1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Trouble bipolaire de type I ou II chez l'adulte, diagnostiqué, suivi par un psychiatre, en période de stabilité relative ou de symptômes résiduels — pas pendant un épisode aigu.
Modèle de référence. La psychoéducation structurée, complétée par le travail sur la régularité des rythmes et par l'implication d'un proche (Colom et Vieta, 2006 ; Frank et coll., 2005 ; Miklowitz, 2019). Ce sont les approches qui ont montré une réduction des rechutes en complément du traitement médicamenteux.
Format. Douze séances de 50 minutes, treize si la séance 2 se dédouble (section 17), une par semaine jusqu'à la séance 10, puis la séance 11 quinze jours plus tard et la séance 12 un mois après. Une séance est conjointe avec un proche, la séance 10 ; il peut aussi assister à la séance 3. Trois rappels, à trois, six et douze mois, parce que la mesure du résultat se fait en années.
Mécanisme visé. Réduire le nombre et la sévérité des épisodes en agissant sur ce qui est modifiable : la reconnaissance précoce des signes, la régularité des rythmes, la continuité du traitement, et la conduite à tenir dans les jours qui précèdent un épisode.
| Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| 1 |
Évaluer et situer |
Diagnostic clarifié, cadre posé |
| 2 |
L'histoire en courbe |
La chronologie tracée, de sa main |
| 3 |
Comprendre le trouble |
Modèle expliqué, questions traitées |
| 4 |
Les signes de l'élévation |
Liste personnelle des premiers signes |
| 5 |
Les signes de la dépression |
Liste personnelle, et distinction avec le normal |
| 6 |
Le plan d'urgence |
Plan écrit, transmis au psychiatre et à un proche |
| 7 |
Les rythmes et le sommeil |
Semaine régulée, horaires écrits |
| 8 |
Le traitement |
Obstacles à l'observance identifiés |
| 9 |
Ce que les épisodes ont laissé |
Conséquences listées, réparations datées |
| 10 |
Les proches |
Séance conjointe, accord écrit |
| 11 |
Le projet de vie |
Objectifs réalistes, deuils nommés |
| 12 |
Bilan, rechute, entretien |
Plan de maintien, mesures refaites |
Ce que la personne emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 39 : ma courbe, mes signes quand ça monte, mes signes quand ça descend, mon plan (le plan d'urgence), mes rythmes, le coin des proches, mon plan pour la suite.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. La psychothérapie y est explicitement un complément et non le traitement principal. Son objectif principal ne se mesure pas en semaines mais en années. Et il demande un document écrit destiné à être lu par quelqu'un d'autre que le patient.
2. Avant de commencer
Le moment où l'on commence
Pas pendant un épisode aigu. Ni maniaque, ni dépressif sévère. Un patient en phase maniaque ne peut pas faire ce travail, et un patient en dépression sévère n'en retiendra rien.
Pas trop tard non plus. Le moment le plus productif est la période qui suit un épisode, quand le souvenir est frais et que la motivation existe. Attendre six mois de stabilité fait perdre l'un et l'autre.
Et pas sur un diagnostic incertain. Après un premier épisode, on peut commencer dès que le diagnostic est posé et stabilisé ; un diagnostic encore incertain rend ce programme prématuré.
Les quatre décisions préalables
Le diagnostic est-il posé et par qui ? Section 3. Le trouble bipolaire est à la fois sous-diagnostiqué et sur-diagnostiqué, et vous n'êtes pas là pour trancher.
Quel est le suivi psychiatrique ? Notez le nom du psychiatre, la fréquence des consultations, le traitement en cours, et la manière de le joindre en cas d'alerte. Si ce suivi n'existe pas, le mettre en place est le premier objectif.
Quel est le risque suicidaire ? Il est élevé dans cette indication, en particulier dans les états dépressifs et mixtes (section 4), et il se cherche explicitement.
Et quelles consommations ? L'alcool et le cannabis sont très fréquents, ils déstabilisent, et ils changent le pronostic.
Ce que ce programme ne traite pas
Il ne traite pas un épisode en cours.
Il ne remplace pas le traitement médicamenteux.
Il ne pose pas de diagnostic.
Et il ne traite pas seul un trouble avec comorbidité sévère non stabilisée, qui demande un dispositif intégré, où les deux troubles sont pris en charge ensemble et de façon coordonnée.
Comment l'utiliser
Lisez l'ensemble avant la première séance, en particulier les sections 13, 29, 30, 31 et 32 : le traitement, les signes précurseurs, le plan d'urgence, les rythmes, et l'observance.
Chaque séance est décrite selon la même charpente : l'objectif, le déroulé en étapes, ce que vous dites, les erreurs fréquentes, et le critère de passage.
Trois avertissements propres à ce motif de consultation.
Le patient sait des choses que vous ne savez pas. Il a vécu ses épisodes. Vos hypothèses sur ses signes précurseurs sont moins bonnes que les siennes, et le programme est construit là-dessus.
L'hypomanie n'est pas toujours désagréable. Une partie des patients y tient, et le nier est le meilleur moyen de perdre l'alliance. Section 32.
Et ce travail se mesure en années. Un programme qui semble n'avoir rien changé à six mois peut avoir supprimé une hospitalisation à trois ans. Il faut le dire au patient, et se le dire à soi-même.
3. Quatre tableaux à ne pas confondre
Le diagnostic appartient au psychiatre. Ce qui suit sert à savoir ce qu'on regarde, et à repérer les situations où il faut demander un avis.
1. Le trouble bipolaire de type I
Ce qui le définit. Au moins un épisode maniaque caractérisé, c'est-à-dire une élévation de l'humeur ou une irritabilité avec une augmentation de l'énergie, suffisamment sévère pour retentir lourdement, imposer parfois une hospitalisation, ou s'accompagner de symptômes psychotiques. Les épisodes dépressifs sont fréquents et ils ne sont pas requis pour le diagnostic.
Ce que cela implique. Ce programme, avec une attention particulière au repérage précoce des élévations — un terme qui désigne, dans ce manuel, les épisodes maniaques comme hypomaniaques.
2. Le trouble bipolaire de type II
Ce qui le définit. Au moins un épisode hypomaniaque — même nature, moindre intensité, sans retentissement majeur ni hospitalisation — et au moins un épisode dépressif caractérisé.
Ce qu'il faut savoir. Ce n'est pas une forme atténuée. La charge dépressive y est souvent plus lourde, le retentissement est comparable, et le diagnostic est porté en moyenne beaucoup plus tard.
Ce que cela implique. Le même programme, avec davantage de place donnée à la dépression et aux signes d'élévation discrets. Quand l'histoire est faite de hauts et de bas nombreux et durables, sans aucun épisode maniaque ni dépressif caractérisé, le psychiatre peut retenir un trouble cyclothymique, et le manuel Trouble cyclothymique : stabiliser les vagues sans éteindre la personne — manuel du thérapeute décrit alors le protocole qui lui est propre.
3. La dépression unipolaire
Ce qui oriente vers une bipolarité chez quelqu'un qui consulte pour une dépression : un début précoce, des épisodes nombreux et courts, des antécédents familiaux, une réponse inhabituelle à un antidépresseur, comme une élévation survenue sous traitement (section 7), des caractéristiques atypiques — hypersomnie, augmentation de l'appétit, lourdeur physique (section 4) —, et surtout un épisode d'élévation passé — que personne n'a jamais recherché parce que personne ne consulte pour se sentir bien.
Ce que cela implique. Un avis psychiatrique avant tout traitement.
4. Le trouble de la personnalité borderline
Ce qui oriente. L'instabilité est rapide, souvent à l'échelle de la journée, elle est déclenchée par les relations, elle est présente en continu depuis l'adolescence, et elle s'accompagne d'une peur de l'abandon et d'une instabilité de l'identité.
Ce qui oriente vers la bipolarité. Des épisodes qui durent des jours ou des semaines, avec une modification du sommeil et de l'énergie, et des intervalles libres, c'est-à-dire des périodes sans symptômes entre les épisodes.
Ce que cela implique. La distinction est difficile, les deux coexistent parfois, et l'erreur dans les deux sens a des conséquences thérapeutiques importantes.
Les trois autres choses à examiner
Chacune peut produire des manifestations qui ressemblent à un épisode, ou s'y ajouter.
Une cause médicale ou un traitement. Par exemple une pathologie thyroïdienne, un traitement par corticoïdes ou certains traitements neurologiques.
Une substance. Les stimulants, dont la cocaïne, le cannabis à fortes doses, ou un sevrage.
Et un trouble déficit de l'attention. Il partage l'impulsivité, la distractibilité et l'agitation, il est chronique et non épisodique, et il coexiste fréquemment.
Les trois questions utiles
« Y a-t-il eu des périodes où vous aviez besoin de beaucoup moins de sommeil sans être fatigué ? » Sans doute la question unique la plus utile pour repérer une élévation passée, parce qu'elle porte sur un fait observable et non sur une humeur.
« Y a-t-il eu des périodes où votre entourage vous a trouvé différent, trop rapide, trop entreprenant ? » Elle capte ce que le patient ne rapporte pas.
Et « combien de temps cela a-t-il duré ? » Elle sépare l'épisode de l'instabilité.
4. Les épisodes, en détail
L'épisode maniaque et hypomaniaque
Ce qu'on observe. Une humeur élevée ou irritable, une augmentation de l'énergie et de l'activité, un besoin de sommeil diminué sans fatigue, un flot d'idées, une accélération de la parole, une distractibilité, une augmentation des projets, et un engagement dans des activités à conséquences dommageables — dépenses, conduites sexuelles, décisions professionnelles, conduite automobile.
Ce qui trompe. L'irritabilité, qui est souvent la forme dominante et qui ne ressemble pas à l'idée qu'on se fait d'une manie. Et l'hypomanie, qui est vécue comme une bonne période et qui n'est presque jamais rapportée spontanément.
Ce qui distingue manie et hypomanie. La durée, l'intensité, le retentissement, la présence éventuelle de symptômes psychotiques, et le recours à l'hospitalisation.
L'épisode dépressif
Ce qu'on observe. Ce qu'on observe dans toute dépression caractérisée, avec quelques particularités fréquentes : un ralentissement marqué, une hypersomnie, une augmentation de l'appétit, une lourdeur physique, et une survenue plus brutale que celle d'une dépression unipolaire (section 33).
Ce qu'il faut savoir. C'est la phase qui occupe le plus de temps dans l'évolution du trouble, en particulier dans le type II, et c'est celle qui pèse le plus sur la vie quotidienne. C'est aussi, avec les états mixtes, celle où le risque suicidaire est le plus élevé.
Les épisodes mixtes
Ce qu'on observe. Des éléments des deux polarités en même temps : une humeur dépressive avec une agitation, une accélération de la pensée, une insomnie et une irritabilité.
Ce qu'il faut savoir. Ce sont les états les plus à risque suicidaire, les plus pénibles, et les plus difficiles à reconnaître. Leur repérage précoce fait partie du travail de la séance 5.
Les intervalles
Ils ne sont pas toujours libres. Des symptômes résiduels persistent chez une part importante des patients, en particulier dépressifs et cognitifs, et ils expliquent une grande part du retentissement.
Et les troubles cognitifs. Attention, mémoire de travail, fonctions exécutives : ils sont fréquents, ils persistent parfois entre les épisodes, ils sont mal connus des patients, et les nommer soulage beaucoup de gens qui se croyaient devenus incapables.
5. Ce qui déclenche
Le trouble n'est pas causé par les évènements ; les épisodes, eux, sont fréquemment précipités. Ce sont ces précipitants qui sont modifiables, et c'est l'objet de la moitié du programme.
Le sommeil
C'est l'un des précipitants les mieux établis. Une réduction du temps de sommeil peut précipiter une élévation, et cela peut suffire (Wehr et coll., 1987).
Les situations concrètes. Un vol avec décalage horaire, une nuit blanche, un travail posté, une garde, un nouveau-né, une fête, un déménagement, une période d'examens.
Ce que cela implique. Le sommeil n'est pas un symptôme à surveiller : c'est une variable à protéger. Section 31.
Les ruptures de rythme
Changement d'horaires, perte d'emploi, départ à la retraite, vacances, changement de saison, déménagement. Tout ce qui désorganise les repères temporels d'une journée.
Les évènements de vie
Les pertes précipitent plutôt des épisodes dépressifs.
Les évènements qui augmentent l'activation et les objectifs — une promotion, un projet, un succès, un début de relation — précipitent plutôt des élévations. C'est contre-intuitif et c'est utile à savoir.
Les substances
Alcool, cannabis, stimulants. Ils précipitent, ils aggravent, ils compliquent le traitement, et ils sont très fréquents.
Les traitements
L'arrêt du traitement thymorégulateur est le premier précipitant de rechute, et l'arrêt brutal est particulièrement à risque.
Certains traitements peuvent favoriser un virage de l'humeur, c'est-à-dire un passage rapide d'une polarité à l'autre, le plus souvent de la dépression vers une élévation ; la question appartient entièrement au psychiatre, et votre rôle est de signaler ce que vous observez.
Les périodes de l'année et de la vie
Les variations saisonnières existent chez une partie des patients. Le post-partum est une période à très haut risque, et elle se prépare bien avant.
Questions fréquentes
Le patient ne croit pas au diagnostic.
C'est fréquent et ce n'est pas un obstacle absolu. On travaille sur ce qu'il reconnaît : les épisodes eux-mêmes, leurs conséquences, et les signes qui les précèdent. L'étiquette peut attendre.
Faut-il faire ce travail juste après un épisode ?
C'est souvent le meilleur moment : le souvenir est frais et la motivation existe. Il faut seulement que l'épisode soit terminé.
Un épisode survient pendant le programme.
On suspend, on soutient, on coordonne avec le psychiatre, et on reprend après. Cela doit avoir été annoncé dès la première séance pour ne pas être vécu comme un échec.
Le patient veut arrêter son traitement.
Vous ne donnez pas d'avis. Vous travaillez ce qu'il y a derrière — effets indésirables, sens, deuil, regret de l'hypomanie —, vous reprenez sa courbe, et vous l'aidez à en parler au psychiatre. La règle « on n'arrête pas seul » s'écrit dans le plan.
Il regrette ses phases d'hypomanie.
Il faut l'entendre, puis mettre ce regret en balance avec ce que les épisodes ont coûté (séance 9), sans nier ce que ces phases apportaient.
Comment repérer un début d'épisode chez quelqu'un que je vois une fois par semaine ?
Par le sommeil, qui figure en tête de séance, et par les listes établies aux séances 4 et 5. Vous n'êtes pas le détecteur principal : le patient et son proche le sont.
Le proche veut me contacter directement.
Cela se règle à l'avance, avec l'accord du patient, et cela figure dans le plan. Un contact non prévu est vécu comme une trahison.
Faut-il parler du risque suicidaire ?
Oui, explicitement, et à chaque phase basse. Il est élevé dans cette indication.
Le patient fonctionne très bien et ne voit pas l'intérêt.
C'est un bon moment pour faire ce travail, et c'est aussi celui où l'on arrête les traitements. La courbe de la séance 2 répond mieux que n'importe quel argument.
Les troubles de mémoire et de concentration persistent.
Ils sont fréquents et connus. Les nommer soulage, et des aménagements ainsi que des approches de remédiation cognitive existent (section 37).
Il travaille de nuit.
C'est une vraie question, et elle se pose tôt. Certains postes sont difficilement compatibles avec la stabilité, et mieux vaut en parler avant un épisode qu'après.
Il veut un enfant.
La question se prépare longtemps à l'avance et elle appartient au psychiatre pour ce qui touche au traitement. Ce qui vous appartient : l'organisation des nuits, le rôle du conjoint, et un plan spécifique pour le post-partum.
Combien de temps dure ce travail ?
Douze séances sur environ quatre mois, puis un suivi qui va jusqu'à douze mois. L'effet se mesure en années.
Et si le patient n'a pas de psychiatre ?
C'est le premier objectif du programme. Sans suivi psychiatrique, ce travail n'a pas de socle.