Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une expérience des troubles de la personnalité, et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique ni votre responsabilité déontologique. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits. Deux avertissements propres à cette indication. Une préférence pour la solitude n'est pas en soi un trouble : ce manuel ne s'applique qu'à un fonctionnement qui entraîne une souffrance ou un retentissement, et il ne vise jamais la sociabilité pour elle-même. Et le niveau de preuve est quasi inexistant : aucun essai contrôlé ne porte sur ce trouble, ce que la section 11 expose sans détour.
1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Personnalité schizoïde chez l'adulte, en ambulatoire, avec une souffrance ou un retentissement que le patient reconnaît, après exclusion d'un trouble du spectre de l'autisme et d'un trouble psychotique.
Modèle de référence. Une thérapie cognitive et comportementale adaptée aux troubles de la personnalité, centrée sur les coûts du détachement tels que le patient les définit, enrichie de trois emprunts : l'activation comportementale fondée sur les valeurs, le travail sur la reconnaissance des émotions, et une attention particulière à l'alliance et à la distance.
Format. Un suivi de l'ordre d'un an, soit une trentaine à une quarantaine de séances ; ce manuel décrit seize séances clés, organisées en cinq phases, avec les points d'extension indiqués. Séances de 45 à 50 minutes, hebdomadaires ou tous les quinze jours selon ce que le patient supporte. La communication écrite entre les séances est acceptée si elle aide.
Mécanisme visé. Réduire ce que le détachement coûte, sans toucher à ce qu'il protège : traiter la dépression qui s'installe dans le retrait, rendre supportables les exigences sociales inévitables, apprendre à reconnaître ses propres besoins et émotions, construire un réseau utile pour les nécessités pratiques, et permettre au patient de décider librement de la place qu'il veut donner aux autres.
| Phase |
Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| I. Alliance |
1 |
Rencontrer sans envahir |
Motif formulé, distance respectée |
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2 |
Ce que je veux changer, et ce que je garde |
Objectifs choisis, choses à ne pas toucher écrites |
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3 |
Évaluer |
Autisme et psychose écartés ou orientés, humeur et risque évalués |
| II. Comprendre |
4 |
La carte des contacts |
Contacts listés avec leur coût et leur apport |
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5 |
Solitude choisie, isolement subi |
Deux colonnes distinguées |
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6 |
Reconnaître ce qu'on ressent |
Un relevé corps-émotion tenu |
| III. Agir sur ce qui coûte |
7 |
Une activation selon ses valeurs |
Trois activités choisies et planifiées |
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8 |
Les exigences sociales du travail |
Deux scripts préparés et essayés |
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9 |
Demander et refuser |
Une demande et un refus formulés |
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10 |
Bilan à mi-parcours |
Mesures refaites, plan révisé |
| IV. Liens choisis |
11 |
Le réseau utile |
Trois contacts pratiques identifiés |
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12 |
Un lien à la bonne distance |
Un contact choisi, à une intensité choisie |
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13 |
La pression de l'entourage |
Une position écrite pour la famille |
| V. Consolider |
14 |
Ce qu'il y a dessous |
Croyances et histoire reliées, si le patient le veut |
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15 |
Les transitions à venir |
Plan pour une perte, la santé, l'âge |
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16 |
Bilan, rechute, suite |
Plan écrit, mesures refaites |
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Un traitement dont la cible explicite n'est pas le symptôme le plus visible. Un thérapeute qui mesure son succès à ce qu'il n'impose pas. Et une catégorie diagnostique dont le manuel reconnaît qu'elle est discutée.
2. Avant de commencer
À qui ce programme est destiné
À des psychologues, psychiatres et psychothérapeutes qui connaissent la thérapie cognitive et comportementale, qui ont une expérience des troubles de la personnalité et de l'autisme de l'adulte, et qui peuvent s'appuyer sur une supervision. Ces suivis mettent à l'épreuve la patience du thérapeute d'une manière particulière : peu de retours, peu d'émotion visible, peu de signes d'alliance. Il faut un lieu où parler de ce que cela produit.
Les quatre décisions préalables
1. S'agit-il d'un trouble du spectre de l'autisme ? Le chevauchement est considérable, et l'histoire développementale décide. Section 7.
2. S'agit-il d'un évitement anxieux ? Le patient désire-t-il des relations qu'il redoute, ou n'en éprouve-t-il pas le désir ? Section 7.
3. Y a-t-il une dépression, et un risque suicidaire ? Chez un patient qui exprime peu, il faut les chercher activement. Section 9.
4. Qu'est-ce que le patient demande, et qui demande ? Souvent quelqu'un d'autre : un employeur, un parent, un conjoint. La demande propre du patient, s'il en a une, est la seule sur laquelle on peut travailler.
Ce que ce programme ne traite pas
Le trouble du spectre de l'autisme, qui appelle une évaluation spécialisée et des accompagnements spécifiques, même si certains outils de ce manuel peuvent servir.
La schizophrénie et ses symptômes négatifs, et les états prodromiques.
La personnalité schizotypique, qui a son propre manuel.
Le retrait social d'une dépression sans trouble de la personnalité, qui relève du traitement de la dépression.
Ce que ce programme n'est pas
Ce n'est pas un programme de socialisation. Ce n'est pas un entraînement à devenir chaleureux. Ce n'est pas non plus une thérapie qui considère que le patient refoule un désir de lien qu'il faudrait libérer. Chez certains patients, un tel désir existe ; chez d'autres, il n'existe pas, et le traitement doit fonctionner dans les deux cas.
Comment l'utiliser
Lisez d'abord les sections 3 à 14 : elles fondent les choix des séances. Les séances décrites sont des séances clés, pas un programme minuté ; chacune peut en occuper deux ou trois, et les phases IV et V sont facultatives pour les patients qui ne les demandent pas. Les sections 31 à 36 détaillent ce que les séances annoncent. La section 39 dit ce qu'il ne faut pas lâcher.
3. Le tableau clinique
Ce qui définit le trouble
Un détachement durable des relations sociales et une gamme restreinte d'expression émotionnelle dans les échanges avec autrui, installés depuis le début de l'âge adulte, présents dans des contextes variés.
Ce qui caractérise le trouble n'est pas la solitude, que beaucoup de gens apprécient, mais la constance du détachement, sa généralisation — y compris à la famille et à la sexualité —, et son retentissement.
Les formes qu'il prend
Peu de désir de relations proches, et peu de plaisir à en avoir, y compris dans la famille.
Un choix presque constant d'activités solitaires.
Peu d'intérêt pour une sexualité partagée.
Peu d'activités qui procurent du plaisir, ou un plaisir qui passe par des activités intellectuelles, techniques ou contemplatives menées seul.
L'absence d'amis proches ou de confidents en dehors, parfois, d'un parent du premier degré.
Une apparente indifférence aux compliments comme aux critiques.
Une froideur, un détachement ou un affect émoussé perçus par les autres.
Ce que les patients décrivent
Souvent, rien de tout cela comme un problème. Ils décrivent une vie organisée autour d'un travail, d'un intérêt, d'une routine, et des autres comme des sources de fatigue, d'intrusion ou d'incompréhension. Ils décrivent aussi, parfois, un ennui, un vide, une impression de vivre derrière une vitre.
Quand ils consultent, c'est pour autre chose : un employeur qui leur reproche leur distance, un parent qui s'inquiète, un conjoint qui part, une humeur qui s'effondre, la mort de la seule personne avec qui ils avaient un lien.
Deux présentations à distinguer
Le solitaire satisfait. Le détachement est vécu comme un choix. Le patient ne souhaite pas changer sa vie relationnelle ; il vient pour un problème précis ou sous la pression d'autrui. Le traitement porte sur ce problème, et il est court.
Le solitaire sensible. Sous la froideur apparente, une vie intérieure riche, une sensibilité aux intrusions, parfois un désir de lien vécu comme dangereux. Les descriptions cliniques anciennes parlaient d'une personnalité schizoïde « secrète » ; elles ne sont pas validées empiriquement, mais elles décrivent un profil que les cliniciens reconnaissent. Il recoupe en partie la personnalité évitante, et le traitement peut aller plus loin.
On ne décide pas au départ dans quelle catégorie se trouve le patient. On le découvre, et on ne le force pas.
Ce qui se voit en consultation
Une présence polie et réservée. Des réponses brèves, précises, parfois détaillées sur les sujets d'intérêt. Peu de contact visuel, peu de mimiques. Peu de questions sur le thérapeute. Des silences qui ne gênent pas le patient. Une difficulté à dire ce qu'il ressent, qui ne signifie pas qu'il ne ressent rien.
Ce qui n'en fait pas partie
Les idées de référence, les croyances étranges, les perceptions inhabituelles, la bizarrerie du discours : elles orientent vers la personnalité schizotypique ou un trouble psychotique. La peur du rejet avec désir de lien : elle oriente vers la personnalité évitante. Les difficultés de communication et les intérêts restreints présents dès l'enfance : ils orientent vers l'autisme.
Épidémiologie, en quelques mots
Les estimations en population générale sont très variables selon les méthodes et restent incertaines. Le trouble est très rarement vu en consultation pour lui-même. Il est associé à un retentissement social et professionnel, et à un risque de dépression et d'isolement à l'âge avancé.
4. Le coût du retrait : un modèle prudent
Le modèle qui guide ce programme est volontairement modeste. Il ne prétend pas expliquer l'origine du détachement ; il décrit comment le détachement peut devenir coûteux, et où l'on peut agir sans le combattre.
Le point de départ
Les relations sont vécues comme peu gratifiantes, fatigantes ou intrusives. Les raisons varient d'un patient à l'autre et ne sont pas toujours connaissables : un tempérament peu sensible à la récompense sociale, une sensibilité aux intrusions, une histoire de relations froides ou envahissantes. On ne suppose pas.
Les boucles qui peuvent coûter
La boucle de l'humeur. Le retrait réduit les occasions de plaisir et de sens. Chez certains, l'éventail des activités se rétrécit jusqu'à la routine vide ; l'humeur baisse, ce qui réduit encore les activités. C'est la boucle de la dépression, et c'est la plus fréquente raison de consulter.
La boucle des exigences. Le monde du travail, les administrations, la santé exigent des interactions. Moins elles sont pratiquées, plus elles coûtent ; plus elles coûtent, plus elles sont évitées, jusqu'aux conséquences : un emploi perdu, un soin reporté.
La boucle de la perception. Les autres lisent la réserve comme de la froideur ou du mépris. Ils se retirent ou insistent. Le patient, pressé ou exclu, se retire davantage.
La boucle des besoins non reconnus. La difficulté à identifier ses émotions et ses signaux corporels fait passer inaperçus la fatigue, la tristesse, la douleur, la solitude subie. Ils ne se voient qu'au moment de la crise.
Ce que le traitement fait
Il agit sur chaque boucle sans viser la sociabilité : il élargit l'éventail des activités qui ont de la valeur pour le patient, y compris solitaires ; il rend les interactions inévitables plus économiques ; il aide à reconnaître ses propres signaux ; et il offre, à ceux qui le veulent, des liens à une distance supportable.
Ce que le modèle explique au patient
Qu'on ne cherche pas à le changer de nature. Que sa manière de vivre a sa logique et ses avantages. Et que certaines choses lui coûtent sans qu'il l'ait choisi — et que c'est sur celles-là, et sur celles-là seulement, qu'on va travailler.
5. La solitude n'est pas une maladie
Pourquoi cette section existe
Parce que la pente naturelle d'un thérapeute est de considérer que tout le monde a besoin de relations, et que la solitude est un manque. Cette conviction, appliquée à ces patients, produit des objectifs qu'ils n'ont pas, des séances qu'ils vivent comme une intrusion, et des abandons de suivi.
Ce qu'il faut distinguer
L'introversion, un trait normal, sans retentissement.
La solitude choisie, vécue sans souffrance, et compatible avec une vie satisfaisante.
L'isolement subi, où la personne est seule sans l'avoir voulu — parce qu'elle ne sait pas comment faire autrement, parce qu'elle redoute les autres, parce qu'elle a tout perdu.
Le sentiment de solitude, qui est une expérience subjective et qui peut exister au milieu des autres comme manquer dans l'isolement.
Ce que dit la recherche, et comment l'utiliser
L'isolement social et le sentiment de solitude sont associés à une moins bonne santé et à une mortalité plus élevée dans les grandes études de population. Ces résultats portent sur des moyennes, et le sentiment de solitude y joue un rôle propre. Ils justifient de s'intéresser aux conséquences pratiques de l'isolement — santé, sécurité, aide en cas de besoin — ; ils ne justifient pas d'imposer des relations à quelqu'un qui n'en souffre pas.
Les différences culturelles et de genre
Les normes de sociabilité varient beaucoup. Une réserve qui paraît pathologique dans un milieu peut être ordinaire dans un autre. Les hommes détachés sont plus facilement vus comme « solitaires », les femmes détachées comme « froides » ou « déprimées ». Ces lectures doivent être vérifiées.
Ce que vous faites
Vous demandez au patient, simplement, s'il souffre d'être seul. Vous prenez la réponse au sérieux. Et vous revenez à la question plus tard, sans insister, parce que la réponse peut changer — avec la confiance, avec l'âge, avec une perte.