Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza di lavoro con i bambini e le loro famiglie e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico, né la vostra responsabilità deontologica, né la visita medica, che lo precede sempre. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre e mai riprodotti: per la lettera del testo fate riferimento ai manuali originali. Non è destinato alle famiglie: se un bambino ha molta sete, urina molto, dimagrisce o sembra insolitamente stanco, o se temete per la sua sicurezza, contattate senza aspettare un medico o i servizi di emergenza del vostro paese.
1. Il programma in breve
Indicazione. Enuresi notturna del bambino a partire dai cinque o sei anni, soprattutto monosintomatica, primaria o secondaria, una volta che un medico ha visto il bambino e non ha trovato nulla che sia di sua competenza.
Modello di riferimento. Il trattamento con allarme per enuresi, raccomandato quando i consigli semplici non sono bastati (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010; di seguito NICE), e posto in prima linea insieme alla desmopressina dall'International Children's Continence Society (Nevéus e coll., 2020; di seguito ICCS).
Formato. Cinque sedute di 45 minuti con il bambino e i suoi genitori, nell'arco di circa tre mesi, e una breve telefonata una settimana dopo l'avvio dell'allarme.
Meccanismo bersaglio. Insegnare al cervello del bambino a rispondere, durante il sonno, al segnale di una vescica piena — svegliandosi o trattenendosi. L'allarme non punisce: associa, notte dopo notte, l'inizio della minzione e il risveglio.
| Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| 1 |
Valutare, verificare la valutazione medica |
Segnali di allerta esclusi, calendario avviato |
| 2 |
Spiegare, porre le basi |
Punizioni sospese, decisione scritta |
| 3 |
Avviare l'allarme |
Sequenza provata, ruoli assegnati |
| 4 |
Il punto a quattro settimane |
Segni precoci rilevati, decisione datata |
| 5 |
Quattordici notti asciutte, e poi |
Piano di sospensione e di ricaduta scritto |
Che cosa porta a casa la famiglia. Quattro schede stampabili, elencate nella sezione 15: il mio calendario delle notti, quando suona l'allarme, per i genitori, i miei sforzi che contano.
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. È breve, e non è anzitutto psicologico: qui lo psicologo toglie la vergogna e le punizioni, e rende praticabile un trattamento che fallisce soprattutto per abbandono.
2. Prima di cominciare
A chi è destinata questa scheda
Ai clinici che seguono delle famiglie, in collegamento con un medico di base, un pediatra o un'équipe specializzata.
Le tre decisioni preliminari
Un medico ha visto il bambino per questo motivo? Altrimenti, è la prima cosa da ottenere.
C'è un segnale di allerta? Se sì, il programma aspetta. Sezione 4.
La famiglia può reggere un allarme adesso? Genitori arrabbiati, esausti, o che ritengono il bambino responsabile fanno fallire il trattamento. Il NICE vi vede una ragione per non proporre l'allarme in queste condizioni: si lavora prima su questo clima.
Che cosa questa scheda non tratta
I disturbi minzionali diurni e la stitichezza, che sono di competenza del medico. E il bambino sotto i cinque anni, in cui bagnare il letto resta frequente.
3. Che cosa dicono le classificazioni
Le categorie, riformulate
Formulazioni con parole nostre: per la lettera del testo fate riferimento al DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) e all'ICD-11 (Organizzazione mondiale della sanità, 2022).
Nel DSM-5-TR. Minzioni ripetute nel letto o nei vestiti, per lo più involontarie, almeno due volte alla settimana per tre mesi consecutivi o con una sofferenza o una compromissione evidenti, in un bambino di almeno cinque anni di età o di livello di sviluppo, senza sostanza né condizione medica che le spieghi. Il manuale distingue forme notturna, diurna e mista.
Nell'ICD-11. L'enuresi figura tra i disturbi dell'evacuazione, con la stessa soglia d'età e le stesse tre forme.
La terminologia dell'ICCS
È quella dei pediatri e degli urologi (Austin e coll., 2016).
Enuresi. Il termine è riservato alle perdite di urina durante il sonno; le perdite diurne si chiamano incontinenza diurna. È la principale differenza rispetto al DSM.
Monosintomatica o no. Monosintomatica in assenza di qualsiasi altro sintoma delle basse vie urinarie e di qualsiasi precedente di disfunzione vescicale; non monosintomatica non appena sono presenti altri sintomi, diurni in particolare. La distinzione cambia il trattamento.
Primaria o secondaria. Secondaria quando il bambino è già stato asciutto per più di sei mesi, primaria altrimenti.
Due punti di riferimento
È frequente: dal 15 al 20 % dei bambini di cinque anni, e fino al 2 % dei giovani adulti, secondo le revisioni Cochrane (Glazener e coll., 2005). Più frequente nei maschi, e nettamente familiare.
Molti bambini diventano asciutti da soli, ma non tutti, e l'enuresi non trattata comporta rischi psicosociali duraturi (Nevéus e coll., 2020).
4. Che cosa spetta al medico, e che cosa spetta a voi
La regola
Il programma comincia solo dopo una valutazione medica. E ogni segnale di allerta porta a una valutazione medica prima di qualsiasi intervento comportamentale, anche a metà del percorso.
I segnali di allerta
Una sete intensa, urine abbondanti, stanchezza o dimagrimento, soprattutto con un'enuresi recente: è il quadro di un diabete all'esordio, e la valutazione si fa in giornata.
Un'enuresi secondaria comparsa in pochi giorni o settimane, che va vista dal medico prima di qualsiasi ipotesi psicologica.
Bruciore durante la minzione, febbre, o infezioni urinarie ripetute.
Sintomi diurni: perdite, urgenza, minzioni più di sette volte al giorno o meno di quattro, spinta addominale, getto debole.
Una stitichezza o perdite di feci, il cui trattamento fa talvolta scomparire l'enuresi.
Un russamento abituale o pause respiratorie durante il sonno: alcuni bambini diventano asciutti una volta rimossa l'ostruzione (Nevéus e coll., 2020).
Segni neurologici, un'anomalia della parte bassa della schiena.
E un'enuresi che resiste a trattamenti condotti bene.
La ripartizione dei ruoli
Al medico: la visita, gli esami e le misurazioni urinarie, il trattamento della stitichezza e dei sintomi diurni, e ogni decisione farmacologica.
A voi: la ricaduta sulla vita del bambino, il clima familiare, le difficoltà associate, la praticabilità dell'allarme e la conduzione del trattamento comportamentale.
5. Che cosa mantiene l'enuresi, e che cosa non la causa
Tre meccanismi, spesso associati. Una produzione di urina troppo abbondante di notte; una vescica che si contrae presto o la cui capacità notturna è ridotta; e un risveglio che non avviene al segnale della vescica piena. È quest'ultimo che l'allarme allena. La componente familiare è forte: dire al bambino che anche un genitore ci è passato, quando il genitore lo accetta, dà molto sollievo.
Non è questione di volontà. Nessuno di questi meccanismi si comanda. L'idea che un bambino «potrebbe fare uno sforzo» è falsa, ed è quella che costa di più.
Non è, di per sé, un disturbo psicologico. La maggior parte dei bambini con enuresi non ne ha. Una minoranza importante ne presenta uno — dell'ordine del 20-30 % secondo la sintesi dell'ICCS (von Gontard e coll., 2011) —, di più in caso di incontinenza diurna. Lo si cerca; non lo si presume.
Che cosa la aggrava: la vergogna e le punizioni (sezione 14), una stitichezza non trattata e un allarme abbandonato prima dei primi segni.