Disturbo da accumulo: manuale del terapeuta

Questo programma è un manuale di trattamento destinato a professionisti della salute mentale. Presuppone una formazione clinica alla terapia cognitivo-comportamentale, la possibilità di lavorare a domicilio della persona e un contesto di supervisione. Non sostituisce né il vostro giudizio clinico né la vostra responsabilità deontologica, e non vi esonera dagli obblighi di legge del vostro paese in materia di protezione dei minori e delle persone vulnerabili. I criteri diagnostici vi sono riformulati con parole nostre e mai riprodotti: per la lettera del testo fate riferimento ai manuali originali. Non è destinato alle persone interessate né ai loro familiari: se un'abitazione presenta oggi un pericolo grave — rischio di incendio, persona bloccata, bambino o persona vulnerabile in pericolo —, contattate i servizi di emergenza del vostro paese.

1. Il programma in breve

Indicazione. Disturbo da accumulo nell'adulto: difficoltà duratura a separarsi dagli oggetti, ingombro che impedisce di utilizzare l'abitazione, con o senza acquisizione eccessiva, qualunque sia il livello di consapevolezza del problema.

Modello di riferimento. La terapia cognitivo-comportamentale dell'accumulo, fondata sul modello di Frost e Hartl (1996) e descritta da Steketee e Frost (2013): colloquio motivazionale, cernita e decisioni a domicilio, addestramento a non acquisire, esposizione al separarsi dagli oggetti, lavoro sulle credenze legate agli oggetti e addestramento all'organizzazione. Per le persone anziane, gli adattamenti derivati dai lavori di Ayers e della sua équipe.

Formato. Venti sedute individuali, nell'arco di cinque o sei mesi. Undici in studio, di 60 minuti. Otto a domicilio, di 90 minuti. Un'uscita di non acquisizione. Poi tre richiami, a un mese, a tre mesi e a sei mesi — l'ultimo a domicilio. Le sedute a domicilio fanno parte del protocollo: una cernita discussa in studio non è una cernita.

Meccanismo bersaglio. Non svuotare un'abitazione, ma cambiare ciò che la persona fa davanti a un oggetto: decidere invece di rinviare, lasciare entrare meno, lasciare uscire di più, e scoprire che il disagio del separarsi scende da solo e che il rimpianto temuto raramente si presenta.

Seduta	Oggetto	Prodotto della seduta
1	Accogliere e misurare	Misure di partenza, pericoli immediati individuati
2	Prima visita a domicilio	Stato dei luoghi fotografato, rischi classificati
3	Ciò che conta per voi	Obiettivi scritti, prima zona scelta
4	Capire	Modello personale scritto
5	Mettere in sicurezza e organizzare, a domicilio	Rischi urgenti risolti, pianta della prima stanza
6	Prima cernita, a domicilio	Una zona selezionata, regole di cernita scritte
7	L'acquisizione	Registro delle acquisizioni, inneschi individuati
8	Non acquisire, in situazione	Prima esposizione senza acquisizione
9	Separarsi, a domicilio	Gerarchia scritta, due categorie uscite
10	L'utilità, lo spreco, la responsabilità	Credenze valutate, primo esperimento
11	L'attaccamento, la memoria, l'identità	Secondo esperimento, credenze rivalutate
12	Gli oggetti che contano, a domicilio	Una categoria carica selezionata
13	Decidere, organizzare, tenere duro	Sistema di sistemazione e routine scritti
14	Restituire una stanza al suo uso, a domicilio	Uno spazio usato per la sua funzione
15	Le carte	Circuito della posta e delle carte
16	I familiari	Accordo scritto
17	Fare la cernita senza di me, a domicilio	Seduta condotta dalla persona
18	Far uscire, tenere la routine	Circuito di uscita che funziona
19	Misurare, a domicilio	Fotografie confrontate, misure rifatte
20	Prevenire la ricaduta	Piano scritto, richiami con data

Ciò che la persona porta con sé. Nove schede stampabili, elencate alla sezione 47: la mia casa oggi, prima la mia sicurezza, ciò che conta per me, le mie regole di cernita, il mio quaderno della cernita, prima di acquisire, ciò che credo dei miei oggetti, l'angolo dei familiari, il mio piano per il seguito.

Ciò che distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. La sicurezza dell'abitazione, che si valuta sul posto e può modificare l'ordine delle sedute. La regola secondo cui nessuno butta al posto della persona, e la distinzione netta tra uno sgombero forzato, che nuoce, e un intervento limitato per pericolo grave, che si prepara. E una franchezza sui risultati: la maggior parte delle persone resta sintomatica a fine trattamento, da cui il posto dato al mantenimento e alla riduzione del danno.

2. Prima di cominciare

A chi è destinato questo programma

Questo testo si rivolge a psicologi, psichiatri, psicoterapeuti, infermieri di salute mentale e assistenti sociali clinici formati alla terapia cognitivo-comportamentale. Presuppone che possiate restare un'ora e mezza in un'abitazione molto ingombra, a volte insalubre, senza reagire, e che abbiate accesso a una supervisione. Non è destinato né alle persone interessate né ai loro familiari.

Le quattro decisioni preliminari

L'abitazione presenta oggi un pericolo grave? Uscita bloccata, fonte di calore circondata da materiali combustibili, possibile crollo, insalubrità che minaccia la salute. È la sezione 11, la sola che possa sconvolgere l'ordine del programma.

Qualcun altro dipende da questa abitazione? Un bambino, un coniuge dipendente, una persona con disabilità, degli animali. La loro sicurezza non si negozia al ritmo del trattamento.

Un altro disturbo spiega meglio il quadro? Disturbo neurocognitivo, psicosi, depressione grave, incuria senza attaccamento agli oggetti. Sezioni 3 e 9.

Chi chiede? La persona, un familiare, un locatore, i servizi sociali. Una persona inviata sotto pressione comincia dalla motivazione e dalla riduzione del danno, non dalla cernita. Sezioni 43 e 45.

Ciò che questo programma non tratta

L'incuria senza accumulo, che rientra in un'altra valutazione (sezione 3). L'accumulo secondario a una demenza avanzata, che rientra in una presa in carico medico-sociale (sezione 42). L'accumulo sostenuto da un delirio, che richiede prima un parere psichiatrico. L'accumulo di animali, da solo, che esige un coordinamento con i servizi veterinari (sezione 43). E il bambino, il cui accumulo si valuta in un altro quadro.

Come utilizzarlo

Leggete il tutto prima della prima seduta, in particolare le sezioni 7, 11, 17, 39 e 45: ciò che distingue questo disturbo dal DOC, la sicurezza, la cornice del lavoro a domicilio, la cernita e la riduzione del danno. Ogni seduta segue la stessa ossatura: l'obiettivo, lo svolgimento per fasi, ciò che dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.

Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.

L'abitazione è una parte della persona. Un movimento di ritrazione costa più di una cattiva tecnica.

La domanda è spesso quella di qualcun altro. Voi lavorate con la persona, non per chi le sta attorno né per il suo locatore.

E i progressi sono lenti. Ciò che cambia in venti sedute è il modo di decidere; l'abitazione segue, più lentamente.

3. Quattro quadri da non confondere

1. La collezione

Che cosa osservate. Oggetti di una categoria precisa, cercati, organizzati, spesso esposti, di cui la persona parla con piacere. Lo spazio di vita resta utilizzabile.

Che cosa comporta. Nulla, tranne se la collezione invade le stanze di vita al punto da renderle inutilizzabili. Una collezione si sistema; un accumulo trabocca.

2. Il disturbo da accumulo

Che cosa osservate. Una difficoltà a separarsi da oggetti molto diversi, anche di scarso valore, stanze che non servono più al loro uso, spesso acquisizioni ripetute, e un disagio all'idea di buttare. La persona tiene perché vuole tenere.

Che cosa comporta. È il programma descritto qui.

3. L'ingombro secondario a un altro disturbo

Che cosa osservate. Un ingombro che si spiega con altro: una depressione che ha fermato ogni riordino, un disturbo neurocognitivo che impedisce di organizzare, un delirio che dà agli oggetti una funzione, un DOC in cui non si butta per paura di contaminare o di nuocere.

Che cosa orienta. Un inizio spesso recente e legato all'altro disturbo, e l'assenza di un attaccamento particolare agli oggetti.

Che cosa comporta. Si tratta l'altro disturbo. Sezione 9.

4. L'incuria, o sindrome di Diogene

Che cosa osservate. Una negligenza estrema di sé e dell'abitazione, spesso in una persona anziana isolata che rifiuta l'aiuto, con o senza accumulo.

Che cosa orienta. La negligenza domina sull'attaccamento. La descrizione originaria riguardava persone anziane ricoverate per un'affezione acuta, che vivevano in una sporcizia estrema di cui non mostravano vergogna, e di cui la metà non presentava alcun disturbo psichiatrico identificato (Clark e coll., 1975). Una rassegna successiva ritrova soprattutto, nelle persone che vivono in grande insalubrità, una demenza, un alcolismo o una schizofrenia, e propone di parlare di accumulo solo quando gli oggetti sono tenuti di proposito (Snowdon e coll., 2007).

Che cosa comporta. Prima una valutazione medica e cognitiva, e una presa in carico medico-sociale coordinata. Non è un'indicazione di questo programma così com'è.

Le tre domande che permettono di distinguere

« Che cosa succede quando provate a separarvi da qualcosa? » Isola il disagio del separarsi, che definisce il disturbo.

« Riuscite a usare la vostra cucina, il vostro letto, il vostro bagno? » Misura la ricaduta senza parlare di oggetti.

« Da quanto tempo è così, e che cosa è cambiato in quel momento? » Separa un disturbo antico da un ingombro recente che deve far cercare un'altra causa.

4. Le tre dimensioni del disturbo, e l'insight

La difficoltà a separarsi

Che cosa osservate. L'impossibilità di buttare, dare, vendere o riciclare, compresi oggetti consumati, doppi o senza uso. La persona rinvia, sposta gli oggetti da un mucchio all'altro, o non comincia.

Che cosa va precisato. Ciò che si teme: perdere qualcosa di utile, sprecare, dimenticare, separarsi da un pezzo di sé, o semplicemente provare il disagio. È il bersaglio principale del trattamento.

L'ingombro

Che cosa osservate. Un tavolo a cui non si mangia più, un letto in cui non si dorme più, una vasca piena, passaggi stretti, porte che non si aprono più del tutto.

Che cosa inganna. Un'abitazione sgombra non prova nulla se qualcuno la sgombra regolarmente. E l'ingombro a volte è stato spostato in un garage, un'automobile, un deposito o l'abitazione di un parente.

L'acquisizione eccessiva

Che cosa osservate. Acquisti, ma anche oggetti gratuiti, recuperati, campioni, doni accettati. In un'ampia indagine online, circa l'85 % delle persone che presentavano un accumulo clinicamente significativo riferiva un'acquisizione eccessiva, e il 61 % soddisfaceva i criteri di un acquisto compulsivo (Frost e coll., 2009).

Che cosa conta in pratica. Una cernita che avanza mentre le acquisizioni continuano non porta da nessuna parte. Sedute 7 e 8.

L'insight

Che cosa osservate. Un continuum, dalla persona che sa e soffre a quella che è convinta che vada tutto bene e che il problema sia l'intrusione degli altri.

Che cosa bisogna sapere. È spesso scarso in questo disturbo, e crolla quando si minaccia di buttare. In un'indagine presso i servizi di sanità pubblica, solo la metà delle persone oggetto di una segnalazione riconosceva l'insalubrità della propria abitazione (Frost e coll., 2000). Il riconoscimento del problema arriva nettamente più tardi dei primi sintomi (Grisham e coll., 2006). Frost, Tolin e Maltby (2010) ne fanno un ostacolo terapeutico a pieno titolo.

Che cosa cambia. Un insight scarso non è una controindicazione. È un bersaglio, da cui il posto del colloquio motivazionale in ogni seduta.

Due forme a parte

L'accumulo di animali. Più animali di quanti se ne possano nutrire, curare e ospitare, con un misconoscimento del loro stato. In una serie di 54 casi segnalati ai servizi di protezione animale, gli animali sono stati trovati morti o in cattivo stato nell'80 % delle situazioni (Patronek, 1999). Sezione 43.

L'insalubrità associata. Alimenti scaduti, rifiuti, infestanti, servizi igienici fuori uso. Non è costante, si misura a parte, e cambia il grado di urgenza. Sezione 11.

5. Ciò che mantiene il disturbo

L'evitamento delle decisioni

Decidere che cosa fare di un oggetto costa: bisogna categorizzarlo, stimarne il valore, accettare di sbagliarsi. Rinviare dà sollievo immediato. Ogni oggetto non deciso va a finire in un mucchio, e ogni mucchio rende più difficile la decisione successiva. È il meccanismo centrale. Le sue forme discrete: spostare senza decidere, creare mucchi « da selezionare » che non lo sono mai, promettere di vendere, aspettare di trovare la persona giusta a cui dare.

Il rinforzo dell'acquisizione

Acquisire procura un piacere reale: l'occasione, la scoperta, il sentimento di essere previdenti, a volte un sollievo dalla tristezza o dalla noia. Il costo — lo spazio, il denaro, la vergogna — arriva più tardi.

Le credenze sugli oggetti

La loro possibile utilità: « può servire ». Il dovere di non sprecare e di averne cura. Il loro ruolo di memoria: « se lo butto, dimentico ». Il loro legame con l'identità e con le persone. Il bisogno di controllo. Queste credenze sono state descritte e misurate (Steketee e coll., 2003), e la loro modificazione contribuisce in parte all'effetto del trattamento (Tolin e coll., 2019).

Le difficoltà di elaborazione dell'informazione

Attenzione che si disperde, categorizzazione troppo fine — ogni oggetto diventa unico —, difficoltà a decidere, dubbio sulla propria memoria. Il modello di Frost e Hartl (1996) le colloca allo stesso livello delle credenze. Spiegano perché una persona motivata non ci riesca da sola, e giustificano la seduta 13.

Il cerchio completo

Un oggetto si presenta — da acquisire o da buttare. La credenza gli dà un valore. L'idea di separarsene scatena un disagio. La decisione è rinviata, oppure l'oggetto è acquisito. Il sollievo o il piacere rinforza questa scelta. L'ingombro cresce, la cernita diventa più difficile, la vergogna isola, e l'isolamento lascia più spazio agli oggetti. È lo schema che disegnate alla seduta 4.

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