1. Il programma in breve
Indicazione. Autolesionismo ripetuto senza intenzione di morire, ideazione suicidaria o tentativo di suicidio, in adolescenti dai dodici ai diciotto anni circa, in regime ambulatoriale, con un ambiente in grado di assicurare una presenza disponibile e una messa in sicurezza del domicilio.
Modello di riferimento. Una terapia cognitivo-comportamentale centrata sulla funzione del gesto. Riprende le sue componenti principali dalla terapia dialettico-comportamentale adattata all'adolescente (Miller e coll., 2007), una terapia cognitivo-comportamentale concepita per le condotte suicidarie e autolesive ripetute, che è il protocollo meglio valutato in questa indicazione (sezione 16) e che questo manuale chiama poi «il protocollo di riferimento». Queste componenti sono l'analisi a catena (sezione 36), le abilità di tolleranza della sofferenza e di regolazione emotiva (sedute 6 e 7; Linehan, 2015), e un lavoro parallelo con i genitori. Questo formato abbreviato non è stato valutato come tale: si basa sulla convergenza descritta nella sezione 16. Il programma integra anche l'intervento di piano di sicurezza (sezione 35) e la restrizione dell'accesso ai mezzi (sezione 13).
Formato. Quattordici sedute da 50 minuti. Due sedute nella prima settimana, poi una a settimana fino alla dodicesima, poi ogni quindici giorni. Quattro di esse non si svolgono, o non solo, a tu per tu con il ragazzo: due sedute genitori (3 e 10), una seduta scuola e ambiente (13), che coinvolge l'istituto e si svolge solo in parte da soli con il ragazzo, e una seduta congiunta finale (14). Seguono due sedute di richiamo, a un mese e a tre mesi (sezione 34).
Meccanismo mirato. Non ottenere una promessa di smettere, ma rendere la crisi attraversabile in un altro modo: mettere in sicurezza l'ambiente mentre il ragazzo non ha ancora un'altra soluzione, individuare il punto esatto della catena in cui il gesto diventa inevitabile, e collocarvi qualcos'altro — un'abilità, una persona, un ritardo.
| Seduta |
Oggetto |
Esito della seduta |
| 1 |
Valutare e mettere in sicurezza |
Rischio esplorato, mezzi ristretti, data fissata |
| 2 |
Il piano di sicurezza |
Piano scritto di sua mano, due copie |
| 3 |
Seduta genitori: mettere in sicurezza la casa |
Inventario fatto, misure eseguite e verificate |
| 4 |
L'analisi a catena |
Una catena completa, due punti di intervento scelti |
| 5 |
Le emozioni: nominare e misurare |
Vocabolario e scala stabiliti |
| 6 |
Attraversare la crisi senza farsi male |
Due abilità provate, una scatola costituita |
| 7 |
Regolare prima della crisi |
Cinque leve a monte, due scelte |
| 8 |
I pensieri e il bilancio intermedio |
Un pensiero verificato, bilancio con numeri |
| 9 |
Le relazioni e i conflitti |
Una richiesta e un rifiuto preparati |
| 10 |
Seduta genitori: validare senza cedere |
Due reazioni cambiate |
| 11 |
Il corpo, le cicatrici e la vergogna |
Un'esposizione sociale preparata |
| 12 |
Le ragioni per vivere |
Elenco scritto, un progetto datato |
| 13 |
Seduta scuola e ambiente |
Un adulto di riferimento, una condotta da tenere scritta |
| 14 |
Bilancio, ricaduta, seduta congiunta |
Piano scritto, versione genitori, date |
Che cosa si portano via il ragazzo e i genitori. Sette schede stampabili, elencate nella sezione 43 e scaricabili da questa pagina: le mie settimane, il mio piano di sicurezza, la mia catena, le mie emozioni, la mia cassetta degli attrezzi, l'angolo dei genitori, il mio piano per il seguito.
Che cosa distingue questo programma dagli altri manuali di questo sito. Tre cose. La sicurezza viene per prima, prima di ogni formulazione e prima di ogni lavoro sui pensieri: le sedute da 1 a 3 non contengono quasi altro. L'analisi a catena sostituisce l'esplorazione delle cause, perché la domanda utile non è perché l'abbia fatto ma in quale momento preciso sia diventato inevitabile. E i genitori non sono alleati facoltativi: la restrizione dei mezzi dipende interamente da loro.
2. Prima di cominciare
La domanda preliminare: si può trattare in ambulatorio?
Quattro decisioni precedono qualsiasi procedura, e le prime tre si prendono nella prima seduta.
C'è un'emergenza adesso? È il caso di fronte a un'intenzione attiva con un piano e mezzi accessibili, a un tentativo non ancora valutato in pronto soccorso, o a un'intossicazione in corso. La sezione 15 dà i criteri e ciò che si organizza dentro la seduta.
L'ambiente può essere messo in sicurezza? È la domanda che decide l'ambulatoriale, più della gravità del gesto. Un ragazzo i cui genitori si rifiutano di togliere i farmaci dalla casa non è nello stesso caso di un ragazzo i cui genitori l'hanno fatto la sera stessa.
Di quale condotta parliamo? È la distinzione della sezione 3, e cambia ciò che segue. Autolesionismo ripetuto senza intenzione di morire, ideazione suicidaria senza passaggio all'atto, tentativo di suicidio: tre situazioni, tre urgenze diverse, una base comune.
Che cosa c'è sotto? Depressione, disturbo d'ansia, disturbo da stress post-traumatico, consumi, disturbi della condotta alimentare, tratti borderline, disturbo dello spettro dell'autismo. Le sezioni 8 e 9 danno la diagnosi differenziale e le comorbilità.
Che cosa questo programma non tratta
Non tratta una crisi in corso. Un ragazzo con un'intenzione attiva e un piano richiede un invio immediato, non un primo appuntamento fra quindici giorni. Il protocollo comincia quando la sicurezza immediata è stabilita.
Non tratta da solo un disturbo psicotico, un disturbo della condotta alimentare in primo piano, o una dipendenza grave. Sono situazioni in cui il parere specialistico viene per primo e in cui il gesto autoinflitto è un sintomo fra gli altri.
Non tratta una situazione di maltrattamento in corso. La protezione viene prima, e riguarda una procedura, non una terapia. Un adolescente che si fa del male in una casa in cui gli si fa del male non ha bisogno di imparare a tollerare la propria sofferenza.
Non sostituisce una presa in carico istituzionale quando è indicata: ospedale diurno, unità di crisi, ricovero. La sezione 41 dice quando pensarci.
Come usarlo
Leggete l'insieme prima della prima seduta, in particolare le sezioni 3, 12, 13, 14 e 15: la distinzione, ciò che la valutazione del rischio può e non può, la restrizione dei mezzi, il segreto con un minore, e i criteri di ricovero. Sono i cinque punti in cui ci si sbaglia, e quattro di essi possono avere conseguenze immediate.
Ogni seduta è descritta secondo la stessa struttura: l'obiettivo, lo svolgimento per fasi, che cosa dite, gli errori frequenti e il criterio di passaggio.
Tre avvertenze proprie di questo motivo di consultazione.
Avrete paura. È normale, e non è un difetto di formazione. Ciò che conta è che la paura non prenda le decisioni al posto vostro: né il ricovero riflesso, né il tema evitato, né la promessa strappata.
Sarete soli con la decisione, e non dovreste esserlo. Nessuna sezione di questo manuale sostituisce un parere. Sappiate, prima della prima seduta, chi chiamate e a che ora.
E bisogna aver previsto il peggio. Una parte dei ragazzi seguiti per questo motivo rifarà un gesto durante il percorso, e una piccola parte morirà. Questo manuale non promette il contrario. Ciò che propone è ciò che riduce la ripetizione e ciò che rende il lavoro sostenibile — anche per voi, e la sezione 45 vi ritorna.
3. Tre situazioni da non confondere
È la sezione che comanda tutto il resto, ed è quella in cui ci si sbaglia nei due sensi. Tre situazioni si presentano spesso sotto la stessa parola — «si fa del male» — e non richiedono né la stessa urgenza, né la stessa spiegazione, né la stessa condotta.
1. L'autolesionismo senza intenzione di morire
Che cosa osservate. Gesti autoinflitti — tagliarsi, bruciarsi, colpirsi, graffiarsi, battere la testa, strapparsi la pelle — compiuti senza l'intenzione di porre fine alla vita. Sono per lo più ripetuti, discreti, localizzati su zone coprivili, e seguiti da un sollievo rapido.
Che cosa li accompagna. Una salita di tensione prima, una calma dopo, e molto spesso vergogna. Il ragazzo può descrivere il gesto come efficace, e va ascoltato: funziona, ed è proprio questo il problema.
Che cosa comporta. È il cuore del programma descritto qui. Si tratta la funzione del gesto e la regolazione che manca, non il gesto in sé.
E che cosa non bisogna concluderne. Che non sia grave. Un precedente di autolesionismo è uno dei fattori più costantemente associati a un suicidio successivo. Le due frasi vanno insieme e si dicono insieme.
2. La condotta suicidaria
Che cosa osservate. Un gesto compiuto con, almeno in parte, l'intenzione di morire. L'intenzione può essere ambivalente, fluttuante e ricostruita a posteriori — a questa età è la regola più che l'eccezione.
Che cosa la accompagna. Spesso un'impulsività marcata, un intervallo molto breve tra la decisione e il gesto, un innesco relazionale o umiliante, e talvolta un consumo di alcol.
Che cosa comporta. La sicurezza viene prima di tutto il resto, la valutazione è immediata, e la restrizione dei mezzi non si negozia. Il programma si applica dopo, sulla stessa base.
3. L'ideazione suicidaria senza passaggio all'atto
Che cosa osservate. Pensieri, di forma molto variabile: da «preferirei non esserci più» a un piano preciso. Sono frequenti a questa età, e la loro frequenza da sola non ne dice la gravità.
Che cosa conta. Il passaggio da pensieri passivi a un'intenzione, l'esistenza di un piano, l'accesso ai mezzi, gli atti preparatori, e soprattutto la traiettoria: ciò che peggiora in poche settimane conta più di ciò che è stabile da due anni.
Che cosa comporta. Il piano di sicurezza, la restrizione dei mezzi, e il trattamento di ciò che sta sotto — il più delle volte una depressione, e la sezione 9 vi ritorna.
Come si distingue, concretamente
Quattro domande, poste al ragazzo, da solo, senza giri di parole e senza sussultare.
«Che cosa speravi che succedesse?» È la domanda più utile, e vale più di «volevi morire?», che chiama una risposta difensiva. Le risposte sono spesso chiare: che smetta nella mia testa, che la tensione scenda, sentire qualcosa, sparire.
«In quale momento hai deciso?» Una decisione presa dieci secondi prima non è la stessa cosa di una decisione maturata da tre giorni, e questo cambia le misure quanto la comprensione.
«Che cosa hai fatto subito dopo?» Nasconderti, pulire, riaddormentarti, chiamare qualcuno, niente. Il comportamento successivo informa sull'intenzione meglio del racconto dell'intenzione.
«Era la prima volta?» La ripetizione e la sua evoluzione negli ultimi mesi valgono più della gravità della lesione di oggi.
Che cosa la gravità della lesione non vi dice
Non dice l'intenzione. Una lesione superficiale può accompagnare un'intenzione di morire, e un'intossicazione da farmaci che sembra impressionante può corrispondere a una credenza errata sulla tossicità di un prodotto.
Non dice la prognosi. Il fattore che conta è la ripetizione, non la profondità.
Non dice la sofferenza. È l'errore più ferente, e gli adolescenti lo subiscono regolarmente al pronto soccorso.
Le situazioni miste, che sono la regola
Uno stesso adolescente può tagliarsi per abbassare una tensione il martedì e prendere compresse con l'intenzione di morire il sabato. Le due condotte coesistono in una parte importante dei ragazzi interessati, e la presenza dell'una aumenta la probabilità dell'altra.
La regola pratica: si chiede l'intenzione per ogni episodio, non per la persona. «Ti tagli» e «sei suicidario» non sono categorie in cui si sistema qualcuno; sono descrizioni di episodi, e si pongono ogni volta.
Che cosa non rientra in questa sezione
I gesti autoinflitti con finalità culturali o estetiche — piercing, tatuaggi, scarificazioni rituali — non sono autolesionismo in senso clinico.
Le stereotipie autoaggressive in un ragazzo con un disturbo dello spettro dell'autismo o una disabilità intellettiva richiedono un'analisi e una presa in carico diverse. Vedi la sezione 8.
Le condotte a rischio — guida pericolosa, consumi massicci, rapporti non protetti ripetuti — non sono autolesionismo, anche quando testimoniano un'indifferenza al pericolo. Si individuano e si trattano: i consumi nella sezione 9, le forme indirette di mettersi in pericolo nella sezione 4, e, quando prendono il posto dei gesti in un ragazzo che dice di aver smesso, nelle sedute di richiamo (sezione 34).
4. Il quadro clinico secondo l'età
Che cosa non cambia
Tre elementi si ritrovano a ogni età. Una salita emotiva rapida e mal identificata prima del gesto. Un sollievo nei minuti che seguono, che è precisamente ciò che installa la ripetizione. E uno scarto considerevole tra ciò che il ragazzo mostra e ciò che vive — la maggior parte degli adolescenti interessati si fa del male da mesi prima che qualcuno lo sappia.
Prima dei tredici anni
È più raro, e va preso sul serio. L'autolesionismo prima dell'adolescenza è meno frequente, e la sua presenza è associata a un contesto più pesante: maltrattamento, disturbi del neurosviluppo, depressione precoce.
Che cosa osservate. Gesti meno codificati: colpirsi, mordersi, battere, graffiarsi. I tagli compaiono piuttosto dopo.
Che cosa inganna. La banalizzazione — «fa i capricci» — e il suo contrario, il panico. Un bambino che si batte la testa quando è furioso non fa la stessa cosa di un bambino di undici anni che si taglia di nascosto la sera.
Che cosa cambia. Il lavoro si fa soprattutto con i genitori, i supporti sono concreti, e la valutazione del contesto familiare è prioritaria.
Dai tredici ai quindici anni
È il picco. L'autolesionismo comincia per lo più tra i dodici e i quattordici anni, ed è il periodo in cui è più frequente.
Che cosa osservate. Tagli sugli avambracci e sulle cosce, un esordio spesso legato a una scoperta — un coetaneo, un video, un forum —, una funzione di regolazione molto netta e una vergogna importante.
Che cosa inganna. Due cose opposte. L'idea che sia «per attirare l'attenzione», mentre il nascondere è la regola. E l'idea che sia una moda passeggera, mentre una parte dei ragazzi interessati continua per anni.
Che cosa si aggiunge a questa età. La dimensione sociale: il gesto può diventare un linguaggio in un gruppo, e l'esposizione ai contenuti online conta. Vedi la sezione 39.
Dai sedici ai diciotto anni
Che cosa osservate. Il quadro si differenzia. In alcuni l'autolesionismo si attenua spontaneamente. In altri si cronicizza e si associa a consumi, a instabilità relazionale e a condotte suicidarie.
Che cosa si aggrava. L'accesso ai mezzi aumenta — alcol, farmaci, mobilità, veicoli —, e l'intervallo tra l'idea e il gesto si accorcia quando vi si aggiunge un'intossicazione.
Che cosa inganna. Un adolescente che dice «ho smesso» mentre i gesti si sono spostati — verso l'alcol, verso le restrizioni alimentari, verso altro. Chiedete che cosa li ha sostituiti.
Che cosa differisce secondo il sesso, e che cosa farne
L'autolesionismo è riferito più spesso nelle ragazze nei campioni clinici e di popolazione, con una differenza meno marcata nei campioni più recenti.
I decessi per suicidio sono più frequenti nei ragazzi, il che si spiega in parte con i mezzi impiegati.
Che cosa cambia in pratica. In un ragazzo non si cerca di meno. Le forme che bisogna saper riconoscere in lui sono più spesso colpi, bruciature, risse cercate e un consumo che sale — e sono meno spesso nominate come autolesionismo, da lui come dal suo ambiente.
Le forme che non si individuano
I gesti che non tagliano. Colpirsi, mordersi, battere, impedire la cicatrizzazione, strapparsi i capelli o la pelle — da distinguere da una tricotillomania o da un disturbo da escoriazione, in cui il gesto non mira a farsi male: vedi il manuale Tricotillomania e disturbo da escoriazione: manuale del terapeuta. Sono meno visibili e spesso non menzionati se non si chiede in un altro modo.
Il mettersi in pericolo senza ferirsi direttamente: camminare sulla strada, non curarsi, interrompere una terapia necessaria, esporsi a situazioni violente.
L'autolesionismo nascosto sotto un'altra lamentela: bruciature «accidentali» ripetute, cadute ripetute, ferite che non cicatrizzano.
Che cosa l'autolesionismo non è
Non è manipolazione. È l'idea più diffusa e più falsa, ed è ancora veicolata da operatori. La grandissima maggioranza dei gesti viene nascosta.
Non è un disturbo di personalità. Non si «diventa borderline» a quindici anni perché ci si taglia. Vedi la sezione 8.
Non è una fase innocua. Spesso si ferma, e ciò nonostante predice un rischio successivo.
5. A che cosa serve il gesto: le funzioni
L'analisi funzionale — che l'analisi a catena della sezione 36 applica poi episodio per episodio — è lo strumento più utile di questo manuale, perché dà direttamente il bersaglio. La domanda non è «perché si fa del male» ma «che cosa gli procura il gesto, nel minuto».
Quattro risposte principali, che si combinano, e una quinta di cui bisogna parlare.
Funzione 1: abbassare una tensione insopportabile
Di gran lunga la più frequente (Klonsky e coll., 2014). Un'emozione sale — rabbia, angoscia, disgusto di sé —, diventa fisicamente intollerabile, il gesto la fa crollare in pochi minuti.
Che cosa cambia. Il bersaglio è la tolleranza della sofferenza: bisogna fornire qualcosa che produca un effetto paragonabile nello stesso tempo, e non un consiglio che richieda pazienza. È l'oggetto della seduta 6.
Funzione 2: uscire da un vuoto o da una disconnessione
Il ragazzo descrive uno stato di assenza, di sospensione, di irrealtà — spesso in chi ha vissuto violenze. Il gesto riporta una sensazione, quindi una presenza.
Che cosa cambia. Le abilità di ancoraggio, che riportano al presente attraverso sensazioni nette, sostituiscono quelle di calma: freddo, contatto, movimento, orientamento nella stanza. E la questione del trauma si pone esplicitamente. Vedi la sezione 8.
Funzione 3: punirsi
Il ragazzo non cerca di stare meglio: ritiene di meritare il dolore. È frequente, spesso taciuto, e cambia il tono del lavoro.
Che cosa cambia. Proporre abilità di calma a chi pensa di meritare una punizione non funziona, e può essere vissuto come un'incomprensione in più. Si trattano l'autocritica e la vergogna per sé stesse — sedute 8 e 11 — prima di aspettarsi che le abilità attecchiscano.
Funzione 4: agire sull'ambiente
Far sapere senza doverlo dire, ottenere una reazione, interrompere un conflitto, impedire una partenza. Questa funzione esiste (Nock, 2010), è minoritaria, ed è molto mal nominata dalla parola «manipolazione».
Che cosa cambia. Non la si tratta sopprimendo la reazione dell'ambiente — il che produce un'escalation —, ma costruendo un altro canale: una richiesta diretta, preparata, che ottenga la stessa cosa. È l'oggetto della seduta 9.
La quinta, che va nominata: perché funziona
Una parte della ripetizione non si spiega più con la funzione iniziale ma con il fatto che il gesto è diventato la soluzione automatica, appresa e affidabile. Alcuni ragazzi descrivono una forma di bisogno, un sollievo cercato per sé stesso, un'escalation della frequenza o dell'intensità.
Che cosa cambia. Lo si dice francamente, senza drammatizzare: assomiglia a ciò che fa qualsiasi comportamento molto rinforzato, e il trattamento consiste nel rendere l'alternativa altrettanto accessibile e quasi altrettanto rapida.
Come si individua la funzione
Da ciò che accade nei cinque minuti successivi. È la fonte migliore. Sollievo? Ritorno a sé? Sensazione di meritare ciò che è appena successo? È venuto qualcuno?
Da ciò che precede immediatamente. Un conflitto, un pensiero, una sensazione di assenza, un ricordo.
Dal luogo e dal momento. Da solo la sera in bagno non ha la stessa funzione che dopo un litigio, con la porta aperta.
Da ciò che è già stato provato e non ha funzionato. Un ragazzo che ha provato a dormire, ad ascoltare musica e a chiamare qualcuno prima di tagliarsi vi indica il livello di intensità che dovete raggiungere.