Questo programma è un manuale di trattamento destinato ai professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza con i disturbi di personalità e con la valutazione del rischio di violenza, e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico, né la vostra responsabilità deontologica, né i vostri obblighi di legge. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti. Tre avvertenze proprie di questa indicazione. Questo manuale non si applica nelle strutture detentive o residenziali ad alta sicurezza, per le quali esistono programmi specifici. Presuppone che conosciate gli obblighi e le possibilità di deroga al segreto professionale previsti dal vostro ordinamento in caso di pericolo per altri, sezione 9. E la vostra stessa sicurezza fa parte delle condizioni del trattamento, sezione 31.
1. Il programma in sintesi
Indicazione. Personalità antisociale nell'adulto, in ambito ambulatoriale, nei servizi per le dipendenze o nell'esecuzione penale esterna, con o senza prescrizione terapeutica da parte del giudice, dopo una valutazione strutturata del rischio di violenza che permetta un trattamento in quel contesto.
Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale dei comportamenti antisociali, organizzata secondo i principi di rischio, bisogno e responsività: l'intensità del trattamento è proporzionata al rischio, i bersagli sono i fattori che predicono la recidiva, e il modo di lavorare è adattato al paziente. Integra il colloquio motivazionale, un approccio fondato sugli obiettivi di vita del paziente, e il lavoro sull'impulsività, sulla rabbia e sui consumi.
Formato. Un trattamento di circa un anno, ossia una quarantina di sedute; questo manuale descrive sedici sedute chiave, organizzate in cinque fasi, con i punti di estensione indicati. Sedute di 50 minuti, settimanali. I formati di gruppo sono spesso preferibili quando esistono: sezione 11. Sedute di richiamo e un piano di prevenzione della recidiva.
Meccanismo mirato. Costruire ragioni per cambiare a partire dagli obiettivi del paziente, rendere visibili le catene che portano ai passaggi all'atto, installare dei freni là dove decidono l'impulsività e la rabbia, ridurre i consumi che abbassano la soglia, sostituire la trasgressione con altri modi di ottenere ciò che si vuole, e rafforzare ciò che tiene un paziente lontano dalla trasgressione: un lavoro, delle relazioni, un ambiente di vita.
| Fase |
Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| I. Cornice |
1 |
Che cosa lo porta, chi lo invia |
Motivo e obbligo chiariti |
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2 |
Il contratto |
Regole, limiti del segreto e comunicazioni per iscritto |
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3 |
Valutare |
Rischio di violenza valutato, piano di sicurezza definito |
| II. Motivazione |
4 |
Che cosa vuole dalla sua vita |
Tre obiettivi di vita scritti |
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5 |
Il prezzo dei comportamenti |
Bilancio quantificato delle conseguenze |
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6 |
La catena di un passaggio all'atto |
Catena ricostruita anello per anello |
| III. Controllo |
7 |
L'impulsività |
Una routine di arresto provata |
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8 |
Rabbia e violenza |
Piano di escalation scritto |
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9 |
I consumi |
Obiettivo e piano scelti |
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10 |
Bilancio a metà percorso |
Misure e rischio rivalutati |
| IV. Gli altri |
11 |
Risolvere senza trasgredire |
Due problemi risolti in altro modo |
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12 |
Gli altri nella testa |
Una situazione vista dall'altra parte |
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13 |
Relazioni, coppia, figli |
Un impegno concreto scritto |
| V. Consolidare |
14 |
Lavoro e ambiente di vita |
Un passo verso un ambiente prosociale |
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15 |
Prevenire la recidiva |
Piano scritto |
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16 |
Bilancio e prosecuzione |
Misure ripetute, sedute di richiamo fissate |
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Terzi la cui sicurezza fa parte del trattamento. Un paziente che viene spesso sotto costrizione. E una valutazione strutturata del rischio che accompagna ogni fase.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
A psicologi, psichiatri e psicoterapeuti formati alla terapia cognitivo-comportamentale, al colloquio motivazionale e alla valutazione strutturata del rischio di violenza, che lavorano in un contesto istituzionale o con partner identificati — giustizia, probation, servizi per le dipendenze — e che possono contare su una supervisione. Un professionista isolato in studio privato, senza partner e senza supervisione, non dovrebbe condurre da solo questi trattamenti quando il rischio è elevato.
Le quattro decisioni preliminari
1. Qual è il livello di rischio di violenza? Determina la cornice, l'intensità, e a volte l'impossibilità di un trattamento ambulatoriale. Sezione 32.
2. Qual è il quadro legale del trattamento? Prescrizione terapeutica, misura giudiziaria, trattamento volontario: che cosa viene comunicato, a chi, e che cosa ne sa il paziente. Sezione 16.
3. C'è un disturbo associato che ha la priorità? Una dipendenza grave, un disturbo psicotico, un disturbo bipolare, un disturbo da deficit di attenzione e iperattività, una personalità borderline. Sezioni 7 e 8.
4. Ci sono persone da proteggere? Un partner, dei figli, una vittima designata. Sezione 35.
Che cosa questo programma non tratta
I pazienti nelle strutture ad alta sicurezza, per i quali esistono programmi specifici.
Gli autori di reati a sfondo sessuale, che rientrano in programmi specializzati.
I comportamenti antisociali che compaiono esclusivamente durante un episodio psicotico o maniacale.
Gli adolescenti, per i quali gli interventi familiari e multisistemici sono meglio documentati.
Che cosa questo programma non è
Non è una terapia che cerca di rendere il paziente empatico con la persuasione. Non è un'alternativa alla sanzione penale né un modo per sottrarvisi. Non è nemmeno un controllo sociale mascherato: il paziente sa che cosa viene comunicato, e il terapeuta lavora per lui.
Come usarlo
Leggete prima le sezioni 3-14: fondano le scelte delle sedute. Le sedute descritte sono sedute chiave; ciascuna può occuparne diverse. Le sezioni 31-36 approfondiscono ciò che le sedute annunciano. La sezione 39 dice che cosa non bisogna abbandonare.
3. Il quadro clinico
Che cosa definisce il disturbo
Un disprezzo duraturo e pervasivo dei diritti altrui, che si esprime con la loro violazione, presente dall'adolescenza — con un disturbo della condotta prima dei quindici anni — e presente nell'età adulta in contesti diversi.
Le forme che assume
Trasgressioni ripetute delle regole e delle leggi, che espongono ad arresti e fermi.
L'inganno: menzogne ripetute, falsi nomi, manipolazione per ottenere un profitto o un piacere.
L'impulsività: decisioni senza previsione, cambiamenti bruschi di lavoro, di alloggio, di relazione.
L'irritabilità e l'aggressività, con risse o aggressioni ripetute.
Il disprezzo per la sicurezza, propria e altrui: guida pericolosa, assunzione di rischi.
L'irresponsabilità: lavori non mantenuti, debiti non onorati, obblighi familiari trascurati.
L'assenza di rimorso, oppure la giustificazione e la minimizzazione del danno causato.
Che cosa descrivono i pazienti
Raramente un disturbo. Descrivono un mondo in cui bisogna arrangiarsi, in cui le regole sono fatte per gli altri, in cui chi non prende viene preso. Descrivono ingiustizie subite, istituzioni ostili, vittime che «se la sono cercata». Descrivono anche, quando l'alleanza lo permette, una noia cronica, una vita a pezzi, figli che non vedono, una paura di tornare in carcere, a volte una stanchezza di una vita in perpetuo conflitto.
Che cosa si vede in seduta
Una presentazione variabile: affascinante, rilassata, sicura di sé, oppure diffidente e ostile. Racconti che cambiano. Tentativi di negoziare la cornice, di ottenere certificati, di allearsi contro la giustizia o l'istituzione. Una minimizzazione dei fatti. Momenti di sincerità reali, spesso inattesi.
La psicopatia, una nozione distinta
La psicopatia designa un profilo più ristretto, che associa alla trasgressione tratti interpersonali e affettivi: fascino superficiale, grandiosità, manipolazione fredda, assenza di empatia e di senso di colpa, emozioni superficiali. Una minoranza dei pazienti con personalità antisociale presenta una psicopatia marcata, e quasi tutti i pazienti psicopatici hanno una personalità antisociale. La distinzione conta per il rischio e per il trattamento: sezione 36.
Epidemiologia ed evoluzione
Il disturbo è più frequente negli uomini. È fortemente sovrarappresentato in carcere e nei servizi per le dipendenze. Si inserisce in un continuum che comincia con disturbi della condotta nell'infanzia; non tutti i bambini con disturbi della condotta diventano adulti antisociali. I comportamenti trasgressivi tendono a diminuire con l'età, soprattutto dopo i quarant'anni, senza che le difficoltà relazionali scompaiano sempre. La mortalità precoce è elevata: incidenti, violenze, consumi, suicidio.
4. La catena della trasgressione
Il modello che guida questo programma non spiega l'origine del disturbo; descrive come si produce un passaggio all'atto, e dove si può intervenire.
I fattori di fondo
Un temperamento segnato dalla ricerca di sensazioni, da una scarsa paura delle conseguenze e dall'impulsività.
Una storia frequente di maltrattamento, trascuratezza, violenza familiare, instabilità, insuccesso scolastico, e ingresso precoce in un gruppo trasgressivo.
Convinzioni che giustificano la trasgressione: bisogna prendere prima che ti prendano; le regole sono fatte per gli ingenui; se mi mancano di rispetto, devo rispondere; non è davvero rubare se è una grande azienda; la vittima se l'è cercata.
Difficoltà ad anticipare le conseguenze, a tollerare la frustrazione e la noia, e a rappresentarsi ciò che vivono gli altri, soprattutto sotto l'effetto di un'emozione forte.
La catena di un passaggio all'atto
1. Il contesto. Un consumo, una mancanza di soldi, la noia, un'umiliazione, un gruppo.
2. Il fattore scatenante. Un'occasione, una provocazione, un rifiuto, uno sguardo.
3. I pensieri. Le convinzioni di fondo si attivano, e si costruisce una giustificazione: se lo merita; nessuno vedrà niente; non ho scelta.
4. L'emozione. Rabbia, eccitazione, desiderio, umiliazione.
5. La decisione, spesso rapida, che non soppesa le conseguenze.
6. L'atto.
7. Il seguito: beneficio immediato — soldi, rispetto, sollievo, eccitazione — e costi differiti — arresto, rottura, ferita, carcere.
Perché la catena si ripete
Il beneficio è immediato e il costo differito, spesso incerto. Le giustificazioni evitano il senso di colpa. Le frequentazioni valorizzano l'atto. I consumi abbassano la soglia. E le sanzioni, quando arrivano, sono vissute come un'ingiustizia piuttosto che come una conseguenza.
Che cosa fa il trattamento
Agisce su ogni anello: riduce i contesti a rischio — consumi, gruppo, noia —, individua i fattori scatenanti, esamina le giustificazioni, insegna a regolare la rabbia e l'eccitazione, installa dei freni tra la decisione e l'atto, e rende visibili i costi differiti nel momento in cui contano. Soprattutto, costruisce ciò che dà una ragione per smettere: ciò che il paziente vuole per la propria vita.
Che cosa il modello spiega al paziente
Che non si cerca di giudicarlo. Che i suoi atti hanno una logica che si può scomporre. Che questa logica gli porta qualcosa sul momento e gli costa molto dopo. E che ogni anello della catena è un punto in cui può riprendere il controllo.
5. Comportamenti antisociali, contesto e disturbo
Perché esiste questa sezione
Perché un comportamento trasgressivo non fa un disturbo di personalità. Porre questa diagnosi troppo in fretta rinchiude, stigmatizza, e può allontanare da un aiuto adeguato.
Che cosa bisogna distinguere
La delinquenza limitata all'adolescenza, frequente, che si interrompe con l'ingresso nell'età adulta.
La trasgressione di sopravvivenza, in un contesto di grande povertà, di senza dimora, di esilio, senza gli altri tratti del disturbo.
La trasgressione di un gruppo o di un ambiente, in cui le norme locali valorizzano certi atti, in una persona per il resto leale, capace di empatia e di senso di colpa verso i suoi.
La trasgressione legata a un consumo, che scompare con l'astinenza.
La trasgressione nel corso di un disturbo psichiatrico: episodio maniacale, disturbo psicotico, lesione cerebrale.
La reazione a una violenza subita, in una persona che si difende.
Che cosa orienta verso il disturbo
Una continuità dall'infanzia, una generalizzazione a tutti gli ambiti della vita — lavoro, famiglia, denaro, relazioni —, un inganno anche verso le persone vicine, un'assenza duratura di senso di colpa, e una persistenza nonostante le conseguenze.
Il peso dell'etichetta
La diagnosi di personalità antisociale segue il paziente nella sua cartella, può influenzare le decisioni giudiziarie e chiudere porte di cura. Si pone con rigore, si documenta, e si discute con il paziente se lo chiede.