Trouble cyclothymique : stabiliser les vagues sans éteindre la personne — manuel du thérapeute

1. Le programme en un coup d'œil

Indication. Adulte présentant un trouble cyclothymique, en dehors d'un épisode caractérisé, suivi par un psychiatre ou un médecin ; l'adolescent et le jeune adulte avec les adaptations de la section 39.

Modèle de référence. Une thérapie cognitive et comportementale des troubles de l'humeur adaptée à l'instabilité chronique : psychoéducation, observation quotidienne de l'humeur, régularité des rythmes, travail sur les pensées et les conduites des hauts et des bas, régulation émotionnelle, travail sur la sensibilité au rejet, et thérapie du bien-être. Les principales sont décrites aux sections 33 à 37.

Format. Seize séances sur cinq à sept mois, hebdomadaires puis espacées. Séances de 50 minutes. Une séance avec un proche si la personne le souhaite, en plus des seize, de préférence après la séance 14, quand le modèle, le relevé quotidien de l'humeur et le plan peuvent être partagés. Trois séances de rappel ensuite, à un, trois et six mois après la séance 16, dont les dates se fixent à la séance 16.

Mécanisme visé. Réduire l'amplitude et les conséquences des variations de l'humeur en rendant les vagues visibles, en stabilisant les rythmes, en réduisant la réactivité émotionnelle et interpersonnelle, en limitant les décisions prises au sommet ou au fond d'une vague, et en développant le bien-être.

Phase	Séance	Objet	Livrable de séance
I. Comprendre	1	Rencontrer	Motif et conséquences recueillis
	2	Évaluer	Diagnostic différentiel, risques, comorbidités
	3	Comprendre la cyclothymie	Modèle expliqué, courbe de vie esquissée
	4	Observer l'humeur	Relevé quotidien commencé
II. Reconnaître	5	Les hauts	Signes et pensées des hauts
	6	Les bas	Signes et pensées des bas
	7	Rythmes et sommeil	Heures fixes, repères quotidiens
III. Réguler	8	Quand l'émotion déborde	Une réaction décomposée, une compétence choisie
	9	La sensibilité au rejet	Deux interprétations assouplies
	10	Bilan à mi-parcours	Relevé relu, plan révisé
	11	Avant de décider	Règle de délai écrite
	12	Consommations et stimulants	Un objectif choisi
IV. Consolider	13	Le bien-être	Journal du bien-être commencé
	14	Mon plan	Plan pour les hauts, les bas et l'urgence
	15	Qui je suis, au-delà des vagues	Ce que je garde de mon tempérament
	16	Bilan et suite	Mesures refaites, rappels fixés

Ce que la personne emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 42 : mes vagues, mon relevé, mes hauts et mes bas, quand l'émotion déborde, avant de décider, mon bien-être, mon plan.

Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Un trouble chronique et fluctuant, où il ne s'agit pas de se préparer à un épisode, mais d'apprendre à vivre avec des vagues. Une place centrale pour la réactivité émotionnelle et interpersonnelle, qui fait souvent les plus gros dégâts. Et une attention à ce que la personne veut garder de son intensité.

2. Avant de commencer

Les quatre décisions préalables

1. Y a-t-il un épisode caractérisé en cours, ou dans l'histoire ? Si oui, le diagnostic est à revoir avec le psychiatre. Un épisode maniaque, ou un épisode hypomaniaque avec un épisode dépressif caractérisé, fait un trouble bipolaire, et le manuel Trouble bipolaire : psychoéducation et prévention des rechutes — manuel du thérapeute convient mieux. Sections 7 et 40.

2. Le risque suicidaire est-il évalué ? Section 9.

3. Un médecin est-il associé ? Pour l'évaluation, les éventuels traitements, et en particulier une prescription d'antidépresseur. Section 13.

4. Qu'est-ce qui s'ajoute ? Consommations, déficit de l'attention, trouble de la personnalité, anxiété. Section 8.

Ce que ce programme ne traite pas

Un trouble bipolaire de type I ou II, qui a son propre manuel, Trouble bipolaire : psychoéducation et prévention des rechutes — manuel du thérapeute.

Un trouble de la personnalité borderline au premier plan, qui a son propre manuel, Personnalité limite (borderline) : manuel du thérapeute ; les deux peuvent coexister.

Une addiction sévère non stabilisée, qui relève d'abord de l'addictologie (section 40).

Comment l'utiliser

Lisez d'abord les sections 3 à 15, puis les sections 33 à 37 avant la première séance. La section 43 dit ce qu'il ne faut pas lâcher.

3. Le tableau clinique

Des vagues nombreuses et durables

Des périodes hautes : énergie, confiance, idées nombreuses, besoin de sommeil réduit, sociabilité, projets, dépenses, irritabilité, parfois désinhibition. Dans le DSM-5-TR, la classification de l'Association américaine de psychiatrie, elles restent en deçà d'un épisode hypomaniaque, par leur intensité, leur durée ou leur nombre de symptômes ; la CIM-11, la classification de l'Organisation mondiale de la santé, admet que certaines l'atteignent (section 6). Selon le DSM-5-TR, un épisode hypomaniaque suppose au moins quatre jours consécutifs d'humeur élevée, expansive ou irritable et d'activité ou d'énergie accrues, avec plusieurs autres symptômes et un changement que l'entourage remarque.

Des périodes basses : fatigue, perte d'intérêt, pessimisme, retrait, culpabilité, hypersomnie, parfois idées de mort. Elles restent en deçà d'un épisode dépressif caractérisé.

Des variations fréquentes et souvent brusques, parfois en quelques jours ou en quelques heures, parfois déclenchées par un évènement, parfois sans raison apparente.

Des périodes mélangées, où l'énergie et l'agitation accompagnent l'humeur sombre.

La réactivité

Beaucoup de personnes décrivent une réactivité émotionnelle intense : des émotions qui montent vite et fort, et redescendent lentement. Et une sensibilité interpersonnelle marquée : la moindre critique, le moindre retard de réponse, le moindre signe de distance déclenchent une chute ou une colère.

Ce que les personnes décrivent

« Je ne sais jamais comment je vais me réveiller. » « On me dit que j'ai un caractère impossible. » « Je commence tout et je ne finis rien. » « Quand ça va, je suis la personne la plus drôle de la soirée ; trois jours après, je n'arrive plus à répondre au téléphone. » Elles décrivent souvent aussi une fatigue profonde de cette instabilité, et de l'image qu'elle donne d'elles.

Ce qui se voit en consultation

Le plus souvent, la personne consulte pour une période basse, pour une rupture, pour des conflits au travail, pour des consommations, ou parce qu'un proche l'y pousse. Les hauts sont rarement le motif : ils sont souvent vécus comme la « vraie » personne.

Épidémiologie

La cyclothymie concerne de l'ordre de 0,4 à 1 % de la population au cours de la vie selon les études, et sa fréquence est plus élevée parmi les personnes qui consultent, notamment pour une dépression. Elle débute habituellement à l'adolescence ou au début de l'âge adulte, souvent de façon insidieuse. Sa fréquence est comparable chez les hommes et chez les femmes en population générale.

Évolution

Le trouble est chronique, avec des variations au fil des années. Il comporte un risque d'évolution vers un trouble bipolaire de type I ou II, estimé dans une fourchette large, de l'ordre de 15 à 50 % selon les études et les populations. Et il a un retentissement souvent sous-estimé sur les relations, les études, le travail et la santé.

4. Un trouble méconnu

Pourquoi cette section existe

Parce que la cyclothymie est souvent diagnostiquée tard, après des années de consultations pour d'autres raisons (Perugi et coll., 2015 ; Van Meter et coll., 2012), et que la personne a souvent intériorisé l'idée qu'elle a « un sale caractère ».

Pourquoi on la manque

Les hauts ne sont pas signalés : ils sont vécus comme de bons moments.

Les bas ressemblent à des dépressions et sont traités comme telles.

La réactivité interpersonnelle fait penser à un trouble de la personnalité.

L'agitation et les difficultés d'organisation font penser à un déficit de l'attention.

Les consommations masquent le tableau.

La chronicité fait croire à un trait de caractère.

Ce que cela change pour vous

Vous cherchez activement les hauts, y compris auprès des proches. Vous tracez l'histoire de l'humeur sur des années (National Institute for Health and Care Excellence, 2014 ; Vieta et coll., 2018). Et vous aidez la personne à distinguer ce qui relève d'un trouble qui se travaille de ce qui relève de sa personnalité.

Ce que vous dites

« Ce que vous décrivez a un nom. Ce n'est pas un défaut de caractère : c'est une humeur qui varie beaucoup et souvent, depuis longtemps. Et il existe des façons d'aider à la stabiliser, que nous allons travailler ensemble. »

5. Le modèle

Un tempérament et des déclencheurs

Une vulnérabilité — souvent familiale, biologique, liée au tempérament — rend l'humeur plus sensible aux déclencheurs : perturbations du sommeil et des rythmes, évènements interpersonnels, stress, consommations, stimulants, saisons, certains médicaments.

Dans ce manuel, le tempérament désigne la façon d'être durable de la personne — intensité, réactivité, élan : il fait partie d'elle, et on le respecte. Le trouble désigne l'amplitude, la fréquence et les conséquences des variations de l'humeur : c'est lui que le traitement vise. Le tempérament cyclothymique décrit par Akiskal relie les deux : un trait, présent aussi hors de tout trouble, qui accroît la vulnérabilité et dont le trouble serait une exagération (Perugi et coll., 2017).

Le cercle des hauts

Un déclencheur — une réussite, une rencontre, une nuit courte — augmente l'énergie. Les pensées s'accélèrent et deviennent plus optimistes ; la personne dort moins, prend plus d'engagements, consomme davantage de stimulations. Le manque de sommeil et la surcharge nourrissent le haut, jusqu'à l'épuisement ou la chute.

Le cercle des bas

Un déclencheur — une critique, un échec, la fatigue qui suit un haut — fait tomber l'humeur. Les pensées deviennent négatives sur soi et l'avenir ; la personne se retire, abandonne ce qu'elle avait commencé, dort trop. Le retrait et la honte des engagements non tenus nourrissent le bas.

La réactivité interpersonnelle

Une sensibilité au rejet fait interpréter rapidement les signaux ambigus comme des signes de désintérêt ou de critique. L'émotion monte vite ; la réaction — colère, retrait, message impulsif — produit parfois le rejet redouté, et confirme la conviction d'être rejeté.

Le coût des vagues

Les décisions prises au sommet ou au fond d'une vague — démissions, ruptures, dépenses, engagements — laissent des conséquences qui deviennent à leur tour des déclencheurs.

Ce que le modèle explique à la personne

Que ses vagues ont des déclencheurs repérables. Que le sommeil et les rythmes les amortissent. Que ses pensées changent avec l'humeur, et qu'on peut s'en méfier au sommet et au fond. Que sa réactivité se travaille. Et que son intensité n'est pas le problème : ce sont l'amplitude et les dégâts.

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