1. Il programma in breve
Indicazione. Personalità antisociale nell'adulto, in ambito ambulatoriale, nei servizi per le dipendenze o nell'esecuzione penale esterna, cioè con persone seguite dalla giustizia al di fuori del carcere, con o senza prescrizione terapeutica (un trattamento imposto da una decisione giudiziaria, sezione 2), a condizione che una valutazione strutturata del rischio di violenza, svolta nella seduta 3, confermi che un trattamento in quel contesto è possibile.
Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale dei comportamenti antisociali, organizzata secondo i principi di rischio, bisogno e responsività: l'intensità del trattamento è proporzionata al rischio, i bersagli sono i fattori che predicono la recidiva, e il modo di lavorare è adattato al paziente (sezione 11). Integra il colloquio motivazionale, un approccio fondato sugli obiettivi di vita del paziente (sezione 33), e il lavoro sull'impulsività, sulla rabbia e sui consumi.
Formato. Un trattamento di circa un anno, ossia una quarantina di sedute; questo manuale descrive sedici sedute chiave, organizzate in cinque fasi, con i punti di estensione indicati. Le sedute durano 50 minuti e sono settimanali. I formati di gruppo sono spesso preferibili quando esistono: sezione 11. Il trattamento si conclude con un piano di prevenzione della recidiva e prosegue con tre sedute di richiamo, a uno, tre e sei mesi dall'ultima seduta (sedute 15 e 16). Sette schede da consegnare al paziente accompagnano le sedute: «Il nostro contratto» (seduta 2), «Che cosa voglio dalla mia vita» (sedute 4 e 5), «La mia catena» (sedute 6 e 9), «I miei trenta secondi» (seduta 7), «La mia rabbia» (seduta 8), «Risolvere in un altro modo» (sedute 11-13) e «Il mio piano» (sedute 14-16).
Meccanismo mirato. Costruire ragioni per cambiare a partire dagli obiettivi del paziente, rendere visibili le catene che portano ai passaggi all'atto, installare dei freni là dove decidono l'impulsività e la rabbia, ridurre i consumi che abbassano la soglia del passaggio all'atto, sostituire la trasgressione con altri modi di ottenere ciò che si vuole, e rafforzare ciò che tiene un paziente lontano dalla trasgressione: un lavoro, delle relazioni, un ambiente di vita.
| Fase |
Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| I. Cornice |
1 |
Che cosa lo porta, chi lo invia |
Motivo e obbligo chiariti |
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2 |
Il contratto |
Regole, limiti del segreto e comunicazioni per iscritto |
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3 |
Valutare |
Rischio di violenza valutato, piano di sicurezza definito |
| II. Motivazione |
4 |
Che cosa vuole dalla sua vita |
Tre obiettivi di vita scritti |
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5 |
Il prezzo dei comportamenti |
Bilancio quantificato delle conseguenze |
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6 |
La catena di un passaggio all'atto |
Catena ricostruita anello per anello |
| III. Controllo |
7 |
L'impulsività |
Una routine di arresto provata |
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8 |
Rabbia e violenza |
Piano di escalation scritto |
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9 |
I consumi |
Obiettivo e piano scelti |
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10 |
Bilancio a metà percorso |
Misure e rischio rivalutati |
| IV. Gli altri |
11 |
Risolvere senza trasgredire |
Due problemi risolti in altro modo |
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12 |
Gli altri nella testa |
Una situazione vista dall'altra parte |
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13 |
Relazioni, coppia, figli |
Un impegno concreto scritto |
| V. Consolidare |
14 |
Lavoro e ambiente di vita |
Un passo verso un ambiente prosociale |
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15 |
Prevenire la recidiva |
Piano scritto |
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16 |
Bilancio e prosecuzione |
Misure ripetute, sedute di richiamo fissate |
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose: terzi la cui sicurezza fa parte del trattamento, un paziente che viene spesso sotto costrizione, e una valutazione strutturata del rischio che accompagna ogni fase.
2. Prima di cominciare
Le quattro decisioni preliminari
1. Qual è il livello di rischio di violenza? Determina la cornice, l'intensità, e a volte l'impossibilità di un trattamento ambulatoriale. Sezione 32.
2. Qual è il quadro legale del trattamento? Il trattamento è imposto dalla giustizia, sotto forma di prescrizione terapeutica o di misura giudiziaria di cura, oppure è volontario? Questo quadro determina che cosa viene comunicato, e a chi, e il paziente deve saperlo. La prescrizione terapeutica e la misura giudiziaria di cura, come la misura alternativa e l'operatore della probation citati più avanti, sono istituti del diritto francese; altrove, fate riferimento al loro equivalente locale. Sezione 16.
3. C'è un disturbo associato che ha la priorità? Una dipendenza grave, un disturbo psicotico, un disturbo bipolare, un disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD), una personalità borderline. Sezioni 7 e 8.
4. Ci sono persone da proteggere? Un partner, dei figli, una vittima designata. Sezioni 9 e 35.
Che cosa questo programma non tratta
I pazienti nelle strutture ad alta sicurezza, per i quali esistono programmi specifici.
Gli autori di reati a sfondo sessuale, che rientrano in programmi specializzati.
I comportamenti antisociali che compaiono esclusivamente durante un episodio psicotico o maniacale.
Gli adolescenti, per i quali gli interventi familiari e multisistemici, che agiscono al tempo stesso sulla famiglia, sulla scuola e sull'ambiente di vita del ragazzo, sono meglio documentati.
Come usarlo
Leggete prima le sezioni 3-14: fondano le scelte delle sedute. Le sedute descritte sono sedute chiave; ciascuna può occuparne due o tre, e passate alla successiva quando il suo criterio di passaggio è raggiunto. Le sezioni 31-36 approfondiscono ciò che le sedute annunciano. La sezione 39 elenca i punti da tenere fermi per restare fedeli al protocollo.
3. Il quadro clinico
Che cosa definisce il disturbo
Un disprezzo duraturo e pervasivo dei diritti altrui, che si esprime con la loro violazione, presente dall'adolescenza — con un disturbo della condotta iniziato prima dei quindici anni — e presente nell'età adulta in contesti diversi.
Le forme che assume
Trasgressioni ripetute delle regole e delle leggi, che espongono ad arresti e fermi.
L'inganno: menzogne ripetute, falsi nomi, manipolazione per ottenere un profitto o un piacere.
L'impulsività: decisioni senza previsione, cambiamenti bruschi di lavoro, di alloggio, di relazione.
L'irritabilità e l'aggressività, con risse o aggressioni ripetute.
Il disprezzo per la sicurezza, propria e altrui: guida pericolosa, assunzione di rischi.
L'irresponsabilità: lavori non mantenuti, debiti non onorati, obblighi familiari trascurati.
L'assenza di rimorso, oppure la giustificazione e la minimizzazione del danno causato.
Che cosa descrivono i pazienti
Descrivono raramente un disturbo, piuttosto un mondo in cui bisogna arrangiarsi, in cui le regole sono fatte per gli altri, in cui chi non prende viene preso. Descrivono ingiustizie subite, istituzioni ostili, vittime che «se la sono cercata». Descrivono anche, quando l'alleanza lo permette, una noia cronica, una vita a pezzi, figli che non vedono, una paura di tornare in carcere, a volte una stanchezza di una vita in perpetuo conflitto.
Che cosa si vede in seduta
La presentazione varia: affascinante, rilassata, sicura di sé, oppure diffidente e ostile. I racconti cambiano da un colloquio all'altro. Il paziente cerca di negoziare la cornice, di ottenere certificati, di allearsi con voi contro la giustizia o l'istituzione, e minimizza i fatti. Ha anche momenti di sincerità reali, spesso inattesi.
La psicopatia, una nozione distinta
La psicopatia designa un profilo più ristretto, che associa alla trasgressione tratti interpersonali e affettivi: fascino superficiale, grandiosità, manipolazione fredda, assenza di empatia e di senso di colpa, emozioni superficiali. Una minoranza dei pazienti con personalità antisociale presenta una psicopatia marcata, e quasi tutti i pazienti psicopatici hanno una personalità antisociale. La distinzione conta per il rischio e per il trattamento: sezione 36.
Epidemiologia ed evoluzione
Il disturbo è nettamente più frequente negli uomini: la sua prevalenza nella popolazione generale è stimata intorno al 3 % negli uomini e all'1 % nelle donne, e quasi un detenuto su due ne soddisfa i criteri (National Institute for Health and Care Excellence, 2009). È anche fortemente sovrarappresentato nei servizi per le dipendenze. Si inserisce in un continuum che comincia con disturbi della condotta nell'infanzia; solo una parte dei bambini con un disturbo della condotta diventa un adulto antisociale. I comportamenti trasgressivi tendono a diminuire con l'età, soprattutto dopo i quarant'anni, senza che le difficoltà relazionali scompaiano sempre. La mortalità precoce è elevata: incidenti, violenze, consumi, suicidio.
4. La catena della trasgressione
Il modello che guida questo programma non spiega l'origine del disturbo; descrive come si produce un passaggio all'atto, e dove si può intervenire.
I fattori di fondo
Un temperamento segnato dalla ricerca di sensazioni, da una scarsa paura delle conseguenze e dall'impulsività.
Una storia frequente di maltrattamento, trascuratezza, violenza familiare, instabilità, insuccesso scolastico, e ingresso precoce in un gruppo trasgressivo.
Convinzioni che giustificano la trasgressione: bisogna prendere prima che ti prendano; le regole sono fatte per gli ingenui; se mi mancano di rispetto, devo rispondere; non è davvero rubare se è una grande azienda; la vittima se l'è cercata.
Difficoltà ad anticipare le conseguenze, a tollerare la frustrazione e la noia, e a rappresentarsi ciò che vivono gli altri, soprattutto sotto l'effetto di un'emozione forte.
La catena di un passaggio all'atto
1. Il contesto. Un consumo, una mancanza di soldi, la noia, un'umiliazione, un gruppo.
2. Il fattore scatenante. Un'occasione, una provocazione, un rifiuto, uno sguardo.
3. I pensieri. Le convinzioni di fondo si attivano, e si costruisce una giustificazione: se lo merita; nessuno vedrà niente; non ho scelta.
4. L'emozione. Rabbia, eccitazione, desiderio, umiliazione.
5. La decisione, spesso rapida, che non soppesa le conseguenze.
6. L'atto.
7. Il seguito: beneficio immediato — soldi, rispetto, sollievo, eccitazione — e costi differiti — arresto, rottura, ferita, carcere.
Perché la catena si ripete
Il beneficio è immediato e il costo differito, spesso incerto. Le giustificazioni evitano il senso di colpa. Le frequentazioni valorizzano l'atto. I consumi abbassano la soglia del passaggio all'atto. E le sanzioni, quando arrivano, sono vissute come un'ingiustizia piuttosto che come una conseguenza.
Che cosa fa il trattamento
Agisce su ogni anello: riduce i contesti a rischio — consumi, gruppo, noia —, individua i fattori scatenanti, esamina le giustificazioni, insegna a regolare la rabbia e l'eccitazione, installa dei freni tra la decisione e l'atto, e rende visibili i costi differiti nel momento in cui contano. Soprattutto, costruisce ciò che dà una ragione per smettere: ciò che il paziente vuole per la propria vita.
Che cosa il modello spiega al paziente
Che non si cerca di giudicarlo. Che i suoi atti hanno una logica che si può scomporre. Che questa logica gli porta qualcosa sul momento e gli costa molto dopo. E che ogni anello della catena è un punto in cui può riprendere il controllo.
5. Comportamenti antisociali, contesto e disturbo
Perché esiste questa sezione
Perché un comportamento trasgressivo non fa un disturbo di personalità. Porre questa diagnosi troppo in fretta rinchiude, stigmatizza, e può allontanare da un aiuto adeguato.
Che cosa bisogna distinguere
La delinquenza limitata all'adolescenza, frequente, che si interrompe con l'ingresso nell'età adulta (Moffitt, 1993).
La trasgressione di sopravvivenza, in un contesto di grande povertà, di senza dimora, di esilio, senza gli altri tratti del disturbo.
La trasgressione di un gruppo o di un ambiente, in cui le norme locali valorizzano certi atti, in una persona per il resto leale, capace di empatia e di senso di colpa verso i suoi.
La trasgressione legata a un consumo, che scompare con l'astinenza.
La trasgressione nel corso di un disturbo psichiatrico: episodio maniacale, disturbo psicotico, lesione cerebrale.
La reazione a una violenza subita, in una persona che si difende.
Che cosa orienta verso il disturbo
Una continuità dall'infanzia, una generalizzazione a tutti gli ambiti della vita — lavoro, famiglia, denaro, relazioni —, un inganno anche verso le persone vicine, un'assenza duratura di senso di colpa, e una persistenza nonostante le conseguenze.
Il peso dell'etichetta
La diagnosi di personalità antisociale segue il paziente nella sua cartella, può influenzare le decisioni giudiziarie e chiudere porte di cura. Si pone con rigore, si documenta, e si discute con il paziente se lo chiede.
Domande frequenti
Bisogna accettare un paziente con prescrizione terapeutica che dice di non voler cambiare nulla?
Sì, in una cornice minima chiara. Si riconosce l'obbligo, si dice che cosa sarà comunicato, si cerca un'utilità per lui, e si rivaluta il rischio. Sezione 33.
Mi chiede un certificato più favorevole della realtà.
Scrivete ciò che è vero, e rileggetelo con lui. Sezione 31.
Mi racconta un vecchio reato mai giudicato.
Conoscete le regole del vostro ordinamento sul segreto professionale. In linea generale, un reato passato senza pericolo attuale per altri non giustifica una deroga al segreto; un pericolo attuale può giustificarla. Consultate un collega in caso di dubbio.
Minaccia una persona precisa.
Rivalutate il rischio in giornata, consultate un collega, documentate, e agite secondo i vostri obblighi. Sezione 9.
Mi minaccia.
La risposta è istituzionale, e non un'interpretazione in seduta. Sezione 31.
Bisogna cercare di fargli provare empatia per le sue vittime?
Non come obiettivo principale, e non con un paziente molto psicopatico. Si lavora sulla comprensione di ciò che vivono gli altri in situazioni concrete, senza cercare il senso di colpa. Sezione 26.
È molto affascinante e sembra molto motivato.
Tanto meglio, e restate attenti. Incrociate le fonti, misurate sui comportamenti, rivalutate il rischio. Sezione 31.
Bisogna valutarlo per la psicopatia?
Se il contesto lo giustifica e se il valutatore è formato. Il risultato cambia la gestione del rischio e la scelta degli approcci. Sezione 36.
Bisogna prescrivere qualcosa?
Non per il disturbo in sé. Sì, da parte del medico, per un ADHD, una dipendenza, una depressione. Sezione 12.
Quanto tempo?
Circa un anno, spesso di più, con una preparazione accurata della fine della misura giudiziaria, poi tre sedute di richiamo nell'arco di sei mesi (sezione 1).