Disturbo ciclotimico: stabilizzare le onde senza spegnere la persona — manuale del terapeuta

1. Il programma in breve

Indicazione. Adulto con un disturbo ciclotimico, al di fuori di un episodio conclamato, seguito da uno psichiatra o da un medico; l'adolescente e il giovane adulto con gli adattamenti della sezione 39.

Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale dei disturbi dell'umore adattata all'instabilità cronica: psicoeducazione, osservazione quotidiana dell'umore, regolarità dei ritmi, lavoro sui pensieri e sui comportamenti degli alti e dei bassi, regolazione emotiva, lavoro sulla sensibilità al rifiuto, e terapia del benessere. Le principali sono descritte nelle sezioni da 33 a 37.

Formato. Sedici sedute nell'arco di cinque-sette mesi, settimanali e poi distanziate. Sedute di 50 minuti. Una seduta con una persona vicina se la persona lo desidera, in aggiunta alle sedici, preferibilmente dopo la seduta 14, quando il modello, il diario quotidiano dell'umore e il piano possono essere condivisi. In seguito, tre sedute di richiamo, a uno, tre e sei mesi dalla seduta 16, le cui date si fissano alla seduta 16.

Meccanismo mirato. Ridurre l'ampiezza e le conseguenze delle variazioni dell'umore rendendo visibili le onde, stabilizzando i ritmi, riducendo la reattività emotiva e interpersonale, limitando le decisioni prese sulla cresta o sul fondo di un'onda, e sviluppando il benessere.

Fase	Seduta	Oggetto	Risultato della seduta
I. Comprendere	1	Incontrare	Motivo e conseguenze raccolti
	2	Valutare	Diagnosi differenziale, rischi, comorbilità
	3	Comprendere la ciclotimia	Modello spiegato, curva di vita abbozzata
	4	Osservare l'umore	Diario quotidiano avviato
II. Riconoscere	5	Gli alti	Segni e pensieri degli alti
	6	I bassi	Segni e pensieri dei bassi
	7	Ritmi e sonno	Orari fissi, punti di riferimento quotidiani
III. Regolare	8	Quando l'emozione trabocca	Una reazione scomposta, un'abilità scelta
	9	La sensibilità al rifiuto	Due interpretazioni ammorbidite
	10	Bilancio intermedio	Diario riletto, piano rivisto
	11	Prima di decidere	Regola di attesa scritta
	12	Consumi e stimolanti	Un obiettivo scelto
IV. Consolidare	13	Il benessere	Diario del benessere avviato
	14	Il mio piano	Piano per gli alti, i bassi e l'urgenza
	15	Chi sono, al di là delle onde	Ciò che conservo del mio temperamento
	16	Bilancio e seguito	Misure ripetute, richiami fissati

Che cosa porta con sé la persona. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 42: le mie onde, il mio diario, i miei alti e i miei bassi, quando l'emozione trabocca, prima di decidere, il mio benessere, il mio piano.

Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. Un disturbo cronico e fluttuante, in cui non si tratta di prepararsi a un episodio, ma di imparare a vivere con le onde. Un posto centrale per la reattività emotiva e interpersonale, che spesso fa i danni maggiori. E un'attenzione a ciò che la persona vuole conservare della sua intensità.

2. Prima di cominciare

Le quattro decisioni preliminari

1. C'è un episodio conclamato in corso, o nella storia? Se sì, la diagnosi va rivista con lo psichiatra. Un episodio maniacale, oppure un episodio ipomaniacale insieme a un episodio depressivo maggiore, configura un disturbo bipolare, e il manuale Disturbo bipolare: psicoeducazione e prevenzione delle ricadute — manuale del terapeuta è più adatto. Sezioni 7 e 40.

2. Il rischio suicidario è stato valutato? Sezione 9.

3. È coinvolto un medico? Per la valutazione, gli eventuali trattamenti, e in particolare una prescrizione di antidepressivo. Sezione 13.

4. Che cosa si aggiunge? Consumi, deficit di attenzione, disturbo di personalità, ansia. Sezione 8.

Che cosa questo programma non tratta

Un disturbo bipolare di tipo I o II, che ha un suo manuale, Disturbo bipolare: psicoeducazione e prevenzione delle ricadute — manuale del terapeuta.

Un disturbo borderline di personalità in primo piano, che ha un suo manuale, Personalità borderline: manuale del terapeuta; i due possono coesistere.

Una dipendenza grave non stabilizzata, che è anzitutto di competenza dei servizi per le dipendenze (sezione 40).

Come usarlo

Leggete prima le sezioni da 3 a 15, poi le sezioni da 33 a 37 prima della prima seduta. La sezione 43 dice ciò che non bisogna abbandonare.

3. Il quadro clinico

Onde numerose e durature

Periodi alti: energia, fiducia, idee numerose, ridotto bisogno di sonno, socievolezza, progetti, spese, irritabilità, a volte disinibizione. Nel DSM-5-TR, la classificazione dell'American Psychiatric Association, restano al di sotto di un episodio ipomaniacale, per intensità, durata o numero di sintomi; l'ICD-11, la classificazione dell'Organizzazione mondiale della sanità, ammette che alcuni lo raggiungano (sezione 6). Secondo il DSM-5-TR, un episodio ipomaniacale richiede almeno quattro giorni consecutivi di umore elevato, espanso o irritabile e di attività o energia aumentate, con diversi altri sintomi e un cambiamento che le persone intorno notano.

Periodi bassi: stanchezza, perdita di interesse, pessimismo, ritiro, senso di colpa, ipersonnia, a volte idee di morte. Restano al di sotto di un episodio depressivo maggiore.

Variazioni frequenti e spesso brusche, a volte in pochi giorni o in poche ore, a volte scatenate da un evento, a volte senza ragione apparente.

Periodi misti, in cui l'energia e l'agitazione accompagnano l'umore cupo.

La reattività

Molte persone descrivono una reattività emotiva intensa: emozioni che salgono in fretta e con forza, e scendono lentamente. E una sensibilità interpersonale marcata: la minima critica, il minimo ritardo in una risposta, il minimo segno di distanza scatenano un crollo o una rabbia.

Che cosa descrivono le persone

«Non so mai come mi sveglierò.» «Mi dicono che ho un carattere impossibile.» «Comincio tutto e non finisco niente.» «Quando va bene, sono la persona più divertente della serata; tre giorni dopo, non riesco più a rispondere al telefono.» Descrivono spesso anche una stanchezza profonda per questa instabilità, e per l'immagine che dà di loro.

Che cosa si vede in seduta

Il più delle volte, la persona consulta per un periodo basso, per una rottura, per conflitti sul lavoro, per consumi, o perché una persona vicina la spinge a farlo. Gli alti sono raramente il motivo: sono spesso vissuti come la persona «vera».

Epidemiologia

La ciclotimia riguarda circa lo 0,4-1 % della popolazione nel corso della vita secondo gli studi, e la sua frequenza è più elevata tra le persone che si rivolgono a un professionista, in particolare per una depressione. Esordisce di solito nell'adolescenza o all'inizio dell'età adulta, spesso in modo insidioso. La sua frequenza è simile negli uomini e nelle donne nella popolazione generale.

Decorso

Il disturbo è cronico, con variazioni nel corso degli anni. Comporta un rischio di evoluzione verso un disturbo bipolare di tipo I o II, stimato in un intervallo ampio, nell'ordine del 15-50 % secondo gli studi e le popolazioni. E ha un impatto spesso sottovalutato sulle relazioni, sugli studi, sul lavoro e sulla salute.

4. Un disturbo misconosciuto

Perché questa sezione esiste

Perché la ciclotimia viene spesso diagnosticata tardi, dopo anni di consultazioni per altri motivi (Perugi e coll., 2015; Van Meter e coll., 2012), e la persona ha spesso interiorizzato l'idea di avere «un pessimo carattere».

Perché la si manca

Gli alti non vengono riferiti: sono vissuti come bei momenti.

I bassi somigliano a depressioni e vengono trattati come tali.

La reattività interpersonale fa pensare a un disturbo di personalità.

L'agitazione e le difficoltà di organizzazione fanno pensare a un deficit di attenzione.

I consumi mascherano il quadro.

La cronicità fa credere a un tratto di carattere.

Che cosa cambia per voi

Cercate attivamente gli alti, anche presso le persone vicine. Tracciate la storia dell'umore nell'arco di anni (National Institute for Health and Care Excellence, 2014; Vieta e coll., 2018). E aiutate la persona a distinguere ciò che dipende da un disturbo su cui si può lavorare da ciò che appartiene alla sua personalità.

Che cosa dite

«Ciò che descrive ha un nome. Non è un difetto di carattere: è un umore che varia molto e spesso, da molto tempo. E ci sono modi per aiutare a stabilizzarlo, su cui lavoreremo insieme.»

5. Il modello

Un temperamento e dei fattori scatenanti

Una vulnerabilità — spesso familiare, biologica, legata al temperamento — rende l'umore più sensibile ai fattori scatenanti: perturbazioni del sonno e dei ritmi, eventi interpersonali, stress, consumi, stimolanti, stagioni, alcuni farmaci.

In questo manuale, il temperamento indica il modo di essere duraturo della persona — intensità, reattività, slancio: fa parte di lei, e lo si rispetta. Il disturbo indica l'ampiezza, la frequenza e le conseguenze delle variazioni dell'umore: è su questo che punta il trattamento. Il temperamento ciclotimico descritto da Akiskal collega i due: un tratto, presente anche al di fuori di qualsiasi disturbo, che accresce la vulnerabilità e di cui il disturbo sarebbe un'esagerazione (Perugi e coll., 2017).

Il circolo degli alti

Un fattore scatenante — un successo, un incontro, una notte breve — aumenta l'energia. I pensieri accelerano e diventano più ottimisti; la persona dorme meno, si prende più impegni, cerca più stimoli. La mancanza di sonno e il sovraccarico alimentano l'alto, fino all'esaurimento o al crollo.

Il circolo dei bassi

Un fattore scatenante — una critica, un fallimento, la stanchezza che segue un alto — fa cadere l'umore. I pensieri diventano negativi su di sé e sul futuro; la persona si ritira, abbandona ciò che aveva cominciato, dorme troppo. Il ritiro e la vergogna per gli impegni non mantenuti alimentano il basso.

La reattività interpersonale

Una sensibilità al rifiuto fa interpretare rapidamente i segnali ambigui come segni di disinteresse o di critica. L'emozione sale in fretta; la reazione — rabbia, ritiro, messaggio impulsivo — produce a volte il rifiuto temuto, e conferma la convinzione di essere rifiutati.

Il costo delle onde

Le decisioni prese sulla cresta o sul fondo di un'onda — dimissioni, rotture, spese, impegni — lasciano conseguenze che diventano a loro volta fattori scatenanti.

Che cosa il modello spiega alla persona

Che le sue onde hanno fattori scatenanti individuabili. Che il sonno e i ritmi le attutiscono. Che i suoi pensieri cambiano con l'umore, e che se ne può diffidare sulla cresta e sul fondo. Che sulla sua reattività si può lavorare. E che la sua intensità non è il problema: lo sono l'ampiezza e i danni.

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