Questo programma è un manuale di trattamento destinato ai professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica, un'esperienza dei disturbi psicotici, un lavoro in collegamento con uno psichiatra e una cornice di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre, mai riprodotti. Due avvertenze proprie di questa indicazione. Il rischio per gli altri dipende dal tema delirante e deve essere valutato fin dall'inizio, sezione 9; una minaccia precisa contro una persona designata richiede un'azione immediata, non questo manuale. E la diagnosi e il trattamento farmacologico spettano allo psichiatra: questo programma vi si aggiunge, e nessuna decisione terapeutica si prende senza di lui, sezione 10.
1. Il programma in sintesi
Indicazione. Disturbo delirante nell'adulto, in ambulatorio, diagnosticato o fortemente sospettato da uno psichiatra, con un rischio per gli altri e per sé valutato e organizzato.
Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale delle idee deliranti, adattata a un disturbo in cui la convinzione è isolata e il resto del funzionamento preservato: un coinvolgimento attraverso il disagio, una formulazione condivisa di ciò che mantiene la convinzione — emozione, preoccupazione, sonno, ragionamento sotto tensione, comportamenti protettivi —, la ricerca di spiegazioni alternative e gli esperimenti comportamentali, e un lavoro diretto sui comportamenti che la convinzione porta ad adottare.
Formato. Sedici sedute chiave nell'arco di sei-nove mesi, spesso di più; settimanali e poi distanziate. Sedute di 50 minuti. Una seduta con un familiare quando il paziente lo accetta e la sicurezza lo consente. Sedute di richiamo.
Meccanismo mirato. Ridurre il disagio e lo spazio che la convinzione occupa nella giornata, introdurre un dubbio tollerabile, diminuire i comportamenti che mantengono la convinzione e quelli che danneggiano la vita — sorveglianza, denunce, confronti, consultazioni ripetute, trattamenti pericolosi — e ripristinare il funzionamento relazionale e sociale.
| Fase |
Seduta |
Oggetto |
Risultato della seduta |
| I. Coinvolgere |
1 |
Partire da ciò che fa soffrire |
Motivo formulato con le parole del paziente |
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2 |
Una cornice trasparente |
Obiettivi scelti, collegamento con lo psichiatra per iscritto |
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3 |
Valutare, e il rischio secondo il tema |
Rischi valutati, storia raccolta |
| II. Comprendere |
4 |
La storia della convinzione |
Cronologia tracciata con gli eventi |
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5 |
Che cosa la convinzione costa e protegge |
Bilancio scritto |
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6 |
Il circolo che mantiene |
Circolo disegnato con un episodio reale |
| III. Ammorbidire |
7 |
La preoccupazione e il sonno |
Tempo di preoccupazione misurato, piano per il sonno |
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8 |
Pensare sotto tensione |
Stile di ragionamento individuato, attesa prima di concludere provata |
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9 |
Altre spiegazioni |
Almeno tre spiegazioni per un evento |
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10 |
Bilancio intermedio |
Misure ripetute, piano rivisto |
| IV. Vivere |
11 |
I comportamenti protettivi |
Due comportamenti ridotti, risultato annotato |
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12 |
Iniziative, denunce e consultazioni |
Un'attesa prima di agire instaurata |
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13 |
Le relazioni |
Un comportamento che danneggia una relazione modificato |
| V. Consolidare |
14 |
Ciò che c'è sotto |
Autostima, perdite e storia collegate |
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15 |
Una vita che non ruota intorno |
Due attività estranee al tema avviate |
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16 |
Vigilanza, ricaduta, seguito |
Piano scritto, misure ripetute |
Che cosa porta con sé la persona. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 40: ciò che voglio ottenere, ciò che mi costa la mia convinzione, il mio circolo, altre spiegazioni, le mie iniziative e i miei tempi di attesa, l'angolo delle persone vicine, il mio piano per il seguito.
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Un paziente che non viene quasi mai per ciò che pensiamo che abbia. Un rischio che si legge attraverso il tema della convinzione. E un obiettivo che non è la scomparsa della credenza, ma il ritorno del dubbio e di una vita che non ruota più intorno a essa.
2. Prima di cominciare
A chi è destinato questo programma
A psicologi, psichiatri e psicoterapeuti formati alla terapia cognitivo-comportamentale, con esperienza dei disturbi psicotici, che lavorano in collegamento con uno psichiatra. Non è destinato né ai pazienti né ai loro familiari.
Il paziente che non si ritiene malato
È la situazione abituale. Il paziente non viene perché si ritiene delirante, ma perché soffre, perché glielo hanno chiesto o perché spera che confermiate ciò che vive. Questo programma non comincia con l'annuncio di un delirio. Comincia da ciò che il paziente stesso riconosce come un problema: l'angoscia, l'insonnia, l'esaurimento, la solitudine, il conflitto, la denuncia che non approda a nulla, la pelle che non guarisce.
Le quattro decisioni preliminari
1. Il rischio consente una presa in carico ambulatoriale? Per gli altri e per sé. Sezione 9.
2. La diagnosi è posta, ed è stata esclusa una causa medica? Soprattutto se la convinzione è comparsa tardi, bruscamente, o con disturbi della memoria, della vigilanza o della percezione. Sezioni 7 e 11.
3. Quale collegamento con lo psichiatra? Se non esiste, costruirlo è un obiettivo in sé, spesso lento. Sezione 10.
4. Qual è il tema, e chi è coinvolto? Un partner, una persona designata, un vicino, un'amministrazione. Il tema orienta il rischio, le possibili sedute congiunte e il lavoro sulle iniziative. Sezione 33.
Che cosa questo programma non tratta
Le idee deliranti di una schizofrenia, di un disturbo schizoaffettivo, di un episodio maniacale o di una depressione con caratteristiche psicotiche, che hanno i loro manuali.
Le idee deliranti dovute a una sostanza, a un farmaco o a una malattia, che richiedono anzitutto un trattamento medico.
Gli stati confusionali e le demenze, in cui le idee deliranti si inscrivono in una compromissione cognitiva.
Le situazioni di pericolo imminente per gli altri, che richiedono un'azione immediata.
Che cosa questo programma non è
Non è un'indagine. Il terapeuta non esamina le prove raccolte dal paziente per dire se sono buone o cattive, non telefona al vicino, non guarda al microscopio i campioni di pelle. Non è nemmeno un'impresa di persuasione. E non è un accompagnamento compiacente che aiuterebbe il paziente a costruire meglio il suo fascicolo.
Come usarlo
Leggete prima le sezioni da 3 a 15, poi le sezioni 32, 33 e 34 prima della prima seduta: il coinvolgimento, i temi e il rischio si giocano fin dal primo incontro. Le sedute descritte sono sedute chiave; alcune ne occupano diverse, in particolare la fase I, che può durare mesi con un paziente diffidente. La sezione 41 dice ciò che non bisogna abbandonare.
3. Il quadro clinico
Ciò che definisce il disturbo
Una convinzione falsa e incrollabile, che resiste a ciò che altre persone della stessa cultura considerano prove del contrario, e che dura. È isolata: niente allucinazioni invasive, niente disorganizzazione del pensiero né del comportamento, niente sintomi negativi marcati. Al di fuori di ciò che la convinzione porta a fare, il funzionamento è spesso preservato.
Ciò che la distingue da una credenza forte
Una credenza ordinaria, anche insolita, è condivisa da un gruppo, in linea di principio rivedibile, e non invade la vita. L'idea delirante è personale, incorreggibile dall'esperienza, centrale — organizza l'attenzione, l'interpretazione degli eventi e le azioni — e si accompagna a una certezza che nulla sembra poter intaccare. Nessuno di questi tratti preso da solo basta: contano la loro riunione e le loro ripercussioni.
Che cosa descrivono i pazienti
Un'evidenza che si è imposta un giorno, spesso dopo un periodo di tensione. Indizi dappertutto, che combaciano. L'incomprensione e la rabbia davanti a chi non vede. Un esaurimento a forza di verificare, sorvegliare, raccogliere prove. Una solitudine che si installa man mano che le persone vicine si stancano o si allontanano. E spesso una sofferenza reale che non ha nulla di delirante: paura, umiliazione, senso di ingiustizia, vergogna.
Che cosa si vede in seduta
Una persona coerente, organizzata, spesso convincente, a volte affascinante, che può parlare a lungo d'altro senza lasciar trasparire nulla. Poi, sul tema, una tensione, un discorso preciso, dettagliato, circostanziato, appoggiato su documenti, foto, registrazioni, campioni. Una possibile diffidenza verso il terapeuta se non sembra convinto. E una grande sensibilità al minimo segno di scetticismo o di condiscendenza.
Epidemiologia ed evoluzione
Il disturbo delirante è raro nei servizi di psichiatria, nell'ordine di pochi punti percentuali dei ricoveri, e la sua prevalenza nell'arco della vita nella popolazione generale è stimata intorno allo 0,2 %, probabilmente sottostimata perché molti pazienti non consultano mai uno psichiatra. Esordisce più spesso nell'età adulta media o avanzata. Il tema persecutorio è il più frequente.
L'evoluzione è variabile. Una parte dei pazienti va incontro a una remissione, completa o parziale; in altri la convinzione persiste per anni, con periodi in cui occupa più o meno spazio. Le ripercussioni sociali dipendono soprattutto dai comportamenti: rotture, conflitti di vicinato, procedimenti, perdite del lavoro, spese. Una parte delle diagnosi viene rivista nel tempo, in particolare verso una schizofrenia o un disturbo dell'umore, il che giustifica una rivalutazione regolare.
4. I temi deliranti
Le classificazioni descrivono il disturbo secondo il tema dominante. Il tema cambia il rischio, gli interlocutori e il lavoro sui comportamenti. La sezione 33 li riprende in dettaglio.
Persecutorio. Essere spiati, seguiti, avvelenati, molestati, calunniati, impediti di ottenere ciò che è dovuto. Il più frequente. Si accompagna spesso a rabbia e a iniziative: denunce, lettere, procedimenti.
Di gelosia. La convinzione che il partner sia infedele, basata su indizi minimi. Descritto più spesso negli uomini, spesso associato all'alcol. Espone il partner alla sorveglianza, al controllo e alla violenza.
Erotomanico. La convinzione che una persona, spesso di condizione più elevata o inaccessibile, sia innamorata del paziente. Espone la persona designata alle molestie.
Somatico. La convinzione di essere infestati da parassiti, di emanare un cattivo odore, di avere un organo che non funziona, una parte del corpo deforme. Il delirio di infestazione si vede soprattutto in dermatologia; espone il paziente a lesioni e a trattamenti pericolosi.
Megalomanico. La convinzione di avere un talento, una scoperta, una missione o un legame eccezionali. Espone a perdite economiche e a conflitti.
Misto, quando nessun tema prevale.
5. Il modello
Il modello che guida questo programma è preso in prestito dai lavori cognitivi sulle idee deliranti e presentato al paziente con parole semplici, senza mai dire che la sua convinzione è falsa. Non si spiega perché si sbaglia, ma che cosa fa sì che una convinzione, qualunque essa sia, diventi invasiva e costosa.
Un punto di partenza spesso reale
Un'esperienza inquietante — una sensazione cutanea, un rumore, uno sguardo, un messaggio ambiguo, un cambiamento d'atteggiamento del partner — si presenta in un contesto di vulnerabilità: isolamento, deficit sensoriale, migrazione, perdita, conflitto, senso di umiliazione, temperamento diffidente o sensibile. Il senso che la persona le dà risponde a una domanda che già si pone.
L'emozione che orienta
L'ansia orienta l'attenzione verso la minaccia e fa ricordare ciò che la conferma. La preoccupazione ripetuta — ore a immaginare ciò che succede o potrebbe succedere — rende la minaccia più presente e più plausibile. Un'autostima fragile rende certe spiegazioni più probabili di altre: essere presi di mira, essere ingannati, essere respinti, o al contrario essere eccezionalmente amati o prescelti.
Il ragionamento sotto tensione
Sotto l'effetto dell'emozione, ognuno di noi tende a concludere in fretta, su pochi elementi, a non considerare altre spiegazioni e a tenere alla propria prima idea. Queste tendenze, misurate nella ricerca sulle idee deliranti, non sono un errore logico proprio del paziente: sono modi di pensare umani, semplicemente più marcati e più costanti.
I comportamenti che impediscono di verificare
Per proteggersi o prepararsi, il paziente sorveglia, verifica, evita, raccoglie prove, tace, accusa, si ritira. Questi comportamenti danno sollievo sul momento, ma impediscono di scoprire che il pericolo temuto non si verifica, e modificano l'atteggiamento degli altri — un partner interrogato ogni sera finisce per mentire sui dettagli, un vicino sorvegliato finisce per essere ostile — il che fornisce nuovi indizi.
Il sonno e l'isolamento
La mancanza di sonno aumenta la diffidenza e le percezioni inquietanti. L'isolamento elimina le conversazioni che, in ciascuno, correggono le interpretazioni. Entrambi peggiorano insieme alla convinzione.
Il circolo
1. Un evento ambiguo. 2. Una vigilanza già orientata che lo individua. 3. Un'interpretazione rapida, conforme al tema. 4. Un'emozione forte. 5. Un comportamento di protezione o di prova. 6. Una reazione delle persone intorno o un'assenza di verifica. 7. Una convinzione rafforzata, e una vigilanza accresciuta.
Che cosa il modello spiega al paziente
Che ciò che vive è logorante, e che la sua angoscia, il suo esaurimento e la sua rabbia sono comprensibili. Che, qualunque sia la verità della sua convinzione, certe cose la rendono più invasiva e più dolorosa — la preoccupazione, il sonno, l'isolamento, la vigilanza, le verifiche — e che si può agire su di esse. E che si lavorerà insieme su ciò che lui stesso desidera cambiare.