Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une expérience des troubles de la personnalité et des troubles psychotiques, et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique ni votre responsabilité déontologique. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits. Deux avertissements propres à cette indication. Ce manuel ne traite pas un trouble psychotique constitué : l'apparition d'idées délirantes, d'hallucinations persistantes ou d'une désorganisation impose une évaluation psychiatrique sans délai et un autre dispositif, section 9. Et il suppose qu'un psychiatre puisse être sollicité à tout moment, parce que la surveillance de l'évolution fait partie du traitement.
1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Personnalité schizotypique chez l'adulte, en ambulatoire, sans trouble psychotique constitué, avec un psychiatre identifié dans la boucle de soins.
Modèle de référence. Une thérapie cognitive et comportementale adaptée, qui emprunte à la thérapie cognitive des expériences psychotiques atténuées — normalisation, examen des interprétations, gestion du stress, plan de signes précoces — et au travail sur les troubles de la personnalité — alliance, cadre, fonctionnement social.
Format. Un suivi de l'ordre d'un an, soit une quarantaine de séances ; ce manuel décrit seize séances clés, organisées en cinq phases, avec les points d'extension indiqués. Séances de 45 à 50 minutes, hebdomadaires pendant les deux premières phases, puis tous les quinze jours. Un suivi psychiatrique en parallèle, à un rythme défini par le psychiatre. Des rappels, et une surveillance prolongée des signes précoces.
Mécanisme visé. Réduire la détresse et le retentissement liés aux expériences inhabituelles en agissant sur leur interprétation et sur ce qui les amplifie — stress, manque de sommeil, cannabis, isolement —, réduire l'anxiété sociale et la méfiance qui entretiennent l'isolement, améliorer le fonctionnement social et professionnel, et repérer tôt une évolution psychotique.
| Phase |
Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| I. Alliance |
1 |
Accueillir et comprendre |
Motif formulé, expériences écoutées sans jugement |
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2 |
Un cadre clair |
Objectifs choisis, cadre écrit, psychiatre identifié |
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3 |
Évaluer |
Psychose écartée, risque évalué, facteurs de vulnérabilité listés |
| II. Comprendre |
4 |
Le continuum des expériences |
Expériences situées sur un continuum |
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5 |
Le cercle des expériences inhabituelles |
Cercle dessiné avec un épisode réel |
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6 |
Stress, sommeil, cannabis |
Plan pour deux facteurs de vulnérabilité |
| III. Assouplir |
7 |
Les idées de référence |
Trois explications par situation |
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8 |
Ce que coûtent les croyances |
Balance écrite pour une croyance |
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9 |
Les perceptions inhabituelles |
Stratégies de gestion essayées |
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10 |
Bilan à mi-parcours |
Mesures refaites, plan révisé |
| IV. Relations |
11 |
L'anxiété sociale et la méfiance |
Première exposition graduée |
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12 |
Se faire comprendre |
Deux situations de communication préparées |
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13 |
Le projet |
Un objectif d'études, de travail ou d'activité |
| V. Consolider |
14 |
Le plan de signes précoces |
Plan écrit et partagé avec le psychiatre |
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15 |
La famille et l'entourage |
Séance commune ou information préparée |
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16 |
Bilan, suite, surveillance |
Plan écrit, mesures refaites |
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Un trouble à la frontière de la personnalité et de la psychose, que les deux classifications ne rangent pas au même endroit. Des croyances qu'on n'examine jamais pour leur vérité. Et une surveillance de l'évolution qui fait partie du traitement et se fait avec le patient.
2. Avant de commencer
À qui ce programme est destiné
À des psychologues, psychiatres et psychothérapeutes formés à la thérapie cognitive et comportementale, qui ont une expérience des troubles de la personnalité et, idéalement, des troubles psychotiques débutants, et qui peuvent s'appuyer sur une supervision et sur un psychiatre.
Les quatre décisions préalables
1. S'agit-il d'un trouble psychotique ? Les idées de référence sont-elles des idées délirantes ? Les perceptions inhabituelles sont-elles des hallucinations ? La pensée est-elle désorganisée ? Section 7.
2. S'agit-il d'un état à haut risque de psychose ? Des symptômes atténués d'apparition récente, un déclin du fonctionnement, une histoire familiale de psychose chez un jeune adulte orientent vers un dispositif spécialisé d'intervention précoce. Section 9.
3. S'agit-il d'un trouble du spectre de l'autisme ? Le chevauchement est important, et l'histoire développementale décide. Section 7.
4. Les croyances du patient sont-elles partagées par son groupe culturel ou religieux ? Section 5.
Ce que ce programme ne traite pas
La schizophrénie, le trouble délirant, et les autres troubles psychotiques, qui relèvent d'un dispositif psychiatrique.
Les états à haut risque de psychose chez le jeune, qui relèvent en priorité des équipes d'intervention précoce, même si ce manuel en partage beaucoup d'outils.
Le trouble du spectre de l'autisme, qui appelle une évaluation et un accompagnement spécifiques.
Les expériences inhabituelles d'origine toxique ou neurologique.
Ce que ce programme n'est pas
Ce n'est pas une thérapie qui ramène le patient à des croyances ordinaires. Ce n'est pas un programme de normalisation de l'apparence ou des goûts. C'est une thérapie qui aide un patient singulier à souffrir moins de ses expériences, à fonctionner selon ses propres objectifs, et à repérer ce qui annoncerait une aggravation.
Comment l'utiliser
Lisez d'abord les sections 3 à 14 : elles fondent les choix des séances. Les séances décrites sont des séances clés ; chacune peut en occuper deux ou trois. Les sections 31 à 36 détaillent ce que les séances annoncent. La section 39 dit ce qu'il ne faut pas lâcher.
3. Le tableau clinique
Ce qui définit le trouble
Un déficit durable des relations sociales et interpersonnelles, marqué par un inconfort aigu et une capacité réduite à entretenir des relations proches, associé à des distorsions cognitives ou perceptives et à des excentricités du comportement, installé depuis le début de l'âge adulte et présent dans des contextes variés.
Les formes qu'il prend
Les idées de référence : l'impression que des événements, des paroles, des objets anodins ont une signification particulière pour soi, sans atteindre la conviction délirante.
Les croyances étranges ou la pensée magique, qui influencent le comportement et ne sont pas partagées par le groupe culturel : télépathie, clairvoyance, sixième sens, superstitions idiosyncrasiques, pouvoir de la pensée sur les événements.
Les perceptions inhabituelles, y compris des illusions corporelles : sentir une présence, entendre son nom murmuré, percevoir des modifications de son corps.
Une pensée et un discours singuliers : vagues, circonstanciels, métaphoriques, trop élaborés ou stéréotypés, sans désorganisation franche.
La méfiance et les idées de persécution.
Des affects inappropriés ou restreints.
Un comportement ou une apparence étranges, excentriques ou singuliers.
Peu d'amis proches ou de confidents en dehors des parents du premier degré.
Une anxiété sociale excessive, qui ne diminue pas avec la familiarité, et qui tient davantage à des craintes de type persécutif qu'à un jugement négatif sur soi.
Ce que les patients décrivent
Des expériences qui leur semblent vraies et que les autres ne comprennent pas. Un monde plein de signes. Une solitude souvent subie, parfois un sentiment d'être à part, différent, doté d'une sensibilité particulière. Une fatigue des relations, qui les laissent tendus même avec des personnes connues. Et, parfois, une angoisse : est-ce que je deviens fou ?
Ce qui se voit en consultation
Une présentation singulière : vêtements, gestes, manière de parler. Un discours qui tourne, se précise puis se perd, qui emploie des mots dans un sens particulier. Un contact visuel inhabituel. Une méfiance discrète. Des affects qui ne correspondent pas toujours à ce qui est raconté. Une grande intelligence est fréquente, et elle ne contredit rien.
Ce qui n'en fait pas partie
Des idées délirantes fixes, des hallucinations persistantes, une désorganisation franche : elles signent un trouble psychotique.
Épidémiologie et évolution
Les estimations en population générale sont de l'ordre de quelques pour cent, variables selon les méthodes. Le trouble est plus fréquent chez les apparentés de personnes atteintes de schizophrénie. Il est en général stable, mais une minorité de patients évolue vers un trouble psychotique, en particulier en présence de symptômes atténués qui s'aggravent, d'un déclin du fonctionnement et d'une consommation de cannabis. La dépression et l'anxiété sont fréquentes.
4. Le cercle des expériences inhabituelles
Le modèle qui guide ce programme combine un modèle de vulnérabilité et de stress et un cercle cognitif et interpersonnel.
La vulnérabilité
Une sensibilité particulière, en partie héréditaire, qui rend plus probables des expériences inhabituelles : des perceptions ambiguës, une tendance à relier des événements sans lien, à percevoir de la signification là où d'autres n'en voient pas. Cette vulnérabilité s'exprime davantage sous stress, en cas de manque de sommeil, et avec le cannabis.
Les cinq maillons
1. L'expérience. Une perception ambiguë, une coïncidence, une sensation corporelle, une impression de signification.
2. L'interprétation. Parmi les explications possibles, une explication externe ou personnelle est retenue : c'est un signe, on parle de moi, quelqu'un m'envoie un message, j'ai un don.
3. L'émotion. Anxiété et menace si l'interprétation est persécutive ; exaltation ou sentiment d'importance si elle est magique ou spéciale.
4. La réponse. Rituels, vérifications, vigilance, retrait, recherche d'autres signes, consultation de sources qui confirment.
5. La perte de retour correcteur. L'isolement prive le patient de l'avis des autres sur ses interprétations ; les sources qui confirment sont souvent les seules consultées. L'interprétation se consolide.
La boucle sociale
La méfiance et l'anxiété dans les relations produisent un retrait. Le retrait réduit les occasions de se sentir en sécurité avec les autres, et prive du retour correcteur. Les autres perçoivent la singularité et la méfiance, se tiennent à distance ou se moquent. Le sentiment d'être à part et menacé se renforce.
Ce que le traitement fait
Il réduit ce qui amplifie la vulnérabilité — stress, sommeil, cannabis —, il ralentit l'interprétation et élargit les explications possibles, il réduit les réponses qui entretiennent — vérifications, recherche de signes, retrait —, il restaure progressivement un retour correcteur par des relations plus sûres, et il surveille ce qui annoncerait une évolution.
Ce que le modèle explique au patient
Que ses expériences sont réelles en tant qu'expériences. Que beaucoup de gens en ont de semblables, à des degrés divers. Que la façon de les comprendre change la façon de les vivre. Et que certaines choses les amplifient, sur lesquelles il peut agir.
5. Croyances inhabituelles, culture et spiritualité
Pourquoi cette section existe
Parce qu'une croyance n'est pas étrange en soi : elle l'est par rapport à un groupe. Croire aux esprits, au mauvais œil, à la prière qui guérit, aux rêves prémonitoires, à l'astrologie peut être tout à fait ordinaire dans un milieu donné. Poser un diagnostic sur une croyance partagée est une erreur clinique, et une forme de disqualification culturelle.
Ce qu'il faut distinguer
Les croyances partagées par un groupe religieux, spirituel ou culturel, transmises, reconnues par les membres du groupe comme faisant partie de leur tradition.
Les croyances idiosyncrasiques, propres au patient, que son propre groupe trouve étranges, ou qui prennent une forme personnelle excessive : j'ai un pouvoir que personne d'autre n'a, les signes s'adressent à moi seul.
Les expériences spirituelles, qui peuvent être intenses et inhabituelles sans être pathologiques, et qui sont souvent vécues comme enrichissantes.
Comment faire la différence
Demander au patient comment son entourage, sa communauté, son groupe voient ces croyances.
Demander, si le patient l'accepte, l'avis d'une personne de sa communauté ou d'un collègue connaissant sa culture.
Regarder les effets : détresse, retentissement, isolement, conduites qui mettent en danger.
Ce que vous faites
Vous ne jugez pas une croyance partagée. Vous travaillez, si le patient le souhaite, sur la détresse et le retentissement. Et vous restez attentif à la manière dont une croyance culturelle peut prendre une forme personnelle qui en change la nature.
Les groupes qui exploitent
Certaines personnes vulnérables, isolées, en quête de signification, sont recrutées par des groupes qui exploitent ces croyances. On s'y intéresse sans juger la croyance, par les effets : argent, isolement de la famille, obéissance, perte d'autonomie.