili, nella forma attiva.
5. Il sollievo immediato. L'ansia cala, la relazione è preservata. I comportamenti sono rinforzati.
6. L'assenza di esperienza di competenza. Il paziente non scopre mai che avrebbe potuto decidere da solo, fare da solo, dire di no senza essere lasciato. Le competenze non si sviluppano.
7. Le conseguenze. Relazioni squilibrate, un entourage esausto, talvolta un rifiuto, talvolta uno sfruttamento, e una vita che non somiglia a ciò che il paziente avrebbe scelto.
8. La conferma. Senza di lui non ce l'avrei fatta.
Il paradosso della relazione
I comportamenti di dipendenza mirano a mantenere la relazione, e possono danneggiarla: l'altro si esaurisce, si stanca o se ne approfitta. Quando la relazione finisce, la convinzione è confermata e l'urgenza di trovare qualcun altro può portare verso una relazione ancora meno sicura.
Che cosa fa il trattamento
Rende visibile il circolo, riduce i comportamenti di dipendenza con un'autonomia graduata, costruisce esperienze di competenza, insegna a tollerare l'incertezza e la solitudine, esercita il disaccordo, riequilibra le relazioni, prepara la separazione e riesamina la convinzione di incapacità.
Che cosa il modello spiega al paziente
Che chiedere aiuto lo solleva davvero, e che quel sollievo gli impedisce di imparare ciò che sa fare. Che ciò che crede delle proprie capacità non è mai stato verificato. E che lo verificheremo, gradino dopo gradino.
5. Dipendenza sana, cultura e situazioni di dipendenza reale
Perché esiste questa sezione
Perché la dipendenza fa parte della condizione umana, è valorizzata in molte culture, può essere la conseguenza normale di una situazione, e perché una sottomissione può essere il prodotto di una violenza. Porre questa diagnosi a torto può ferire, e talvolta mettere in pericolo.
La dipendenza sana
Chiedere aiuto, appoggiarsi alle persone vicine, sentirsi meglio con il proprio partner, temere una separazione, chiedere consiglio prima di una decisione importante: niente di tutto ciò è patologico. La dipendenza diventa un problema quando è rigida, quando non lascia scelta e quando costa.
Le norme culturali
In molti contesti, l'interdipendenza familiare, la deferenza verso gli anziani, le decisioni prese in famiglia, la convivenza prolungata con i genitori o il farsi da parte davanti al gruppo sono norme. Si valutano la sofferenza e la compromissione nel contesto del paziente.
Le norme di genere
Ruoli di genere che si aspettano dalle donne docilità, cura degli altri e discrezione, e una diagnosi posta più spesso nelle donne, invitano alla prudenza: si distingue un tratto pervasivo da un adattamento ad aspettative sociali.
Le situazioni di dipendenza reale
La malattia, la disabilità, l'età avanzata: una dipendenza funzionale reale non è un disturbo di personalità.
La dipendenza economica o amministrativa, per esempio in una migrazione recente.
La depressione e i disturbi d'ansia, che producono una dipendenza transitoria.
Il controllo coercitivo e la violenza
Una persona sottoposta a violenza domestica, a un controllo coercitivo o a un plagio di tipo settario può presentare una sottomissione, un'incapacità di decidere, una paura intensa della separazione, che sono gli effetti della violenza e non un tratto di personalità. Diagnosticare una personalità dipendente in questo contesto può portare a colpevolizzare la vittima e a non vedere il pericolo. Sezione 33.
Che cosa perseguite
Una dipendenza scelta: potersi appoggiare agli altri e poterne fare a meno, poter chiedere aiuto e poter decidere da soli, poter amare qualcuno e poter sopravvivere alla sua partenza.
Il peso dell'etichetta
Il termine «dipendente» è spesso inteso come «debole». Si parla piuttosto di un modo di proteggersi dall'ansia appoggiandosi agli altri, che ha finito per costare caro. Se il paziente lo chiede, si risponde con onestà.