Questo programma è un manuale di trattamento destinato ai professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica alla psicoeducazione dei disturbi dell'umore e alla terapia cognitivo-comportamentale delle psicosi, un lavoro in collegamento con uno psichiatra, e una cornice di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti. Tre avvertenze proprie di questa indicazione. Un episodio maniacale, misto o psicotico acuto richiede una valutazione psichiatrica immediata; il programma si sospende. Il rischio suicidario è elevato e si rivaluta a ogni seduta nei periodi depressivi e misti, sezione 9. E il trattamento farmacologico spetta allo psichiatra: i segni di tossicità del litio, sezione 13, si segnalano senza indugio.
1. Il programma in sintesi
Indicazione. Adulto con un disturbo schizoaffettivo, di tipo bipolare o depressivo, seguito in ambulatorio da uno psichiatra, al di fuori di un episodio acuto.
Modello di riferimento. Una combinazione della psicoeducazione e della prevenzione delle ricadute sviluppate per il disturbo bipolare — segni precoci, piano, ritmi, sonno — e della terapia cognitivo-comportamentale delle psicosi — normalizzazione, formulazione, lavoro sulle esperienze che persistono —, con un lavoro sul rischio suicidario e un posto per le persone vicine.
Formato. Sedici sedute chiave nell'arco di sei-nove mesi, settimanali e poi distanziate. Sedute di 45-60 minuti. Almeno una seduta congiunta con le persone vicine. Sedute di richiamo.
Meccanismo mirato. Ridurre la frequenza e la gravità degli episodi individuandone presto i segni e agendo rapidamente, stabilizzare i ritmi, sostenere la continuità di un trattamento scelto con cognizione di causa, ridurre il disagio legato ai sintomi persistenti, e prevenire il suicidio.
| Fase |
Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| I. Agganciare |
1 |
Incontrare |
Preoccupazioni raccolte, pericolo valutato |
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2 |
Valutare e inquadrare |
Sintomi, rischi, consumi e funzionamento valutati |
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3 |
La curva a due linee |
Curva della vita tracciata, umore e psicosi |
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4 |
La diagnosi, e il dubbio |
Diagnosi spiegata, domande raccolte |
| II. Individuare |
5 |
Quando l'umore sale |
Segni precoci dell'elevazione |
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6 |
Quando l'umore scende |
Segni precoci della depressione |
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7 |
Quando la realtà si offusca |
Segni precoci della psicosi |
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8 |
Il mio piano in tre livelli |
Piano unico scritto |
| III. Stabilizzare |
9 |
Ritmi e sonno |
Orari fissi e diario avviati |
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10 |
Bilancio intermedio |
Misure ripetute, piano rivisto |
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11 |
Il trattamento, come decisione condivisa |
Bilancio e domande per lo psichiatra |
| IV. Attraversare |
12 |
Le esperienze che persistono |
Un'esperienza lavorata |
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13 |
L'umore basso e il piano di sicurezza |
Piano di sicurezza scritto |
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14 |
Consumi e conseguenze |
Un obiettivo, una conseguenza riparata |
| V. Consolidare |
15 |
Le persone vicine |
Seduta congiunta, accordo scritto |
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16 |
Bilancio e seguito |
Piano aggiornato, richiami fissati |
Che cosa porta con sé la persona. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 44: la mia curva, i miei segni precoci, il mio diario, il mio trattamento e le mie domande, quando l'umore scende, l'angolo delle persone vicine, il mio piano in tre livelli.
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Una diagnosi di cui si parla francamente, con il suo dubbio. Due facce — l'umore e la psicosi — riunite in un solo piano. E un'attenzione particolare al suicidio, più frequente di quanto si pensi in questo disturbo.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
A psicologi, psichiatri, infermieri e psicoterapeuti formati alla psicoeducazione e alla terapia cognitivo-comportamentale delle psicosi, che lavorano in collegamento con uno psichiatra. Non è destinato né ai pazienti né ai loro familiari.
Il momento in cui si comincia
Al di fuori di un episodio acuto, quando la persona riesce a concentrarsi per un'ora e a ricordare la seduta. Il periodo che segue un episodio è spesso propizio: la persona ha una ragione per voler capire. È anche un periodo a rischio suicidario.
Le quattro decisioni preliminari
1. Il rischio è organizzato? Suicidio, comportamenti pericolosi durante l'elevazione, vulnerabilità. Sezione 9.
2. Il follow-up psichiatrico è in atto, con una regola di allerta? Sezione 10.
3. Di quale tipo si tratta, e quale faccia domina il decorso? Sezione 3.
4. Quale posto per le persone vicine? Sezione 39.
Che cosa questo programma non tratta
Un episodio acuto, che richiede cure mediche.
Un primo episodio psicotico, che ha un suo manuale: la diagnosi di disturbo schizoaffettivo si pone raramente con sicurezza al primo episodio.
Una dipendenza grave non stabilizzata, che richiede un lavoro integrato.
Che cosa questo programma non è
Non è un programma di aderenza, né una terapia che sostituirebbe il trattamento farmacologico. Non è nemmeno un lavoro che si occuperebbe dell'umore dimenticando la psicosi, o viceversa.
Come usarlo
Leggete prima le sezioni da 3 a 15, poi le sezioni da 32 a 35 prima della prima seduta. Se conoscete i manuali del disturbo bipolare e della schizofrenia di questo sito, questo manuale si appoggia su di essi e dice che cosa cambia. La sezione 45 dice ciò che non bisogna abbandonare.
3. Il quadro clinico
Due facce in uno stesso decorso
Episodi dell'umore — depressivi e, per il tipo bipolare, maniacali o misti — che occupano una grande parte del decorso.
Sintomi psicotici — idee deliranti, allucinazioni, disorganizzazione, a volte sintomi negativi — che accompagnano gli episodi dell'umore e che esistono anche per almeno due settimane al di fuori di essi. È quest'ultimo punto che distingue il disturbo schizoaffettivo da un disturbo dell'umore con caratteristiche psicotiche.
Il tipo bipolare
Episodi maniacali o misti, spesso con episodi depressivi. Le elevazioni possono comportare condotte con conseguenze pesanti: spese, conflitti, comportamenti a rischio, interruzione del trattamento, ricoveri senza consenso.
Il tipo depressivo
Soltanto episodi depressivi maggiori, con sintomi psicotici. Il funzionamento è spesso più compromesso, e il quadro più vicino a quello della schizofrenia.
Che cosa descrivono le persone
Periodi in cui tutto accelera e le idee assumono un significato straordinario; altri in cui tutto si spegne e le voci accusano; periodi intermedi, più o meno calmi, in cui a volte restano voci o diffidenza. La stanchezza di aver ricevuto più diagnosi. La paura della prossima volta. Le conseguenze degli episodi passati. E spesso una disperazione lucida.
Epidemiologia
Si stima che il disturbo schizoaffettivo riguardi circa lo 0,3 % della popolazione nel corso della vita, con cifre che variano secondo le definizioni. Esordisce più spesso all'inizio dell'età adulta. È più frequente nelle donne, soprattutto a causa del tipo depressivo.
Decorso
Tra la schizofrenia e il disturbo bipolare nella maggior parte degli studi: un funzionamento in media migliore che nella schizofrenia e peggiore che nei disturbi dell'umore, con una grande variabilità. Le ricadute sono frequenti. Il rischio suicidario è elevato. La diagnosi cambia spesso nel corso della presa in carico, sezione 4.
4. Una diagnosi che si discute
Perché questa sezione esiste
Perché le persone hanno spesso ricevuto più diagnosi successive, lo vivono come un'incompetenza dei curanti o come un'instabilità propria, e la verità è più semplice: questa diagnosi è difficile.
Che cosa si sa
L'affidabilità della diagnosi è bassa: due clinici che valutano la stessa persona sono spesso in disaccordo, più che per la schizofrenia o il disturbo bipolare.
La diagnosi cambia spesso nel tempo: una parte importante delle persone diagnosticate riceve più tardi un'altra diagnosi, e molte persone diagnosticate prima in altro modo ricevono più tardi questa, secondo una metanalisi di studi di ridiagnosi.
Richiede una visione longitudinale nel DSM-5-TR: bisogna stimare la parte del decorso occupata dagli episodi dell'umore, il che presuppone una storia affidabile.
La sua stessa collocazione è discussa: entità distinta, forma intermedia su un continuum tra schizofrenia e disturbo bipolare, o raggruppamento eterogeneo. Una revisione sistematica non ha trovato un confine netto.
Che cosa cambia per voi
Non difendete l'etichetta. Lavorate sulla curva della vita — ciò che la persona ha vissuto, quando, e che cosa ha aiutato —, che resta vera qualunque sia il nome. Spiegate che la diagnosi descrive un intreccio di umore e psicosi, e che ciò che conta per la vita di tutti i giorni è conoscere le due facce.
Che cosa dite
«Ha sentito più nomi per ciò che vive. Non è che nessuno sappia niente: è un disturbo al confine tra altri due, e i medici stessi ne discutono. Ciò che non cambia è la sua storia. È su di essa che lavoreremo.»
5. Il modello
Stress e vulnerabilità, due volte
Una vulnerabilità biologica e legata alla storia incontra fattori di stress. Secondo i periodi, il carico fa scivolare verso un'elevazione, una depressione, una riacutizzazione psicotica, o più di una insieme. Ciò che protegge — trattamento, sonno, ritmi regolari, legami, gestione dello stress, assenza di consumi — alza la soglia.
I ritmi
Il sonno e la regolarità dei ritmi quotidiani hanno un ruolo centrale nei disturbi dell'umore: una notte breve può precipitare un'elevazione, uno spostamento di orari può destabilizzare, e un'elevazione riduce a sua volta il bisogno di sonno, in un circolo che accelera. La mancanza di sonno aumenta anche le esperienze psicotiche.
I segni precoci
La maggior parte degli episodi è preceduta da cambiamenti discreti e propri della persona — sonno, energia, idee, socievolezza, diffidenza, percezioni —, individuabili giorni o settimane prima. Imparare a riconoscerli e ad agire rapidamente riduce la gravità e a volte la comparsa degli episodi.
L'umore e la psicosi si influenzano
Durante un'elevazione sono frequenti le idee di grandezza, di missione o di potere; durante una depressione, le voci accusatorie, le idee di colpa, di rovina o di persecuzione. Le esperienze che persistono tra gli episodi — voci, diffidenza — pesano a loro volta sull'umore.
Che cosa il modello spiega alla persona
Che i suoi episodi non cadono dal cielo. Che ha due facce da conoscere, e che i loro segni a volte si somigliano. Che il sonno e i ritmi sono i suoi migliori alleati. Che agire presto cambia molto. E che i periodi bassi sono pericolosi, e si preparano.