Personnalité schizoïde : manuel du thérapeute

1. Le programme en un coup d'œil

Indication. Personnalité schizoïde chez l'adulte, en ambulatoire, avec une souffrance ou un retentissement que le patient reconnaît, après exclusion d'un trouble du spectre de l'autisme et d'un trouble psychotique.

Modèle de référence. Une thérapie cognitive et comportementale adaptée aux troubles de la personnalité (Beck et coll., 2015), centrée sur les coûts du détachement tels que le patient les définit, enrichie de trois emprunts : l'activation comportementale fondée sur les valeurs (section 21), le travail sur la reconnaissance des émotions (section 33), et une attention particulière à l'alliance et à la distance (section 31).

Format. Un suivi de l'ordre d'un an, soit une trentaine à une quarantaine de séances ; ce manuel décrit seize séances clés, organisées en cinq phases, avec les points d'extension indiqués. Les séances durent de 45 à 50 minutes et ont lieu chaque semaine ou tous les quinze jours, selon ce que le patient supporte. La communication écrite entre les séances est acceptée si elle aide.

Mécanisme visé. Réduire ce que le détachement coûte, sans toucher à ce qu'il protège : traiter la dépression qui s'installe dans le retrait, rendre supportables les exigences sociales inévitables, apprendre à reconnaître ses propres besoins et émotions, construire un réseau utile pour les nécessités pratiques, et permettre au patient de décider librement de la place qu'il veut donner aux autres.

Phase	Séance	Objet	Livrable de séance
I. Alliance	1	Rencontrer sans envahir	Motif formulé, distance respectée
	2	Ce que je veux changer, et ce que je garde	Objectifs choisis, choses à ne pas toucher écrites
	3	Évaluer	Autisme et psychose écartés ou orientés, humeur et risque évalués
II. Comprendre	4	La carte des contacts	Contacts listés avec leur coût et leur apport
	5	Solitude choisie, isolement subi	Deux colonnes distinguées
	6	Reconnaître ce qu'on ressent	Un relevé corps-émotion tenu
III. Agir sur ce qui coûte	7	Une activation selon ses valeurs	Trois activités choisies et planifiées
	8	Les exigences sociales du travail	Deux scripts préparés et essayés
	9	Demander et refuser	Une demande et un refus formulés
	10	Bilan à mi-parcours	Mesures refaites, plan révisé
IV. Liens choisis	11	Le réseau utile	Trois contacts pratiques identifiés, fiche d'urgence rédigée (pour tous)
	12	Un lien à la bonne distance	Un contact choisi, à une intensité choisie
	13	La pression de l'entourage	Une position écrite pour la famille
V. Consolider	14	Ce qu'il y a dessous	Croyances et histoire reliées, si le patient le veut
	15	Les transitions à venir	Plan pour une perte, la santé, l'âge
	16	Bilan, rechute, suite	Plan écrit, mesures refaites (pour tous)

Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Un traitement dont la cible explicite n'est pas le symptôme le plus visible. Un thérapeute qui mesure son succès à ce qu'il n'impose pas. Et une catégorie diagnostique dont le manuel reconnaît qu'elle est discutée.

2. Avant de commencer

Les quatre décisions préalables

1. S'agit-il d'un trouble du spectre de l'autisme ? Le chevauchement est considérable, et l'histoire développementale décide. Section 7.

2. S'agit-il d'un évitement anxieux ? Le patient désire-t-il des relations qu'il redoute, ou n'en éprouve-t-il pas le désir ? Section 7.

3. Y a-t-il une dépression, et un risque suicidaire ? Chez un patient qui exprime peu, il faut les chercher activement. Section 9.

4. Qu'est-ce que le patient demande, et qui demande ? Souvent quelqu'un d'autre : un employeur, un parent, un conjoint. La demande propre du patient, s'il en a une, est la seule sur laquelle on peut travailler.

Ce que ce programme ne traite pas

Le trouble du spectre de l'autisme, qui appelle une évaluation spécialisée et des accompagnements spécifiques, même si certains outils de ce manuel peuvent servir.

La schizophrénie et ses symptômes négatifs, et les états prodromiques (section 7).

La personnalité schizotypique, qui a son propre manuel, Personnalité schizotypique : manuel du thérapeute.

Le retrait social d'une dépression sans trouble de la personnalité, qui relève du traitement de la dépression.

Comment l'utiliser

Lisez d'abord les sections 3 à 14 : elles fondent les choix des séances. Les séances décrites sont des séances clés, pas un programme minuté ; chacune peut en occuper deux ou trois, et vous passez à la suivante quand son critère de passage est atteint. Les séances 12 à 15 sont facultatives pour les patients qui ne les demandent pas ; les séances 11 et 16, qui mettent en place le réseau utile, la fiche d'urgence, le bilan final et le plan de rechute, ne le sont pas, même pour le patient qui s'arrête après la phase III. Les sections 31 à 36 détaillent ce que les séances annoncent. La section 39 dit ce qu'il ne faut pas lâcher. Le classeur du patient compte sept fiches : la fiche 1 sert à la séance 2, la fiche 2 aux séances 4 et 5, la fiche 3 à la séance 6, la fiche 4 à la séance 7, la fiche 5 aux séances 8 et 9, la fiche 6 à la séance 13, et la fiche 7 aux séances 11, 15 et 16.

3. Le tableau clinique

Ce qui définit le trouble

Un détachement durable des relations sociales et une gamme restreinte d'expression émotionnelle dans les échanges avec autrui, installés depuis le début de l'âge adulte, présents dans des contextes variés.

Ce qui caractérise le trouble n'est pas la solitude, que beaucoup de gens apprécient, mais la constance du détachement, sa généralisation — y compris à la famille et à la sexualité —, et son retentissement.

Les formes qu'il prend

Peu de désir de relations proches, et peu de plaisir à en avoir, y compris dans la famille.

Un choix presque constant d'activités solitaires.

Peu d'intérêt pour une sexualité partagée.

Peu d'activités qui procurent du plaisir, ou un plaisir qui passe par des activités intellectuelles, techniques ou contemplatives menées seul.

L'absence d'amis proches ou de confidents en dehors, parfois, d'un parent du premier degré.

Une apparente indifférence aux compliments comme aux critiques.

Une froideur, un détachement ou un affect émoussé perçus par les autres.

Ce que les patients décrivent

Souvent, rien de tout cela comme un problème. Ils décrivent une vie organisée autour d'un travail, d'un intérêt, d'une routine, et des autres comme des sources de fatigue, d'intrusion ou d'incompréhension. Ils décrivent aussi, parfois, un ennui, un vide, une impression de vivre derrière une vitre.

Quand ils consultent, c'est pour autre chose : un employeur qui leur reproche leur distance, un parent qui s'inquiète, un conjoint qui part, une humeur qui s'effondre, la mort de la seule personne avec qui ils avaient un lien.

Deux présentations à distinguer

Le solitaire satisfait. Le détachement est vécu comme un choix. Le patient ne souhaite pas changer sa vie relationnelle ; il vient pour un problème précis ou sous la pression d'autrui. Le traitement porte sur ce problème, et il est court.

Le solitaire sensible. Sous la froideur apparente, une vie intérieure riche, une sensibilité aux intrusions, parfois un désir de lien vécu comme dangereux. Les descriptions cliniques anciennes parlaient d'une personnalité schizoïde « secrète » (synthèse dans Akhtar, 1987) ; elles ne sont pas validées empiriquement, mais elles décrivent un profil que les cliniciens reconnaissent. Il recoupe en partie la personnalité évitante, et le traitement peut aller plus loin.

On ne décide pas au départ dans quelle catégorie se trouve le patient. On le découvre, et on ne le force pas.

Ce qui se voit en consultation

Le patient se montre poli et réservé. Ses réponses sont brèves et précises, parfois détaillées sur ses sujets d'intérêt. Il a peu de contact visuel, peu de mimiques, et pose peu de questions sur le thérapeute. Les silences ne le gênent pas. Il a du mal à dire ce qu'il ressent, ce qui ne signifie pas qu'il ne ressent rien.

Ce qui n'en fait pas partie

Les idées de référence (l'impression que des remarques ou des événements anodins le visent personnellement), les croyances étranges, les perceptions inhabituelles, la bizarrerie du discours : elles orientent vers la personnalité schizotypique ou un trouble psychotique. La peur du rejet avec désir de lien : elle oriente vers la personnalité évitante. Les difficultés de communication et les intérêts restreints présents dès l'enfance : ils orientent vers l'autisme.

Épidémiologie, en quelques mots

Les estimations en population générale sont très variables selon les méthodes et restent incertaines. Le trouble est très rarement vu en consultation pour lui-même. Il est associé à un retentissement social et professionnel, et à un risque de dépression et d'isolement à l'âge avancé.

4. Le coût du retrait : un modèle prudent

Le modèle qui guide ce programme est volontairement modeste. Il ne prétend pas expliquer l'origine du détachement ; il décrit comment le détachement peut devenir coûteux, et où l'on peut agir sans le combattre.

Le point de départ

Les relations sont vécues comme peu gratifiantes, fatigantes ou intrusives. Les raisons varient d'un patient à l'autre et ne sont pas toujours connaissables : un tempérament peu sensible à la récompense sociale, une sensibilité aux intrusions, une histoire de relations froides ou envahissantes. On ne suppose pas.

Les boucles qui peuvent coûter

La boucle de l'humeur. Le retrait réduit les occasions de plaisir et de sens. Chez certains, l'éventail des activités se rétrécit jusqu'à la routine vide ; l'humeur baisse, ce qui réduit encore les activités. C'est la boucle de la dépression, et c'est la plus fréquente raison de consulter.

La boucle des exigences. Le monde du travail, les administrations, la santé exigent des interactions. Moins elles sont pratiquées, plus elles coûtent ; plus elles coûtent, plus elles sont évitées, jusqu'aux conséquences : un emploi perdu, un soin reporté.

La boucle de la perception. Les autres lisent la réserve comme de la froideur ou du mépris. Ils se retirent ou insistent. Le patient, pressé ou exclu, se retire davantage.

La boucle des besoins non reconnus. La difficulté à identifier ses émotions et ses signaux corporels fait passer inaperçus la fatigue, la tristesse, la douleur, la solitude subie. Ils ne se voient qu'au moment de la crise.

Ce que le traitement fait

Il agit sur chaque boucle sans viser la sociabilité : il élargit l'éventail des activités qui ont de la valeur pour le patient, y compris solitaires ; il rend les interactions inévitables plus économiques ; il aide à reconnaître ses propres signaux ; et il offre, à ceux qui le veulent, des liens à une distance supportable.

Ce que le modèle explique au patient

Il lui dit qu'on ne cherche pas à le changer de nature, et que sa manière de vivre a sa logique et ses avantages. Il lui dit aussi que certaines choses lui coûtent sans qu'il l'ait choisi — et que c'est sur celles-là, et sur celles-là seulement, qu'on va travailler.

5. La solitude n'est pas une maladie

Pourquoi cette section existe

Parce que la pente naturelle d'un thérapeute est de considérer que tout le monde a besoin de relations, et que la solitude est un manque. Cette conviction, appliquée à ces patients, produit des objectifs qu'ils n'ont pas, des séances qu'ils vivent comme une intrusion, et des abandons de suivi.

Ce qu'il faut distinguer

L'introversion, un trait normal, sans retentissement.

La solitude choisie, vécue sans souffrance, et compatible avec une vie satisfaisante.

L'isolement subi, où la personne est seule sans l'avoir voulu — parce qu'elle ne sait pas comment faire autrement, parce qu'elle redoute les autres, parce qu'elle a tout perdu.

Le sentiment de solitude, qui est une expérience subjective et qui peut exister au milieu des autres comme manquer dans l'isolement.

Ce que dit la recherche, et comment l'utiliser

L'isolement social et le sentiment de solitude sont associés à une moins bonne santé et à une mortalité plus élevée dans les grandes études de population (Holt-Lunstad et coll., 2010). Ces résultats portent sur des moyennes, et le sentiment de solitude y joue un rôle propre (Cacioppo et Hawkley, 2009). Ils justifient de s'intéresser aux conséquences pratiques de l'isolement — santé, sécurité, aide en cas de besoin — ; ils ne justifient pas d'imposer des relations à quelqu'un qui n'en souffre pas.

Les différences culturelles et de genre

Les normes de sociabilité varient beaucoup. Une réserve qui paraît pathologique dans un milieu peut être ordinaire dans un autre. Les hommes détachés sont plus facilement vus comme « solitaires », les femmes détachées comme « froides » ou « déprimées ». Ces lectures doivent être vérifiées.

Ce que vous faites

Vous demandez au patient, simplement, s'il souffre d'être seul. Vous prenez la réponse au sérieux. Et vous revenez à la question plus tard, sans insister, parce que la réponse peut changer — avec la confiance, avec l'âge, avec une perte.

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