1. Il programma in breve
Indicazione. Questo programma si rivolge al bambino dai cinque o sei anni in su che bagna il letto (enuresi notturna), una volta che un medico lo ha visto e non ha trovato nulla che sia di sua competenza. L'enuresi può essere primaria o secondaria. Il programma riguarda soprattutto la forma monosintomatica, senza altri sintomi urinari; una forma non monosintomatica vi rientra solo una volta che i sintomi diurni sono presi in carico dal medico. Questi termini sono definiti nella sezione 3.
Modello di riferimento. Il trattamento con allarme per enuresi: un sensore fa partire una suoneria non appena il bambino comincia a urinare (sezione 10). È raccomandato quando le misure semplici non sono bastate (sezione 9; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010; di seguito NICE), e posto in prima linea dall'International Children's Continence Society (Nevéus e coll., 2020; di seguito ICCS), insieme alla desmopressina, un farmaco che riduce la produzione di urina durante la notte e che solo il medico prescrive (sezione 7).
Formato. Cinque sedute di 45 minuti con il bambino e i suoi genitori, e una breve telefonata una settimana dopo l'avvio dell'allarme. Si aggiunge una seduta con i genitori quando la loro rabbia o il loro esaurimento fanno rinviare l'allarme (sezione 2). La seconda seduta segue le due settimane di calendario di partenza (sezione 6); l'ultima ha luogo quando il bambino raggiunge quattordici notti asciutte consecutive, o al più tardi dopo tre mesi di allarme.
Meccanismo bersaglio. Insegnare al cervello del bambino a rispondere, durante il sonno, al segnale di una vescica piena — svegliandosi o trattenendosi. L'allarme non punisce: associa, notte dopo notte, l'inizio della minzione e il risveglio.
| Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| 1 |
Valutare, verificare la valutazione medica |
Segnali di allerta esclusi, calendario avviato |
| 2 |
Spiegare, porre le basi |
Punizioni sospese, decisione scritta |
| 3 |
Avviare l'allarme |
Sequenza provata, ruoli assegnati |
| 4 |
Il punto a quattro settimane |
Segni precoci rilevati, decisione datata |
| 5 |
Quattordici notti asciutte, e poi |
Piano di sospensione e di ricaduta scritto |
Che cosa porta a casa la famiglia. Quattro schede stampabili, elencate nella sezione 15: il mio calendario delle notti, quando suona l'allarme, per i genitori, i miei sforzi che contano.
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. È breve, e non è anzitutto psicologico: qui lo psicologo toglie la vergogna e le punizioni, e rende praticabile un trattamento che fallisce soprattutto per abbandono.
2. Prima di cominciare
Le tre decisioni preliminari
Un medico ha visto il bambino per questo motivo? Altrimenti, è la prima cosa da ottenere.
C'è un segnale di allerta? Se sì, il programma aspetta il parere del medico. L'elenco è nella sezione 4.
La famiglia può reggere un allarme adesso? Genitori arrabbiati, esausti, o che ritengono il bambino responsabile fanno fallire il trattamento. Il NICE vi vede una ragione per non proporre l'allarme in queste condizioni: si lavora prima su questo clima, attraverso la spiegazione e la sospensione delle punizioni della seduta 2 (sezione 9). Se i genitori restano arrabbiati o esausti dopo questa spiegazione, l'allarme viene rinviato: lavorate innanzitutto sul clima con loro, in una seduta aggiuntiva, prima di proporlo.
Che cosa questa scheda non tratta
Non tratta i disturbi urinari diurni (sezione 4) né la stitichezza, che sono di competenza del medico. Non riguarda nemmeno il bambino sotto i cinque anni, in cui bagnare il letto resta frequente.
3. Che cosa dicono le classificazioni
Le categorie, riformulate
Le formulazioni sono nostre: per la lettera del testo fate riferimento al DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) e all'ICD-11 (Organizzazione mondiale della sanità, 2022).
Nel DSM-5-TR. Il manuale descrive minzioni ripetute nel letto o nei vestiti, per lo più involontarie, almeno due volte alla settimana per tre mesi consecutivi o con una sofferenza o una compromissione evidenti, in un bambino di almeno cinque anni di età o di livello di sviluppo, senza sostanza né condizione medica che le spieghi. Il manuale distingue forme notturna, diurna e mista.
Nell'ICD-11. L'enuresi figura tra i disturbi dell'evacuazione, con la stessa soglia d'età e le stesse tre forme.
La terminologia dell'ICCS
È quella dei pediatri e degli urologi (Austin e coll., 2016).
Enuresi. Il termine è riservato alle perdite di urina durante il sonno; le perdite diurne si chiamano incontinenza diurna. È la principale differenza rispetto al DSM.
Monosintomatica o no. L'enuresi è monosintomatica quando il bambino non ha alcun altro sintoma urinario né precedenti di disturbi della vescica; è non monosintomatica non appena sono presenti altri sintomi, diurni in particolare (sezione 4). La distinzione cambia il trattamento: i sintomi diurni vengono presi in carico dal medico prima di questo programma (sezione 1).
Primaria o secondaria. L'enuresi è secondaria quando il bambino è già stato asciutto per più di sei mesi, primaria se non lo è mai stato.
Due punti di riferimento
È frequente: dal 15 al 20 % dei bambini di cinque anni, e fino al 2 % dei giovani adulti, secondo le revisioni Cochrane (Glazener e coll., 2005). L'enuresi è più frequente nei maschi, e nettamente familiare.
Molti bambini diventano asciutti da soli, ma non tutti, e l'enuresi non trattata comporta rischi psicosociali duraturi (Nevéus e coll., 2020).
4. Che cosa spetta al medico, e che cosa spetta a voi
La regola
Il programma comincia solo dopo una valutazione medica. E ogni segnale di allerta porta a una valutazione medica prima di qualsiasi intervento comportamentale, anche a metà del percorso.
I segnali di allerta
Una sete intensa, urine abbondanti, stanchezza o dimagrimento, soprattutto con un'enuresi recente: è il quadro di un diabete all'esordio, e la valutazione si fa in giornata.
Un'enuresi secondaria comparsa in pochi giorni o settimane, che va vista dal medico prima di qualsiasi ipotesi psicologica.
Bruciore durante la minzione, febbre, o infezioni urinarie ripetute.
Sintomi diurni: perdite, urgenza, minzioni più di sette volte al giorno o meno di quattro, bisogno di spingere con la pancia per urinare, getto debole.
Una stitichezza o perdite di feci, il cui trattamento fa talvolta scomparire l'enuresi.
Un russamento abituale o pause respiratorie durante il sonno: alcuni bambini diventano asciutti una volta rimossa l'ostruzione (Nevéus e coll., 2020).
Segni neurologici, come disturbi della deambulazione o debolezza delle gambe, o un'anomalia della parte bassa della schiena, come un ciuffo di peli, una fossetta o una macchia, che il medico esamina.
E un'enuresi che resiste a trattamenti condotti bene.
La ripartizione dei ruoli
Al medico: la visita, gli esami e le misurazioni urinarie, il trattamento della stitichezza e dei sintomi diurni, e ogni decisione farmacologica.
A voi: la ricaduta sulla vita del bambino, il clima familiare, le difficoltà associate, la praticabilità dell'allarme e la conduzione del trattamento comportamentale.
5. Che cosa mantiene l'enuresi, e che cosa non la causa
Tre meccanismi, spesso associati. Una produzione di urina troppo abbondante di notte; una vescica che si contrae presto o la cui capacità notturna è ridotta; e un risveglio che non avviene al segnale della vescica piena. È quest'ultimo che l'allarme allena. La componente familiare è forte: dire al bambino che anche un genitore ci è passato, quando il genitore lo accetta, dà molto sollievo.
Non è questione di volontà. Nessuno di questi meccanismi si comanda. L'idea che un bambino «potrebbe fare uno sforzo» è falsa, ed è quella che costa di più.
Non è, di per sé, un disturbo psicologico. La maggior parte dei bambini con enuresi non ne ha. Una minoranza importante ne presenta uno — dell'ordine del 20-30 % secondo la sintesi dell'ICCS (von Gontard e coll., 2011) —, di più in caso di incontinenza diurna. Lo si cerca; non lo si presume.
Che cosa la mantiene: una stitichezza non trattata, e tutto ciò che fa fallire il trattamento — la vergogna e le punizioni (sezione 14), un allarme abbandonato prima dei primi segni di risposta (sezione 11).
Domande frequenti
A partire da che età bisogna trattare?
L'ICCS raccomanda un trattamento attivo a partire dai sei anni, e il NICE chiede di non escludere un bambino più piccolo sul solo criterio dell'età. Il vero criterio è il disagio del bambino e la sua capacità di partecipare.
L'allarme non sveglia il bambino.
È frequente all'inizio. I genitori lo sentono e svegliano completamente il bambino per qualche settimana; una suoneria più forte o una vibrazione possono aiutare. Un bambino che spegne e si riaddormenta non è trattato.
Si può tenere il pannolino di notte?
Non durante l'allarme, che deve rilevare l'umidità subito. Al di fuori di esso, è una questione di comodità, e il pannolino non deve mai servire a far vergognare.
E per una notte da un amico o una gita scolastica?
Preparate con il bambino un piano concreto: un adulto informato e discreto, un cambio di vestiti, un passaggio in bagno previsto. È anche un'indicazione classica della desmopressina al bisogno, se il medico la ritiene utile.
Il bambino non vuole l'allarme.
Non lo si impone: un trattamento che il bambino rifiuta fallisce. Si mantengono le misure semplici e le ricompense, si riprende la questione più avanti, e se ne parla con il medico.