Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une expérience des troubles psychotiques, un travail au sein d'une équipe ou en lien étroit avec un psychiatre, et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique ni votre responsabilité déontologique. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits. Deux avertissements propres à cette indication. Un épisode psychotique aigu relève d'une évaluation psychiatrique et de soins médicaux immédiats ; ce programme commence quand la phase aiguë est contenue. Et le risque suicidaire est élevé dans les premières années, en particulier dans les mois qui suivent l'épisode ; il se cherche à chaque séance, section 9.
1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Adolescent de plus de quinze ans ou jeune adulte, dans les deux à trois ans qui suivent un premier épisode psychotique, quel que soit le diagnostic provisoire, suivi par un psychiatre, idéalement dans une équipe d'intervention précoce.
Modèle de référence. La part psychologique des programmes d'intervention précoce : un engagement actif, une psychoéducation fondée sur un modèle stress-vulnérabilité, une thérapie cognitive et comportementale des psychoses adaptée aux jeunes, un travail sur la prévention des rechutes et les signes précoces, une intervention auprès de la famille, et un soutien au retour aux études et à l'emploi, en coordination avec le reste de l'équipe.
Format. Seize séances clés sur douze à dix-huit mois, hebdomadaires au début puis espacées, dans un suivi d'intervention précoce qui dure habituellement deux à trois ans. Séances de 45 à 50 minutes, parfois plus courtes au début. Deux séances avec la famille au minimum. Des séances hors du bureau quand c'est utile.
Mécanisme visé. Rendre l'épisode compréhensible sans figer un pronostic, réduire les facteurs de rechute modifiables, installer une reconnaissance précoce des signes et un plan, réduire la détresse liée aux expériences persistantes, prévenir et traiter la dépression post-psychotique, limiter l'autostigmatisation, et maintenir ou restaurer le fonctionnement social, scolaire et professionnel.
| Phase |
Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| I. Engager |
1 |
Rencontrer après la tempête |
Lien créé, danger immédiat évalué |
|
2 |
Mettre des mots sur ce qui s'est passé |
Récit de l'épisode dans les mots du jeune |
|
3 |
Évaluer |
Risques, produits, trauma et santé évalués |
| II. Comprendre |
4 |
Stress et vulnérabilité |
Modèle expliqué, relié à son histoire |
|
5 |
Ce qui a précédé l'épisode |
Premiers signes retrouvés |
|
6 |
Le traitement, en décision partagée |
Questions et craintes recueillies |
| III. Reprendre |
7 |
Retrouver un rythme |
Sommeil et journée structurés |
|
8 |
Cannabis et autres produits |
Objectif choisi par le jeune |
|
9 |
Les expériences qui persistent |
Cercle d'une expérience pénible, stratégies essayées |
|
10 |
Bilan à mi-parcours |
Mesures refaites, plan révisé |
| IV. Se relever |
11 |
Après l'épisode : humeur, honte, étiquette |
Plan de sécurité écrit, autostigmatisation travaillée |
|
12 |
Études et travail |
Un pas concret avec l'équipe d'insertion |
|
13 |
La famille |
Séance commune, accord écrit |
| V. Consolider |
14 |
Mon plan de prévention |
Signes précoces et plan écrits et partagés |
|
15 |
Ce que l'épisode ne dit pas de moi |
Projets et identité reliés |
|
16 |
Bilan et suite |
Mesures refaites, relais organisé |
Ce que la personne emporte. Sept fiches imprimables, listées à la section 42 : ce qui s'est passé, mes premiers signes, ma journée et mon sommeil, cannabis et autres produits, quand ça reste difficile, le coin des proches, mon plan de prévention.
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Un patient jeune, pour qui l'essentiel de la vie adulte reste à construire. Un dispositif d'équipe dont le psychologue n'est qu'une partie. Et une incertitude à tenir : personne ne sait encore ce que deviendra cet épisode, et c'est au clinicien de ne pas le décider trop tôt.
2. Avant de commencer
À qui ce programme est destiné
À des psychologues, psychiatres, infirmiers et psychothérapeutes formés à la thérapie cognitive et comportementale, qui travaillent auprès de jeunes après un premier épisode psychotique, au sein d'une équipe ou en lien étroit avec un psychiatre. Il n'est destiné ni aux patients ni à leurs familles.
Le moment où l'on commence
Pas au plus fort de l'épisode. Un jeune très désorganisé, très agité ou envahi par des voix ne peut pas faire ce travail. Le contact, lui, peut commencer : une présence régulière, courte, rassurante, pendant l'hospitalisation ou dans les premières semaines.
Dès que la phase aiguë est contenue. Les premières semaines après l'épisode sont souvent le moment où la personne a le plus de questions, et où l'alliance se joue.
Les cinq décisions préalables
1. Le danger immédiat est-il écarté ? Pour la personne et pour autrui. Section 9.
2. Un bilan médical a-t-il été fait ? Un premier épisode appelle un examen, un bilan biologique, une recherche de produits et, selon le tableau, une imagerie ou d'autres examens. Section 7.
3. Qui est dans l'équipe, et qui fait quoi ? Psychiatre, référent, famille, insertion, médecin traitant. Section 10.
4. La personne est-elle mineure ? Consentement, place des parents, école. Section 38.
5. Quelle place pour la famille ? Elle est presque toujours concernée ; l'accord du jeune se recherche et se renégocie. Section 35.
Ce que ce programme ne traite pas
L'épisode aigu lui-même, qui relève d'une prise en charge psychiatrique immédiate.
Les états mentaux à risque, sans épisode psychotique avéré, qui ont leur propre approche.
La schizophrénie installée, après plusieurs épisodes, qui a son propre manuel.
La psychose du post-partum, qui est une urgence psychiatrique, et les psychoses d'origine médicale.
Ce que ce programme n'est pas
Ce n'est pas un programme d'annonce de schizophrénie. Ce n'est pas un programme de surveillance. Et ce n'est pas un travail qui attendrait la disparition des symptômes pour s'intéresser à la vie : les études, les amis, le travail et le logement font partie du traitement dès le début.
Comment l'utiliser
Lisez d'abord les sections 3 à 15, puis les sections 32, 33 et 35 avant la première séance : l'engagement, les expériences psychotiques et la famille se jouent dès la rencontre. Les séances décrites sont des séances clés ; certaines en occupent plusieurs. La section 43 dit ce qu'il ne faut pas lâcher.
3. Le tableau clinique
Ce qu'est un épisode psychotique
Une période où la personne perd le contact avec la réalité partagée : des idées délirantes, des hallucinations, une pensée et un discours désorganisés, un comportement désorganisé ou catatonique, avec des degrés et des combinaisons très variables. On parle de premier épisode quand ces symptômes atteignent pour la première fois une intensité et une durée qui justifient des soins.
Ce qui précède souvent
Une phase prodromique de semaines à mois, parfois plus : retrait, baisse des résultats, sommeil déréglé, irritabilité, anxiété, humeur triste, méfiance, impression que le monde a changé, idées étranges, préoccupations inhabituelles. Elle est souvent prise pour une crise d'adolescence, une dépression, une consommation, ou passe inaperçue.
Ce que les jeunes décrivent
Un monde devenu étrange, chargé de sens, menaçant. Des messages dans les chansons, les regards, les écrans. Des voix qui commentent ou ordonnent. Une pensée qui s'emballe, se vide ou s'embrouille. Et après : le choc de l'hospitalisation, parfois la contrainte, la honte de ce qu'on a dit ou fait, la peur que ça recommence, la fatigue des médicaments, et la question qui revient : est-ce que je suis fou, est-ce que ma vie est finie ?
Ce qui se voit en consultation
Selon le moment : une personne encore méfiante ou ralentie, qui parle peu ; une personne qui minimise tout pour tourner la page ; une personne effondrée, triste, honteuse. Souvent une grande sensibilité à la manière dont on la regarde. Parfois un vocabulaire emprunté aux réseaux ou aux croyances de son milieu pour dire ce qui s'est passé.
Épidémiologie
Les premiers épisodes surviennent le plus souvent entre la fin de l'adolescence et le milieu de la trentaine, un peu plus tôt chez les hommes. Leur fréquence varie selon les lieux et les populations : elle est plus élevée en milieu urbain, chez certaines populations migrantes et minoritaires, et chez les consommateurs quotidiens de cannabis fortement dosé.
La durée de psychose non traitée
Le délai entre le début des symptômes psychotiques et le premier traitement adéquat est souvent de plusieurs mois, parfois de plus d'un an. Une durée plus longue est associée à une moins bonne évolution dans les synthèses des études de cohorte, ce qui justifie le repérage et l'accès rapide aux soins.
4. Les trajectoires possibles
Pourquoi cette section existe
Parce que la question « qu'est-ce que j'ai ? » arrive tôt, et que la réponse honnête est souvent : on ne le sait pas encore.
Ce qu'un premier épisode peut devenir
Un épisode unique, suivi d'une rémission durable, chez une partie des personnes.
Des épisodes récurrents, avec des périodes de rémission entre eux.
Une évolution plus continue, avec des symptômes persistants et un retentissement sur le fonctionnement, chez une autre partie.
Un trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques — un trouble bipolaire, une dépression psychotique —, révélé par l'évolution.
Un trouble lié à une substance, qui s'éteint avec l'arrêt, ou qui révèle un trouble psychotique durable.
Ce qu'on sait sur l'évolution
Les données des cohortes montrent une grande hétérogénéité. Une majorité des personnes obtient une rémission des symptômes après un premier épisode traité. Le risque de rechute dans les cinq années qui suivent est en revanche élevé, et il augmente nettement à l'arrêt du traitement. Le rétablissement fonctionnel — études, travail, relations — est plus lent et moins fréquent que la rémission des symptômes, ce qui justifie de s'y intéresser dès le début.
Ce que vous dites
Ce qui s'est passé, avec les mots de l'épisode. Ce qu'on sait : que beaucoup de personnes vont bien après, que les rechutes sont fréquentes mais pas inévitables, et qu'on peut agir sur une partie de ce qui les favorise. Ce qu'on ne sait pas encore. Et qu'un diagnostic, s'il doit être posé, le sera par le psychiatre, avec le temps.
5. Le modèle
Le modèle qui guide ce programme se présente au jeune en langage simple, avec ses mots et ses exemples. Il ne dit pas pourquoi l'épisode est arrivé ; il dit ce qui rend les épisodes plus ou moins probables, et ce qu'on peut faire.
Stress et vulnérabilité
Chacun a une vulnérabilité plus ou moins grande à ce type d'expérience, liée à des facteurs génétiques, développementaux et à l'histoire. Des facteurs de stress — manque de sommeil, cannabis et autres produits, stress intense, isolement, traumatismes, pressions scolaires ou familiales — s'y ajoutent. Quand leur somme dépasse un seuil, un épisode peut survenir. On ne choisit pas sa vulnérabilité ; on peut agir sur une partie des facteurs de stress, et sur ce qui protège.
Les expériences sur un continuum
Beaucoup de gens ont, à un moment, des expériences inhabituelles : entendre son prénom sans que personne ne l'ait dit, sentir une présence, avoir l'impression qu'un évènement nous est destiné. Ces expériences deviennent un problème quand elles sont fréquentes, envahissantes, interprétées comme menaçantes, et qu'elles entraînent de la détresse et des conduites qui coûtent.
Ce qui entretient les expériences pénibles
Une expérience troublante — une voix, une impression d'être visé — reçoit une interprétation menaçante — « on m'en veut », « la voix est puissante » — qui produit une émotion — peur, colère, honte —, qui pousse à des conduites — éviter, se cacher, obéir, surveiller, se retirer — qui empêchent de vérifier et augmentent l'isolement et le stress. Le manque de sommeil, l'inquiétude et le cannabis alimentent chaque maillon.
Le rétablissement
Le rétablissement ne se résume pas à la disparition des symptômes : c'est retrouver une vie que l'on juge satisfaisante, des projets, des relations, une identité qui ne se réduit pas à l'épisode. Il peut commencer avant la fin des symptômes.
Ce que le modèle explique au jeune
Que ce qui lui est arrivé est une expérience humaine, qui arrive à d'autres, et qui se soigne. Que ce n'est pas sa faute, et que ce n'est pas un défaut de caractère. Que certaines choses rendent un nouvel épisode plus probable, et qu'il peut agir sur plusieurs d'entre elles. Et qu'un épisode ne décide pas du reste de sa vie.