1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Le programme s'adresse à l'adulte qui présente une personnalité obsessionnelle-compulsive, suivi en ambulatoire, quand le trouble entraîne une souffrance ou un retentissement, pour lui ou pour son entourage, et qu'il formule une demande, même si elle porte sur un symptôme associé.
Modèle de référence. Une thérapie cognitive et comportementale des troubles de la personnalité, centrée sur le cercle du contrôle et sur le perfectionnisme clinique (section 4). Elle intègre les expériences comportementales, appelées ici expériences d'imperfection : le patient fait volontairement une chose de façon « assez bonne » et observe ce qui se passe (section 32). Elle intègre aussi la résolution de problèmes, le travail sur les émotions et des emprunts à la thérapie des schémas, qui relie les croyances à l'histoire du patient (séance 14). Le manuel mentionne, avec son attribution, la thérapie comportementale dialectique radicalement ouverte, conçue par Lynch pour les troubles du surcontrôle (section 4), sans en reproduire le matériel.
Format. Un suivi de l'ordre d'un an, soit une quarantaine de séances hebdomadaires de 50 minutes. Ce manuel décrit seize séances clés, organisées en cinq phases ; chacune peut en occuper deux ou trois (section 2). Les tâches entre les séances sont courtes et volontairement imparfaites. Après la fin du programme, trois séances de rappel, à un, trois et six mois, s'ajoutent à cette année de suivi (séance 16).
Mécanisme visé. Rendre visible le cercle qui relie les croyances sur l'erreur et le contrôle, l'anxiété, les conduites de contrôle et l'absence d'expérience d'imperfection ; faire l'expérience du « assez bien » ; décider et terminer ; déléguer ; accueillir et exprimer les émotions ; assouplir les règles imposées aux proches ; retrouver le repos et le plaisir ; et remplacer les règles par des valeurs.
| Phase |
Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| I. Alliance |
1 |
Rencontrer sans lutte de pouvoir |
Motif formulé, précision respectée |
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2 |
Des objectifs formulés en coûts |
Objectifs écrits, cadre posé |
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3 |
Évaluer |
Épuisement, humeur et risque évalués |
| II. Comprendre |
4 |
Le cercle du contrôle |
Cercle dessiné avec une situation réelle |
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5 |
Ce que le perfectionnisme protège et coûte |
Balance écrite |
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6 |
Les règles et les « il faut » |
Règles listées, deux examinées |
| III. Changer |
7 |
Assez bien |
Deux expériences d'imperfection faites |
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8 |
Décider et terminer |
Une tâche reportée terminée |
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9 |
Déléguer et laisser faire |
Une tâche déléguée sans reprise |
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10 |
Bilan à mi-parcours |
Mesures refaites, plan révisé |
| IV. Relations |
11 |
Les émotions |
Une émotion repérée et dite |
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12 |
Souplesse dans le couple et la famille |
Un compromis négocié |
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13 |
Le temps libre et le plaisir |
Des moments sans utilité planifiés et vécus |
| V. Consolider |
14 |
Croyances et histoire |
Croyances reliées à l'histoire et revisitées |
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15 |
Des valeurs plutôt que des règles |
Valeurs écrites, bienveillance envers soi exercée |
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16 |
Bilan, rechute, suite |
Plan écrit, mesures refaites |
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Un patient qui trouve souvent que ses traits sont des vertus, et qui a en partie raison. Un traitement dont les tâches doivent elles-mêmes être faites imparfaitement. Et une séance qui peut devenir, sans qu'on s'en aperçoive, un débat sur la meilleure façon de faire la thérapie.
2. Avant de commencer
Les quatre décisions préalables
1. S'agit-il d'une personnalité obsessionnelle-compulsive, d'un trouble obsessionnel-compulsif (TOC), ou des deux ? Le traitement n'est pas le même. Section 7.
2. Y a-t-il un épuisement, une dépression ou un risque suicidaire ? Section 9.
3. Y a-t-il un trouble du spectre de l'autisme qui explique la rigidité ? Section 7.
4. Qu'est-ce que le patient reconnaît comme un coût ? C'est le seul point de départ possible. Section 16.
Ce que ce programme ne traite pas
Le trouble obsessionnel-compulsif, qui relève d'un traitement par exposition avec prévention de la réponse, éventuellement associé à ce programme quand les deux troubles coexistent : section 36.
Les dépressions sévères et les épuisements avec arrêt complet des activités, qui se traitent d'abord.
L'anorexie mentale, même quand le perfectionnisme y joue un rôle majeur.
Le trouble d'accumulation, qui a son propre traitement.
Comment l'utiliser
Lisez d'abord les sections 3 à 14 : elles fondent les choix des séances. Lisez la section 31 avant la première séance : la lutte de pouvoir et l'intellectualisation commencent souvent dès la première heure. Les séances décrites sont des séances clés ; chacune peut en occuper deux ou trois. La section 39 dit ce qu'il ne faut pas lâcher. Le classeur du patient compte sept fiches : 1, « Ce que ça me coûte » (séances 2 et 5) ; 2, « Mon cercle » (séances 4 et 5) ; 3, « Mes règles » (séances 6 et 12) ; 4, « Assez bien » (séances 7, 8, 9 et 15) ; 5, « Ce que je ressens, ce que je dis » (séances 11 et 12, section 33) ; 6, « Le coin des proches », que le patient remet s'il le souhaite (séance 12) ; 7, « Mon plan pour la suite » (séances 13 à 16).
3. Le tableau clinique
Ce qui définit le trouble
Le trouble se définit par un mode durable et envahissant de préoccupation pour l'ordre, le perfectionnisme et le contrôle mental et interpersonnel, au détriment de la souplesse, de l'ouverture et de l'efficacité, installé depuis le début de l'âge adulte et présent dans des contextes variés.
Les formes qu'il prend
Une préoccupation pour les détails, les règles, les listes, l'organisation ou les plannings, au point de perdre de vue le but de l'activité.
Un perfectionnisme qui empêche de terminer : un projet n'est jamais achevé parce qu'il ne répond pas à des exigences trop strictes.
Un dévouement excessif au travail et à la productivité, au détriment des loisirs et des amitiés, sans que la situation économique l'impose.
Une conscience morale scrupuleuse et inflexible sur les questions d'éthique ou de valeurs, au-delà de ce qu'expliquent la culture ou la religion.
Une incapacité à se séparer d'objets usés ou sans utilité, même sans valeur sentimentale.
Une réticence à déléguer ou à travailler avec d'autres, sauf s'ils se plient exactement à sa manière de faire.
Une avarice envers soi-même et les autres, l'argent étant épargné en prévision de catastrophes futures.
Une rigidité et un entêtement.
Ce que les patients décrivent
Ils parlent rarement de perfectionnisme. Ils décrivent un travail qui ne finit jamais, des collègues négligents, un conjoint qui ne range pas, des enfants qui ne font pas ce qu'on attend, une fatigue, une tension permanente, une insomnie, une impression de ne jamais pouvoir se reposer, une irritation fréquente et contenue. Ils décrivent aussi, quand l'alliance le permet, une peur de l'erreur, une culpabilité facile, une difficulté à ressentir du plaisir, et une solitude au milieu de leurs obligations.
Ce qui se voit en consultation
On voit souvent un patient ponctuel, précis, qui corrige les formulations, qui apporte des notes, qui détaille beaucoup, qui cherche le mot exact, qui a du mal à répondre à une question sur ce qu'il ressent, qui peut contester une méthode ou un questionnaire mal conçu, et qui tient à faire la thérapie correctement. Ses affects sont contenus, sa chaleur retenue, et une irritation se voit parfois devant l'imprécision.
Des traits vécus comme des qualités
Les traits obsessionnels sont largement égosyntones : le patient les considère comme de la rigueur, du sérieux, de l'honnêteté, de la fiabilité. Et souvent, ce sont en partie des qualités, reconnues et récompensées. Le problème n'est pas la rigueur ; c'est qu'elle ne peut pas se relâcher quand la situation l'exigerait.
Épidémiologie
La personnalité obsessionnelle-compulsive est, dans plusieurs études en population générale, l'un des troubles de la personnalité les plus fréquents. Elle est présente chez une minorité importante des patients souffrant d'un TOC, et fréquente dans l'anorexie mentale. Elle est associée à la dépression, à l'anxiété, à l'épuisement professionnel et à des difficultés relationnelles, et elle entraîne un coût souvent sous-estimé pour l'entourage.
4. Le cercle du contrôle
Le modèle qui guide ce programme est cognitif et comportemental. Il se présente au patient sans jargon.
La pièce centrale
Au centre du cercle se trouvent des croyances sur l'erreur et le contrôle : une erreur est inacceptable, si ce n'est pas parfait, c'est un échec, si je ne contrôle pas tout, tout va s'effondrer, je suis responsable de tout ce qui peut mal tourner. Elles s'accompagnent de croyances sur les autres — les autres sont négligents, on ne peut pas compter sur eux —, sur les émotions — montrer ses émotions, c'est perdre le contrôle — et sur la valeur — je vaux ce que je produis, et ce que je fais correctement.
Elles se forment dans des histoires variées : un milieu exigeant où l'erreur était critiquée ou punie, une valeur accordée à la performance et au devoir, une émotion peu tolérée, un tempérament anxieux ou consciencieux, parfois un chaos familial qui a rendu l'ordre protecteur. On n'impose pas au patient ce lien avec son histoire.
Les maillons
1. La situation. Une tâche, une décision, un imprévu, une tâche confiée à un autre, une dépense, un désordre, une émotion, un moment sans rien à faire.
2. Les pensées. Ce n'est pas assez bien, et si je me trompais, il va mal le faire, je perds mon temps.
3. L'émotion. Anxiété, malaise, irritation, culpabilité.
4. Les conduites de contrôle :
vérifier, refaire, corriger ;
planifier, lister, organiser au-delà de l'utile ;
reporter ce qu'on ne peut pas faire parfaitement, ou ne pas décider tant qu'on n'est pas certain ;
faire soi-même plutôt que déléguer, ou reprendre ce qui a été délégué ;
imposer ses règles aux autres ;
travailler plus ;
retenir ses émotions, garder, épargner.
5. Le soulagement immédiat. Le sentiment de maîtrise revient, l'anxiété baisse. Les conduites sont renforcées : parce qu'elles soulagent, elles reviennent à la situation suivante.
6. L'absence d'expérience d'imperfection. Le patient ne découvre jamais qu'un travail « assez bon » aurait suffi, qu'une erreur aurait été réparable, qu'un collègue aurait pu faire autrement sans catastrophe.
7. Les conséquences. Épuisement, retards, conflits, relations tendues, entourage contrôlé ou éloigné, absence de repos et de plaisir, et parfois des erreurs réelles produites par la fatigue.
8. La confirmation. Quelle que soit l'issue, le patient en tire une conclusion qui renforce les croyances de départ et referme le cercle : heureusement que j'ai vérifié ; ou si seulement j'avais été plus rigoureux.
Le perfectionnisme clinique
Ce qui caractérise le perfectionnisme devenu problème, c'est que la valeur de soi dépend de la poursuite d'exigences élevées, maintenues malgré leurs coûts, et que l'atteinte d'un objectif ne rassure pas : la barre est relevée ou le succès est jugé insuffisant. Ce mécanisme, décrit par Shafran, Cooper et Fairburn (2002), se retrouve dans de nombreux troubles et au cœur de celui-ci. Lorsque ce perfectionnisme clinique existe sans le fonctionnement ancien, rigide et étendu à tous les domaines qui définit le trouble, en particulier sans contrôle des proches ni des émotions, le manuel Perfectionnisme : manuel du thérapeute propose un protocole plus court, en dix séances, centré sur ce seul processus.
Le surcontrôle
La contrainte émotionnelle, la rigidité, la vigilance aux menaces et une faible ouverture aux expériences nouvelles forment un profil que certains auteurs décrivent comme un surcontrôle, qui isole socialement parce que les autres perçoivent la personne comme distante et difficile à connaître.
Ce que le traitement fait
Il rend visible le cercle, il met les croyances à l'épreuve par des expériences d'imperfection, il réduit les conduites de contrôle, il travaille la décision, la délégation et la souplesse relationnelle, il ouvre la place des émotions, du repos et du plaisir, et il remplace des règles rigides par des valeurs choisies.
Ce que le modèle explique au patient
Que sa rigueur l'a beaucoup servi. Que les vérifications et le contrôle le soulagent vraiment, sur le moment. Qu'ils l'empêchent de savoir si ce soulagement était nécessaire. Et qu'on va le vérifier, de manière méthodique, ce qui devrait lui convenir.
5. Rigueur, conscience professionnelle, TOC et trouble
Pourquoi cette section existe
Parce que la rigueur, le sens du devoir et l'organisation sont valorisés, parfois indispensables dans certains métiers, et parce que le nom du trouble entretient une confusion constante avec le trouble obsessionnel-compulsif.
Ce qu'il faut distinguer
La conscience professionnelle : rigueur, fiabilité, sens du détail, qui s'adaptent à la situation et laissent de la place à la vie.
Les traits obsessionnels marqués, sans souffrance ni retentissement majeur.
Le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive : une rigidité qui ne se relâche pas quand la situation l'exigerait, avec un retentissement pour le patient ou pour l'entourage.
La confusion avec le TOC
Malgré leur nom, ce sont deux troubles différents. Le TOC se caractérise par des obsessions — pensées, images ou impulsions intrusives, vécues comme absurdes ou dérangeantes — et des compulsions qui visent à neutraliser l'anxiété qu'elles produisent. Le patient les vit généralement comme étrangères à lui-même. La personnalité obsessionnelle-compulsive ne comporte pas nécessairement d'obsessions ni de compulsions ; elle décrit une manière d'être, vécue comme la bonne. Les deux peuvent coexister. En français, le terme psychanalytique de « névrose obsessionnelle » ajoute à la confusion.
Les normes professionnelles et culturelles
Certaines professions exigent un contrôle strict : chirurgie, aviation, comptabilité, contrôle qualité. Certaines cultures et certaines traditions religieuses valorisent l'ordre, l'épargne, la sobriété, la rigueur morale. On évalue la rigidité en dehors de ce qu'exigent la profession et la culture, et son coût.
Ce que vous visez
Une rigueur choisie : pouvoir être exigeant quand c'est utile, et relâcher quand ça ne l'est pas. Un patient rigoureux dans son travail, capable de rendre un rapport assez bon, de laisser son conjoint ranger autrement et de passer un dimanche sans rien produire, a atteint l'objectif.
Le poids de l'étiquette
Le terme « obsessionnel » est souvent entendu comme « maniaque » ou comme « malade ». On parle d'exigences très hautes, d'un besoin de contrôle qui coûte cher, et d'une difficulté à relâcher. Si le patient demande le nom du diagnostic, on répond honnêtement, et on explique la différence avec le TOC.