Disturbo schizoaffettivo: psicoeducazione, prevenzione delle ricadute e terapia cognitiva — manuale del terapeuta

1. Il programma in breve

Indicazione. Adulto con un disturbo schizoaffettivo, di tipo bipolare o depressivo, seguito in ambulatorio da uno psichiatra, al di fuori di un episodio acuto.

Modello di riferimento. Una combinazione della psicoeducazione e della prevenzione delle ricadute sviluppate per il disturbo bipolare — segni precoci, piano, ritmi, sonno — e della terapia cognitivo-comportamentale delle psicosi — la normalizzazione, che presenta le esperienze psicotiche come il prolungamento di esperienze che molte persone conoscono, la formulazione e il lavoro sulle esperienze che persistono —, con un lavoro sul rischio suicidario e un posto per le persone vicine.

Formato. Sedici sedute chiave nell'arco di sei-nove mesi, settimanali e poi distanziate. Sedute di 45-60 minuti. Almeno una seduta congiunta con le persone vicine. Tre sedute di richiamo dopo la fine del programma, a uno, tre e sei mesi, le cui date si fissano alla seduta 16.

Meccanismo mirato. Ridurre la frequenza e la gravità degli episodi individuandone presto i segni e agendo rapidamente, stabilizzare i ritmi, sostenere la continuità di un trattamento scelto con cognizione di causa, ridurre il disagio legato ai sintomi persistenti, e prevenire il suicidio.

Fase	Seduta	Oggetto	Risultato della seduta
I. Agganciare	1	Incontrare	Preoccupazioni raccolte, pericolo valutato
	2	Valutare e inquadrare	Sintomi, rischi, consumi e funzionamento valutati, primo piano di sicurezza
	3	La curva a due linee	Curva della vita tracciata, umore e psicosi
	4	La diagnosi, e il dubbio	Diagnosi spiegata, domande raccolte
II. Individuare	5	Quando l'umore sale	Segni precoci dell'elevazione
	6	Quando l'umore scende	Segni precoci della depressione
	7	Quando la realtà si offusca	Segni precoci della psicosi
	8	Il mio piano in tre livelli	Piano unico scritto
III. Stabilizzare	9	Ritmi e sonno	Orari fissi e diario avviati
	10	Bilancio intermedio	Misure ripetute, piano rivisto
	11	Il trattamento, come decisione condivisa	Bilancio e domande per lo psichiatra
IV. Attraversare	12	Le esperienze che persistono	Un'esperienza lavorata
	13	L'umore basso e il piano di sicurezza	Piano di sicurezza completato
	14	Consumi e conseguenze	Un obiettivo, una conseguenza affrontata
V. Consolidare	15	Le persone vicine	Seduta congiunta, accordo scritto
	16	Bilancio e seguito	Piano aggiornato, richiami fissati

Che cosa porta con sé la persona. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 44: la mia curva, i miei segnali precoci, il mio diario, la mia terapia e le mie domande, quando l'umore scende, l'angolo delle persone vicine, il mio piano in tre livelli.

Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Una diagnosi di cui si parla francamente, con il suo dubbio. Due facce — l'umore e la psicosi — riunite in un solo piano. E un'attenzione particolare al suicidio, più frequente di quanto si pensi in questo disturbo.

2. Prima di cominciare

Il momento in cui si comincia

Al di fuori di un episodio acuto, quando la persona riesce a concentrarsi per un'ora e a ricordare la seduta. Il periodo che segue un episodio è spesso propizio: la persona ha una ragione per voler capire. È anche un periodo a rischio suicidario.

Le quattro decisioni preliminari

1. Il rischio è organizzato? Il rischio suicidario, i comportamenti pericolosi durante un'elevazione dell'umore (sezione 3) e le vulnerabilità, come lo sfruttamento o la precarietà, sono stati valutati, con una risposta prevista? Sezione 9.

2. Il follow-up psichiatrico è in atto, con una regola di allerta? Questa regola, concordata con la persona, dice che cosa trasmettete allo psichiatra, e quando. Sezione 10.

3. Di quale tipo si tratta, e quale faccia domina il decorso? Sezione 3.

4. Quale posto per le persone vicine? Sezione 39.

Che cosa questo programma non tratta

Un episodio acuto, che richiede cure mediche.

Un primo episodio psicotico, che ha un suo manuale, Primo episodio psicotico: manuale del terapeuta; la diagnosi di disturbo schizoaffettivo si pone raramente con sicurezza al primo episodio.

Una dipendenza grave non stabilizzata, che richiede un lavoro integrato, cioè un trattamento che prende in carico insieme, in modo coordinato, la dipendenza e il disturbo.

Come usarlo

Leggete prima le sezioni da 3 a 15, poi le sezioni da 32 a 35 prima della prima seduta. Se conoscete i manuali Disturbo bipolare: psicoeducazione e prevenzione delle ricadute — manuale del terapeuta e Schizofrenia: terapia cognitiva e guarigione — manuale del terapeuta, questo manuale si appoggia su di essi e dice che cosa cambia. La sezione 45 dice ciò che non bisogna abbandonare.

3. Il quadro clinico

Due facce in uno stesso decorso

Episodi dell'umore — depressivi e, per il tipo bipolare, maniacali o misti — che occupano una grande parte del decorso.

Sintomi psicotici — idee deliranti, allucinazioni, disorganizzazione, a volte sintomi negativi, cioè un impoverimento dello slancio, dell'espressione delle emozioni e della parola — che accompagnano gli episodi dell'umore; le idee deliranti o le allucinazioni esistono anche per almeno due settimane al di fuori di essi. È quest'ultimo punto che distingue il disturbo schizoaffettivo da un disturbo dell'umore con caratteristiche psicotiche.

Il tipo bipolare

Comprende episodi maniacali o misti, spesso con episodi depressivi. In uno stato misto, l'energia e l'agitazione di un'elevazione accompagnano la disperazione di una depressione (sezione 9). Il manuale chiama elevazione ogni periodo in cui l'umore sale, fino all'episodio maniacale stesso. Le elevazioni possono comportare condotte con conseguenze pesanti: spese, conflitti, comportamenti a rischio, interruzione del trattamento, ricoveri senza consenso.

Il tipo depressivo

Comprende soltanto episodi depressivi maggiori, con sintomi psicotici. Il funzionamento è spesso più compromesso, e il quadro più vicino a quello della schizofrenia.

Che cosa descrivono le persone

Periodi in cui tutto accelera e le idee assumono un significato straordinario; altri in cui tutto si spegne e le voci accusano; periodi intermedi, più o meno calmi, in cui a volte restano voci o diffidenza. La stanchezza di aver ricevuto più diagnosi. La paura della prossima volta. Le conseguenze degli episodi passati. E spesso una disperazione lucida, alimentata dalla consapevolezza di ciò che il disturbo è già costato (sezione 9).

Epidemiologia

Si stima che il disturbo schizoaffettivo riguardi circa lo 0,3 % della popolazione nel corso della vita, con cifre che variano secondo le definizioni. Esordisce più spesso all'inizio dell'età adulta. È più frequente nelle donne, soprattutto a causa del tipo depressivo.

Decorso

Tra la schizofrenia e il disturbo bipolare nella maggior parte degli studi (Miller e Black, 2019): un funzionamento in media migliore che nella schizofrenia e peggiore che nei disturbi dell'umore, con una grande variabilità. Le ricadute sono frequenti. Il rischio suicidario è elevato. La diagnosi cambia spesso nel corso della presa in carico, sezione 4.

4. Una diagnosi che si discute

Perché questa sezione esiste

Perché le persone hanno spesso ricevuto più diagnosi successive, lo vivono come un'incompetenza dei curanti o come un'instabilità propria, e la verità è più semplice: questa diagnosi è difficile.

Che cosa si sa

L'affidabilità della diagnosi è bassa: due clinici che valutano la stessa persona sono spesso in disaccordo, più che per la schizofrenia o il disturbo bipolare.

La diagnosi cambia spesso nel tempo: una parte importante delle persone diagnosticate riceve più tardi un'altra diagnosi, e molte persone diagnosticate prima in altro modo ricevono più tardi questa, secondo una metanalisi di studi di ridiagnosi.

Richiede una visione longitudinale nel DSM-5-TR, la versione rivista del DSM-5: bisogna stimare la parte del decorso occupata dagli episodi dell'umore, il che presuppone una storia affidabile.

La sua stessa collocazione è discussa (Malhi e coll., 2008): ci si chiede se si tratti di una malattia distinta, di una forma intermedia su un continuum tra schizofrenia e disturbo bipolare, o di un raggruppamento di quadri diversi sotto uno stesso nome. Una revisione sistematica non ha trovato un confine netto (Cheniaux e coll., 2008).

Che cosa cambia per voi

Non difendete l'etichetta. Lavorate sulla curva della vita — ciò che la persona ha vissuto, quando, e che cosa ha aiutato —, che resta vera qualunque sia il nome. Spiegate che la diagnosi descrive un intreccio di umore e psicosi, e che ciò che conta per la vita di tutti i giorni è conoscere le due facce.

Che cosa dite

«Ha sentito più nomi per ciò che vive. Non è che nessuno sappia niente: è un disturbo al confine tra altri due, e i medici stessi ne discutono. Ciò che non cambia è la sua storia. È su di essa che lavoreremo.»

5. Il modello

Stress e vulnerabilità, due volte

Una vulnerabilità biologica e legata alla storia incontra fattori di stress. Quando il loro carico supera ciò che la vulnerabilità permette di sopportare, fa scivolare, secondo i periodi, verso un'elevazione, una depressione, una riacutizzazione psicotica, o più di una insieme: lo stesso modello vale per le due facce. Ciò che protegge — trattamento, sonno, ritmi regolari, legami, gestione dello stress, assenza di consumi — alza questa soglia oltre la quale si scivola.

I ritmi

Il sonno e la regolarità dei ritmi quotidiani hanno un ruolo centrale nei disturbi dell'umore: una notte breve può precipitare un'elevazione, uno spostamento di orari può destabilizzare, e un'elevazione riduce a sua volta il bisogno di sonno, in un circolo che accelera (Harvey, 2008). La mancanza di sonno aumenta anche le esperienze psicotiche.

I segni precoci

La maggior parte degli episodi è preceduta da cambiamenti discreti e propri della persona — sonno, energia, idee, socievolezza, diffidenza, percezioni —, individuabili giorni o settimane prima. Imparare a riconoscerli e ad agire rapidamente può ridurre la gravità e a volte la comparsa degli episodi; le prove vengono soprattutto dal disturbo bipolare, sezione 12.

L'umore e la psicosi si influenzano

Durante un'elevazione sono frequenti le idee di grandezza, di missione o di potere; durante una depressione, le voci accusatorie, le idee di colpa, di rovina o di persecuzione. Le esperienze che persistono tra gli episodi — voci, diffidenza — pesano a loro volta sull'umore.

Che cosa il modello spiega alla persona

Che i suoi episodi non cadono dal cielo. Che ha due facce da conoscere, e che i loro segni a volte si somigliano. Che il sonno e i ritmi sono i suoi migliori alleati. Che agire presto cambia molto. E che i periodi bassi sono pericolosi, e si preparano.

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