1. Il programma in breve
Indicazione. Disturbo bipolare di tipo I o II nell'adulto, diagnosticato, seguito da uno psichiatra, in un periodo di stabilità relativa o di sintomi residui — non durante un episodio acuto.
Modello di riferimento. La psicoeducazione strutturata, completata dal lavoro sulla regolarità dei ritmi e dal coinvolgimento di una persona vicina (Colom e Vieta, 2006; Frank e coll., 2005; Miklowitz, 2019). Sono gli approcci che hanno mostrato una riduzione delle ricadute a complemento della terapia farmacologica.
Formato. Dodici sedute da 50 minuti, tredici se la seduta 2 si sdoppia (sezione 17), una a settimana fino alla seduta 10, poi la seduta 11 due settimane dopo e la seduta 12 un mese più tardi. Una seduta è congiunta con una persona vicina, la seduta 10; questa può anche partecipare alla seduta 3. Tre richiami, a tre, sei e dodici mesi, perché il risultato si misura in anni.
Meccanismo mirato. Ridurre il numero e la gravità degli episodi agendo su ciò che è modificabile: il riconoscimento precoce dei segni, la regolarità dei ritmi, la continuità della terapia, e la condotta da tenere nei giorni che precedono un episodio.
| Seduta |
Oggetto |
Prodotto della seduta |
| 1 |
Valutare e inquadrare |
Diagnosi chiarita, cornice posta |
| 2 |
La storia come curva |
La cronologia tracciata, di suo pugno |
| 3 |
Capire il disturbo |
Modello spiegato, domande trattate |
| 4 |
I segni dell'elevazione |
Elenco personale dei primi segni |
| 5 |
I segni della depressione |
Elenco personale, e distinzione dal normale |
| 6 |
Il piano d'emergenza |
Piano scritto, trasmesso allo psichiatra e a una persona vicina |
| 7 |
I ritmi e il sonno |
Settimana regolata, orari scritti |
| 8 |
La terapia |
Ostacoli all'aderenza individuati |
| 9 |
Ciò che gli episodi hanno lasciato |
Conseguenze elencate, riparazioni datate |
| 10 |
Le persone vicine |
Seduta congiunta, accordo scritto |
| 11 |
Il progetto di vita |
Obiettivi realistici, lutti nominati |
| 12 |
Bilancio, ricaduta, mantenimento |
Piano di mantenimento, misure rifatte |
Che cosa porta via la persona. Sette schede stampabili, elencate alla sezione 39: la mia curva, i miei segni quando sale, i miei segni quando scende, il mio piano (il piano d'emergenza), i miei ritmi, l'angolo delle persone vicine, il mio piano per il seguito.
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. In esso la psicoterapia è esplicitamente un complemento e non il trattamento principale. Il suo obiettivo principale non si misura in settimane ma in anni. E chiede un documento scritto destinato a essere letto da qualcuno che non è il paziente.
2. Prima di cominciare
Il momento in cui si comincia
Non durante un episodio acuto. Né maniacale, né depressivo grave. Un paziente in fase maniacale non può fare questo lavoro, e un paziente in depressione grave non ne tratterrà nulla.
Nemmeno troppo tardi. Il momento più produttivo è il periodo che segue un episodio, quando il ricordo è fresco e la motivazione c'è. Aspettare sei mesi di stabilità fa perdere l'uno e l'altra.
E non su una diagnosi incerta. Dopo un primo episodio, si può cominciare non appena la diagnosi è posta e stabilizzata; una diagnosi ancora incerta rende questo programma prematuro.
Le quattro decisioni preliminari
La diagnosi è posta, e da chi? Sezione 3. Il disturbo bipolare è insieme sottodiagnosticato e sovradiagnosticato, e voi non siete lì per decidere.
Qual è il percorso psichiatrico? Annotate il nome dello psichiatra, la frequenza delle visite, la terapia in corso, e il modo di contattarlo in caso di allarme. Se questo percorso non esiste, avviarlo è il primo obiettivo.
Qual è il rischio suicidario? È elevato in questa indicazione, in particolare negli stati depressivi e misti (sezione 4), e va cercato esplicitamente.
E quali consumi? L'alcol e la cannabis sono molto frequenti, destabilizzano, e cambiano la prognosi.
Che cosa questo programma non tratta
Non tratta un episodio in corso.
Non sostituisce la terapia farmacologica.
Non pone diagnosi.
E non tratta da solo un disturbo con comorbilità grave non stabilizzata, che richiede un dispositivo integrato, in cui i due disturbi sono presi in carico insieme e in modo coordinato.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 13, 29, 30, 31 e 32: la terapia, i segni precoci, il piano d'emergenza, i ritmi, e l'aderenza.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa impalcatura: l'obiettivo, lo svolgimento in fasi, che cosa dite, gli errori frequenti, e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
Il paziente sa cose che voi non sapete. Ha vissuto i suoi episodi. Le vostre ipotesi sui suoi segni precoci valgono meno delle sue, e il programma è costruito su questo.
L'ipomania non è sempre sgradevole. Una parte dei pazienti ci tiene, e negarlo è il modo migliore per perdere l'alleanza. Sezione 32.
E questo lavoro si misura in anni. Un programma che sembra non aver cambiato nulla a sei mesi può aver evitato un ricovero a tre anni. Bisogna dirlo al paziente, e dirlo a se stessi.
3. Quattro quadri da non confondere
La diagnosi spetta allo psichiatra. Ciò che segue serve a sapere che cosa si sta guardando, e a individuare le situazioni in cui bisogna chiedere un parere.
1. Il disturbo bipolare di tipo I
Che cosa lo definisce. Almeno un episodio maniacale conclamato, cioè un'elevazione dell'umore o un'irritabilità con un aumento dell'energia, abbastanza grave da avere pesanti ripercussioni, da richiedere talvolta un ricovero, o da accompagnarsi a sintomi psicotici. Gli episodi depressivi sono frequenti e non sono richiesti per la diagnosi.
Che cosa comporta. Questo programma, con un'attenzione particolare all'individuazione precoce delle elevazioni — un termine che, in questo manuale, designa sia gli episodi maniacali sia quelli ipomaniacali.
2. Il disturbo bipolare di tipo II
Che cosa lo definisce. Almeno un episodio ipomaniacale — stessa natura, minore intensità, senza ripercussioni maggiori né ricovero — e almeno un episodio depressivo maggiore.
Che cosa bisogna sapere. Non è una forma attenuata. Il carico depressivo vi è spesso più pesante, le ripercussioni sono paragonabili, e la diagnosi viene posta in media molto più tardi.
Che cosa comporta. Lo stesso programma, con più spazio dato alla depressione e ai segni discreti di elevazione. Quando la storia è fatta di alti e bassi numerosi e duraturi, senza alcun episodio maniacale né depressivo maggiore, lo psichiatra può porre una diagnosi di disturbo ciclotimico, e il manuale Disturbo ciclotimico: stabilizzare le onde senza spegnere la persona — manuale del terapeuta descrive allora il protocollo che gli è proprio.
3. La depressione unipolare
Che cosa orienta verso una bipolarità in qualcuno che consulta per una depressione: un esordio precoce, episodi numerosi e brevi, una familiarità, una risposta insolita a un antidepressivo, come un'elevazione comparsa durante la terapia (sezione 7), caratteristiche atipiche — ipersonnia, aumento dell'appetito, pesantezza fisica (sezione 4) —, e soprattutto un episodio passato di elevazione — che nessuno ha mai cercato perché nessuno consulta per il fatto di sentirsi bene.
Che cosa comporta. Un parere psichiatrico prima di qualsiasi trattamento.
4. Il disturbo borderline di personalità
Che cosa orienta. L'instabilità è rapida, spesso nell'arco della giornata, è innescata dalle relazioni, è presente in modo continuo fin dall'adolescenza, e si accompagna a una paura dell'abbandono e a un'instabilità dell'identità.
Che cosa orienta verso la bipolarità. Episodi che durano giorni o settimane, con una modifica del sonno e dell'energia, e intervalli liberi, cioè periodi senza sintomi tra un episodio e l'altro.
Che cosa comporta. La distinzione è difficile, i due a volte coesistono, e l'errore in un senso o nell'altro ha conseguenze terapeutiche importanti.
Le altre tre cose da esaminare
Ciascuna può produrre manifestazioni che somigliano a un episodio, o aggiungervisi.
Una causa medica o una terapia. Per esempio una patologia tiroidea, una terapia con corticosteroidi o alcune terapie neurologiche.
Una sostanza. Gli stimolanti, tra cui la cocaina, la cannabis ad alte dosi, o un'astinenza.
E un disturbo da deficit di attenzione. Condivide l'impulsività, la distraibilità e l'agitazione, è cronico e non episodico, e coesiste frequentemente.
Le tre domande utili
«Ci sono stati periodi in cui aveva bisogno di molto meno sonno senza essere stanco?» Probabilmente la domanda singola più utile per individuare un'elevazione passata, perché riguarda un fatto osservabile e non un umore.
«Ci sono stati periodi in cui le persone intorno a lei l'hanno trovata diversa, troppo veloce, troppo intraprendente?» Coglie ciò che il paziente non riferisce.
E «quanto tempo è durato?» Separa l'episodio dall'instabilità.
4. Gli episodi, nel dettaglio
L'episodio maniacale e ipomaniacale
Che cosa si osserva. Un umore elevato o irritabile, un aumento dell'energia e dell'attività, un bisogno di sonno ridotto senza stanchezza, un flusso di idee, un'accelerazione dell'eloquio, una distraibilità, un aumento dei progetti, e un coinvolgimento in attività con conseguenze dannose — spese, condotte sessuali, decisioni professionali, guida.
Che cosa inganna. L'irritabilità, che è spesso la forma dominante e che non somiglia all'idea che ci si fa di una mania. E l'ipomania, che viene vissuta come un buon periodo e non viene quasi mai riferita spontaneamente.
Che cosa distingue mania e ipomania. La durata, l'intensità, le ripercussioni, l'eventuale presenza di sintomi psicotici, e il ricorso al ricovero.
L'episodio depressivo
Che cosa si osserva. Ciò che si osserva in ogni depressione maggiore, con alcune particolarità frequenti: un rallentamento marcato, un'ipersonnia, un aumento dell'appetito, una pesantezza fisica, e un esordio più brusco di quello di una depressione unipolare (sezione 33).
Che cosa bisogna sapere. È la fase che occupa più tempo nell'evoluzione del disturbo, in particolare nel tipo II, ed è quella che pesa di più sulla vita quotidiana. È anche, insieme agli stati misti, quella in cui il rischio suicidario è più elevato.
Gli episodi misti
Che cosa si osserva. Elementi delle due polarità contemporaneamente: un umore depresso con agitazione, accelerazione del pensiero, insonnia e irritabilità.
Che cosa bisogna sapere. Sono gli stati a più alto rischio suicidario, i più penosi, e i più difficili da riconoscere. La loro individuazione precoce fa parte del lavoro della seduta 5.
Gli intervalli
Non sono sempre liberi. Sintomi residui persistono in una quota importante di pazienti, in particolare depressivi e cognitivi, e spiegano gran parte delle ripercussioni.
E i disturbi cognitivi. Attenzione, memoria di lavoro, funzioni esecutive: sono frequenti, a volte persistono tra gli episodi, i pazienti li conoscono poco, e nominarli dà molto sollievo a tante persone che si credevano diventate incapaci.
5. Che cosa scatena
Il disturbo non è causato dagli eventi; gli episodi, invece, sono frequentemente precipitati. Sono questi fattori precipitanti a essere modificabili, e sono l'oggetto di metà del programma.
Il sonno
È uno dei fattori precipitanti meglio stabiliti. Una riduzione del tempo di sonno può precipitare un'elevazione, e può bastare (Wehr e coll., 1987).
Le situazioni concrete. Un volo con fuso orario, una notte in bianco, un lavoro a turni, una guardia, un neonato, una festa, un trasloco, un periodo di esami.
Che cosa comporta. Il sonno non è un sintomo da sorvegliare: è una variabile da proteggere. Sezione 31.
Le rotture del ritmo
Cambio di orari, perdita del lavoro, pensionamento, vacanze, cambio di stagione, trasloco. Tutto ciò che disorganizza i punti di riferimento temporali di una giornata.
Gli eventi di vita
Le perdite precipitano piuttosto episodi depressivi.
Gli eventi che aumentano l'attivazione e gli obiettivi — una promozione, un progetto, un successo, l'inizio di una relazione — precipitano piuttosto elevazioni. È controintuitivo ed è utile saperlo.
Le sostanze
Alcol, cannabis, stimolanti. Precipitano, aggravano, complicano la terapia, e sono molto frequenti.
Le terapie
La sospensione della terapia stabilizzante dell'umore è il primo fattore precipitante di ricaduta, e la sospensione brusca è particolarmente a rischio.
Alcune terapie possono favorire un viraggio dell'umore, cioè un passaggio rapido da una polarità all'altra, il più delle volte dalla depressione a un'elevazione; la questione spetta interamente allo psichiatra, e il vostro ruolo è segnalare ciò che osservate.
I periodi dell'anno e della vita
Le variazioni stagionali esistono in una parte dei pazienti. Il post-partum è un periodo ad altissimo rischio, e si prepara molto prima.
Domande frequenti
Il paziente non crede alla diagnosi.
È frequente e non è un ostacolo assoluto. Si lavora su ciò che riconosce: gli episodi stessi, le loro conseguenze, e i segni che li precedono. L'etichetta può aspettare.
Bisogna fare questo lavoro subito dopo un episodio?
È spesso il momento migliore: il ricordo è fresco e la motivazione c'è. Basta che l'episodio sia finito.
Durante il programma compare un episodio.
Si sospende, si sostiene, ci si coordina con lo psichiatra, e si riprende dopo. Deve essere stato annunciato fin dalla prima seduta perché non venga vissuto come un fallimento.
Il paziente vuole sospendere la terapia.
Non date un parere. Lavorate su ciò che c'è dietro — effetti indesiderati, significato, lutto, nostalgia dell'ipomania —, riprendete la sua curva, e lo aiutate a parlarne con lo psichiatra. La regola «non si smette da soli» si scrive nel piano.
Rimpiange le sue fasi di ipomania.
Bisogna ascoltarlo, poi mettere questo rimpianto sulla bilancia con ciò che gli episodi sono costati (seduta 9), senza negare ciò che quelle fasi davano.
Come individuare l'inizio di un episodio in qualcuno che vedo una volta a settimana?
Attraverso il sonno, che apre ogni seduta, e attraverso gli elenchi stilati alle sedute 4 e 5. Non siete voi il rilevatore principale: lo sono il paziente e la persona a lui vicina.
La persona vicina vuole contattarmi direttamente.
Lo si regola in anticipo, con il consenso del paziente, e figura nel piano. Un contatto non previsto viene vissuto come un tradimento.
Bisogna parlare del rischio suicidario?
Sì, esplicitamente, e in ogni fase bassa. È elevato in questa indicazione.
Il paziente funziona molto bene e non ne vede l'utilità.
È un buon momento per fare questo lavoro, ed è anche quello in cui si sospendono le terapie. La curva della seduta 2 risponde meglio di qualsiasi argomento.
I disturbi di memoria e di concentrazione persistono.
Sono frequenti e noti. Nominarli dà sollievo, ed esistono adattamenti e approcci di riabilitazione cognitiva (sezione 37).
Lavora di notte.
È una questione vera, e si pone presto. Alcuni posti sono difficilmente compatibili con la stabilità, ed è meglio parlarne prima di un episodio che dopo.
Vuole un figlio.
La questione si prepara molto tempo prima e spetta allo psichiatra per ciò che riguarda la terapia. Ciò che spetta a voi: l'organizzazione delle notti, il ruolo del partner, e un piano specifico per il post-partum.
Quanto dura questo lavoro?
Dodici sedute nell'arco di circa quattro mesi, poi un follow-up che arriva fino a dodici mesi. L'effetto si misura in anni.
E se il paziente non ha uno psichiatra?
È il primo obiettivo del programma. Senza un percorso psichiatrico, questo lavoro non ha base.