Premier épisode psychotique : manuel du thérapeute

1. Le programme en un coup d'œil

Indication. Adolescent de plus de quinze ans ou jeune adulte, dans les deux à trois ans qui suivent un premier épisode psychotique, quel que soit le diagnostic provisoire, suivi par un psychiatre, idéalement dans une équipe d'intervention précoce.

Modèle de référence. La part psychologique des programmes d'intervention précoce : un engagement actif, qui va chercher le jeune plutôt que d'attendre qu'il vienne (section 32), une psychoéducation fondée sur un modèle stress-vulnérabilité, une thérapie cognitive et comportementale des psychoses adaptée aux jeunes, un travail sur la prévention des rechutes et les signes précoces, une intervention auprès de la famille, et un soutien au retour aux études et à l'emploi, en coordination avec le reste de l'équipe.

Format. Seize séances clés sur douze à dix-huit mois, hebdomadaires au début puis espacées, dans un suivi d'intervention précoce qui dure habituellement deux à trois ans. Les séances durent 45 à 50 minutes, parfois moins au début. Le programme prévoit au moins une séance commune avec la famille, la séance 13, et une rencontre avec un proche à la séance 5 si le jeune l'accepte ; l'intervention familiale recommandée, d'au moins dix séances, se propose en parallèle (section 35). Certaines séances peuvent se tenir hors du bureau quand c'est utile (section 15).

Mécanisme visé. Rendre l'épisode compréhensible sans figer un pronostic, réduire les facteurs de rechute modifiables, installer une reconnaissance précoce des signes qui annoncent une rechute et un plan pour y répondre (section 40), réduire la détresse liée aux expériences persistantes, prévenir et traiter la dépression post-psychotique, celle qui suit souvent l'épisode (section 26), limiter l'autostigmatisation, c'est-à-dire le fait de retourner contre soi les préjugés sur la maladie mentale (section 26), et maintenir ou restaurer le fonctionnement social, scolaire et professionnel.

Phase	Séance	Objet	Livrable de séance
I. Engager	1	Rencontrer après la tempête	Lien créé, danger immédiat évalué
	2	Mettre des mots sur ce qui s'est passé	Récit de l'épisode dans les mots du jeune
	3	Évaluer	Risques, produits, trauma et santé évalués
II. Comprendre	4	Stress et vulnérabilité	Modèle expliqué, relié à son histoire
	5	Ce qui a précédé l'épisode	Premiers signes retrouvés
	6	Le traitement, en décision partagée	Questions et craintes recueillies
III. Reprendre	7	Retrouver un rythme	Sommeil et journée structurés
	8	Cannabis et autres produits	Objectif choisi par le jeune
	9	Les expériences qui persistent	Cercle d'une expérience pénible, stratégies essayées
	10	Bilan à mi-parcours	Mesures refaites, plan révisé
IV. Se relever	11	Après l'épisode : humeur, honte, étiquette	Plan de sécurité écrit, autostigmatisation travaillée
	12	Études et travail	Un pas concret avec l'équipe d'insertion
	13	La famille	Séance commune, accord écrit
V. Consolider	14	Mon plan de prévention	Signes précoces et plan écrits et partagés
	15	Ce que l'épisode ne dit pas de moi	Projets et identité reliés
	16	Bilan et suite	Mesures refaites, relais organisé

Le cercle de la séance 9 est l'enchaînement qui entretient une expérience pénible, décrit à la section 5 ; le plan de sécurité de la séance 11 est défini à la section 9 ; l'équipe d'insertion de la séance 12 accompagne le retour aux études et à l'emploi (section 36).

Ce que la personne emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 42 : ce qui s'est passé, mes premiers signes, ma journée et mon sommeil, cannabis et autres produits, quand ça reste difficile, le coin des proches, mon plan de prévention.

Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Un patient jeune, pour qui l'essentiel de la vie adulte reste à construire. Un dispositif d'équipe dont le psychologue n'est qu'une partie. Et une incertitude à tenir : personne ne sait encore ce que deviendra cet épisode, et c'est au clinicien de ne pas le décider trop tôt.

2. Avant de commencer

Le moment où l'on commence

Pas au plus fort de l'épisode. Un jeune très désorganisé, très agité ou envahi par des voix ne peut pas faire ce travail. Le contact, lui, peut commencer : une présence régulière, courte, rassurante, pendant l'hospitalisation ou dans les premières semaines.

Dès que la phase aiguë est contenue. Les premières semaines après l'épisode sont souvent le moment où la personne a le plus de questions, et où l'alliance se joue.

Les cinq décisions préalables

1. Le danger immédiat est-il écarté ? Pour la personne et pour autrui. Section 9.

2. Un bilan médical a-t-il été fait ? Un premier épisode appelle un examen, un bilan biologique, une recherche de produits et, selon le tableau, une imagerie ou d'autres examens. Section 7.

3. Qui est dans l'équipe, et qui fait quoi ? Le psychiatre, le référent, c'est-à-dire le soignant qui suit le jeune de près et coordonne ses soins, la famille, le professionnel de l'insertion, qui accompagne le retour aux études et à l'emploi, et le médecin traitant ont chacun leur rôle. Section 10.

4. La personne est-elle mineure ? Si oui, le consentement, la place des parents et le lien avec l'école se règlent avant de commencer. Section 38.

5. Quelle place pour la famille ? Elle est presque toujours concernée ; l'accord du jeune se recherche et se renégocie. Section 35.

Ce que ce programme ne traite pas

L'épisode aigu lui-même, qui relève d'une prise en charge psychiatrique immédiate.

Les états mentaux à risque, faits de symptômes psychotiques atténués ou brefs sans épisode psychotique avéré (section 7), qui ont leur propre approche.

La schizophrénie installée, après plusieurs épisodes, qui a son propre manuel, Schizophrénie : thérapie cognitive et rétablissement — manuel du thérapeute. De même, quand l'évolution conduit le psychiatre à retenir un trouble schizoaffectif, le manuel Trouble schizoaffectif : psychoéducation, prévention des rechutes et thérapie cognitive — manuel du thérapeute prend le relais, avec un plan de prévention qui réunit les signes précoces de l'humeur et ceux de la psychose.

La psychose du post-partum, qui est une urgence psychiatrique, et les psychoses d'origine médicale.

Comment l'utiliser

Lisez d'abord les sections 3 à 15, puis les sections 32, 33 et 35 avant la première séance : l'engagement, les expériences psychotiques et la famille se jouent dès la rencontre. Les séances décrites sont des séances clés ; certaines en occupent plusieurs. La section 43 dit ce qu'il ne faut pas lâcher.

3. Le tableau clinique

Ce qu'est un épisode psychotique

Une période où la personne perd le contact avec la réalité partagée : des idées délirantes, des hallucinations, une pensée et un discours désorganisés, un comportement désorganisé ou catatonique, avec des degrés et des combinaisons très variables. On parle de premier épisode quand ces symptômes atteignent pour la première fois une intensité et une durée qui justifient des soins.

Ce qui précède souvent

Une phase prodromique, c'est-à-dire une période de changements qui annoncent l'épisode, dure des semaines à des mois, parfois plus : retrait, baisse des résultats, sommeil déréglé, irritabilité, anxiété, humeur triste, méfiance, impression que le monde a changé, idées étranges, préoccupations inhabituelles. Elle est souvent prise pour une crise d'adolescence, une dépression, une consommation, ou passe inaperçue.

Ce que les jeunes décrivent

Un monde devenu étrange, chargé de sens, menaçant. Des messages dans les chansons, les regards, les écrans. Des voix qui commentent ou ordonnent. Une pensée qui s'emballe, se vide ou s'embrouille. Et après : le choc de l'hospitalisation, parfois la contrainte, la honte de ce qu'on a dit ou fait, la peur que ça recommence, la fatigue des médicaments, et la question qui revient : est-ce que je suis fou, est-ce que ma vie est finie ?

Ce qui se voit en consultation

Selon le moment : une personne encore méfiante ou ralentie, qui parle peu ; une personne qui minimise tout pour tourner la page ; une personne effondrée, triste, honteuse. Souvent une grande sensibilité à la manière dont on la regarde. Parfois un vocabulaire emprunté aux réseaux ou aux croyances de son milieu pour dire ce qui s'est passé.

Épidémiologie

Les premiers épisodes surviennent le plus souvent entre la fin de l'adolescence et le milieu de la trentaine, un peu plus tôt chez les hommes. Leur incidence varie selon les lieux et les populations : elle est plus élevée en milieu urbain, chez certaines populations migrantes et minoritaires, et chez les consommateurs quotidiens de cannabis fortement dosé.

La durée de psychose non traitée

Le délai entre le début des symptômes psychotiques et le premier traitement adéquat est souvent de plusieurs mois, parfois de plus d'un an. Une durée plus longue est associée à une moins bonne évolution dans les synthèses des études de cohorte, ce qui justifie le repérage et l'accès rapide aux soins.

4. Les trajectoires possibles

Pourquoi cette section existe

Parce que la question « qu'est-ce que j'ai ? » arrive tôt, et que la réponse honnête est souvent : on ne le sait pas encore.

Ce qu'un premier épisode peut devenir

Un épisode unique, suivi d'une rémission durable, chez une partie des personnes.

Des épisodes récurrents, avec des périodes de rémission entre eux.

Une évolution plus continue, avec des symptômes persistants et un retentissement sur le fonctionnement, chez une autre partie.

Un trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques — un trouble bipolaire, une dépression psychotique —, révélé par l'évolution.

Un trouble psychotique induit par une substance, qui s'éteint avec l'arrêt, ou qui évolue vers un trouble psychotique durable.

Ce qu'on sait sur l'évolution

Les données des cohortes montrent une grande hétérogénéité. Une majorité des personnes obtient une rémission des symptômes après un premier épisode traité. Le risque de rechute dans les cinq années qui suivent est en revanche élevé, et il augmente nettement à l'arrêt du traitement. Le rétablissement fonctionnel — études, travail, relations — est plus lent et moins fréquent que la rémission des symptômes, ce qui justifie de s'y intéresser dès le début.

Ce que vous dites

Vous dites ce qui s'est passé, décrit comme un épisode et non comme un diagnostic, avec des mots que le jeune comprend. Vous dites ce qu'on sait : que beaucoup de personnes vont bien après, que les rechutes sont fréquentes mais pas inévitables, et qu'on peut agir sur une partie de ce qui les favorise. Vous dites aussi ce qu'on ne sait pas encore, et qu'un diagnostic, s'il doit être posé, le sera par le psychiatre, avec le temps.

5. Le modèle

Le modèle qui guide ce programme se présente au jeune en langage simple, avec ses mots et ses exemples. Il ne dit pas pourquoi l'épisode est arrivé ; il dit ce qui rend les épisodes plus ou moins probables, et ce qu'on peut faire.

Stress et vulnérabilité

Chacun a une vulnérabilité plus ou moins grande à ce type d'expérience, liée à des facteurs génétiques, développementaux et à l'histoire. Des facteurs de stress — manque de sommeil, cannabis et autres produits, stress intense, isolement, traumatismes, pressions scolaires ou familiales — s'y ajoutent. Quand leur somme dépasse un seuil, un épisode peut survenir. On ne choisit pas sa vulnérabilité ; on peut agir sur une partie des facteurs de stress, et sur ce qui protège.

Les expériences sur un continuum

Beaucoup de gens ont, à un moment, des expériences inhabituelles : entendre son prénom sans que personne ne l'ait dit, sentir une présence, avoir l'impression qu'un évènement nous est destiné. Ces expériences deviennent un problème quand elles sont fréquentes, envahissantes, interprétées comme menaçantes, et qu'elles entraînent de la détresse et des conduites qui coûtent.

Ce qui entretient les expériences pénibles

Une expérience troublante, comme une voix ou l'impression d'être visé, reçoit une interprétation menaçante : « on m'en veut », « la voix est puissante ». Cette interprétation produit une émotion, la peur, la colère ou la honte, qui pousse à des conduites : éviter, se cacher, obéir, surveiller, se retirer. Ces conduites, dites de sécurité, protègent sur le moment mais empêchent de vérifier que la menace ne se réalise pas, et elles augmentent l'isolement et le stress, ce qui nourrit l'expérience suivante. L'enchaînement tourne ainsi en cercle, et c'est ce cercle que la séance 9 dessine avec le jeune. Le manque de sommeil, l'inquiétude et le cannabis alimentent chaque maillon.

Le rétablissement

Le rétablissement ne se résume pas à la disparition des symptômes : c'est retrouver une vie que l'on juge satisfaisante, des projets, des relations, une identité qui ne se réduit pas à l'épisode. Il peut commencer avant la fin des symptômes.

Ce que le modèle explique au jeune

Que ce qui lui est arrivé est une expérience humaine, qui arrive à d'autres, et qui se soigne. Que ce n'est pas sa faute, et que ce n'est pas un défaut de caractère. Que certaines choses rendent un nouvel épisode plus probable, et qu'il peut agir sur plusieurs d'entre elles. Et qu'un épisode ne décide pas du reste de sa vie.

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