1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Personnalité narcissique chez l'adulte, en ambulatoire, sous forme grandiose ou vulnérable, avec une souffrance ou un retentissement, et une demande que le patient formule — même indirectement.
Modèle de référence. Une thérapie cognitive des troubles de la personnalité (Beck et coll., 2015), centrée sur la valeur de soi conditionnelle, sur la honte et sur les réponses défensives à la menace (section 4). Elle emprunte à la thérapie des schémas (Young et coll., 2003) la notion de mode, c'est-à-dire l'état émotionnel et la manière de réagir qui dominent chez une personne à un moment donné : le mode qui se grandit, le mode qui s'isole et s'apaise seul, et la partie vulnérable, qui porte la honte, recoupent la surcompensation, le retrait et la honte du cercle de la section 4. Elle y ajoute un travail sur la capacité à se représenter l'état mental d'autrui quand la tension monte (séance 11).
Format. Un suivi de l'ordre d'un an, soit une quarantaine de séances ; ce manuel décrit seize séances clés, organisées en cinq phases ; chaque séance clé peut en occuper deux ou trois. Les séances durent 50 minutes et sont hebdomadaires ; trois séances de rappel, à un, trois et six mois après la dernière séance, suivent la fin du programme (séance 16). Les abandons précoces sont fréquents dans cette indication, et demandent une vigilance dès la première séance (section 31).
Mécanisme visé. Rendre visible le cercle qui relie la valeur de soi conditionnelle, la menace, la honte et les réponses défensives ; reconnaître et nommer la honte ; traverser les critiques et les échecs sans s'effondrer ni attaquer ; réduire la colère et la dévalorisation ; assouplir les exigences démesurées ; restaurer la capacité à percevoir l'autre ; réparer ; et construire une valeur de soi qui supporte l'ordinaire.
| Phase |
Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| I. Alliance |
1 |
Rencontrer sans humilier |
Motif formulé, compétence du patient reconnue |
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2 |
Des objectifs dans ses termes |
Objectifs choisis, cadre écrit |
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3 |
Évaluer |
Humeur, risque suicidaire et conséquences évalués |
| II. Comprendre |
4 |
Le cercle de la valeur fragile |
Cercle dessiné avec un épisode réel |
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5 |
Ce que la supériorité protège et coûte |
Balance écrite |
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6 |
La honte |
Honte repérée sous deux réactions |
| III. Changer |
7 |
Critiques et échecs |
Une critique traversée autrement |
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8 |
Colère et dévalorisation |
Délai de réponse installé |
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9 |
Exigences et perfectionnisme |
Deux exigences assouplies |
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10 |
Bilan à mi-parcours |
Mesures refaites, plan révisé |
| IV. Relations |
11 |
L'autre existe |
Une situation relue du point de vue de l'autre |
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12 |
Réparer |
Une réparation préparée |
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13 |
La réciprocité |
Un échange rééquilibré |
| V. Consolider |
14 |
Ce qu'il y a dessous |
Croyances et histoire reliées |
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15 |
Une valeur de soi réaliste |
Valeurs écrites, ordinaire accepté |
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16 |
Bilan, rechute, suite |
Plan écrit, mesures refaites |
La dernière colonne indique ce que chaque séance doit avoir produit ; chaque élément est détaillé dans la séance correspondante (sections 15 à 30).
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses : un patient qui peut idéaliser puis dévaloriser son thérapeute dans le même mois ; une honte qui ne se dit presque jamais et qui organise tout ; et un risque suicidaire qui se cache derrière l'assurance.
2. Avant de commencer
Les quatre décisions préalables
1. Quelle forme domine ? Grandiose, vulnérable, ou une alternance. La forme change la manière d'engager le patient. Sections 3 et 36.
2. Y a-t-il une dépression ou un risque suicidaire ? En particulier après un échec, une rupture, une disgrâce, une procédure. Section 9.
3. Y a-t-il des violences ? Envers un partenaire, des enfants, des subordonnés, ou un contrôle coercitif, c'est-à-dire un ensemble de conduites — surveillance, isolement, contrôle de l'argent, menaces — par lesquelles une personne restreint la liberté de son partenaire. Section 35.
4. Qu'est-ce que le patient demande ? Souvent pas « changer ma personnalité ». Plutôt : ne plus être déprimé, sauver son couple, régler un conflit au travail. C'est cette demande qu'on accepte.
Ce que ce programme ne traite pas
Les patients dont les traits antisociaux dominent, avec exploitation d'autrui, transgression et violence, qui relèvent du manuel correspondant, Personnalité antisociale : manuel du thérapeute, et d'une évaluation du risque.
Les épisodes maniaques ou hypomaniaques, dont la grandiosité, limitée à l'épisode, relève d'un trouble de l'humeur (section 7).
Les situations de violence conjugale active, qui appellent d'abord la protection de la victime et un programme spécialisé pour l'auteur.
Comment l'utiliser
Lisez d'abord les sections 3 à 14 : elles fondent les choix des séances. Lisez la section 31 avant la première séance : l'alliance se joue d'emblée, et les abandons précoces sont fréquents. Les séances décrites sont des séances clés ; chacune peut en occuper deux ou trois. La section 39 dit ce qu'il ne faut pas lâcher. Le classeur remis au patient compte sept fiches : 1 « Ce que je veux obtenir », avec « Notre façon de travailler » (séance 2), 2 « Mon cercle » (séances 4 et 5), 3 « Juste avant », sur la honte (séance 6), 4 « Critiques et colère » (séances 7 et 8), 5 « Les autres » (séances 11 à 13), 6 « Des exigences aux valeurs » (séances 9 et 15), 7 « Quand je suis blessé » (séance 16 et section 33) ; la séance 14 n'a pas de fiche propre.
3. Le tableau clinique
Ce qui définit le trouble
Le trouble associe un mode durable et envahissant de grandiosité — dans l'imaginaire ou dans les conduites —, un besoin d'admiration et un manque d'empathie, installés depuis le début de l'âge adulte et présents dans des contextes variés.
Les formes qu'il prend
Un sentiment exagéré de sa propre importance : exagérer ses réalisations, attendre d'être reconnu comme supérieur.
Des fantaisies de succès, de pouvoir, d'intelligence, de beauté ou d'amour idéal sans limites.
La conviction d'être spécial, de ne pouvoir être compris que par des personnes ou des institutions de haut niveau.
Un besoin excessif d'admiration.
Un sentiment de droits particuliers : attendre un traitement de faveur, que les autres se plient à ses attentes.
L'exploitation d'autrui pour atteindre ses fins.
Un manque d'empathie : une difficulté à reconnaître les sentiments et les besoins des autres, ou un refus de le faire.
L'envie, ou la conviction d'être envié.
L'arrogance, des attitudes hautaines.
Les deux formes
La forme grandiose : assurance, domination, recherche active d'admiration, charme, exploitation, colère devant la contradiction. Elle se voit, et elle consulte peu.
La forme vulnérable : susceptibilité, anxiété, honte, retrait, sentiment d'être incompris ou méconnu, rancune, fantaisies de grandeur tenues secrètes, dépression. Elle consulte davantage, et elle est souvent confondue avec une personnalité évitante ou une dépression.
Les deux formes alternent souvent chez la même personne : grandiose quand tout va bien, vulnérable après un échec. Les classifications décrivent surtout la première ; la clinique rencontre souvent la seconde.
Ce que les patients décrivent
Rarement un narcissisme. Ils décrivent un monde qui ne les reconnaît pas à leur valeur, des collègues médiocres ou jaloux, un partenaire qui ne les comprend pas, des échecs injustes. Ils décrivent aussi, quand l'alliance le permet, un épuisement à devoir briller, une peur d'être démasqué comme ordinaire, un vide, une solitude au milieu de l'admiration, et une honte qui peut devenir insupportable.
Ce qui se voit en consultation
Selon la forme : une assurance qui cherche à impressionner, des questions sur les diplômes du thérapeute, une manière de corriger ou de dominer l'échange ; ou une réserve blessée, une susceptibilité à la moindre remarque, une plainte d'être incompris. Dans les deux cas, une grande sensibilité à tout ce qui ressemble à un jugement, et des bascules rapides entre idéalisation et dévalorisation du thérapeute.
Épidémiologie
Les estimations en population générale sont très variables selon les méthodes. Le diagnostic catégoriel, celui du DSM (section 6), est plus souvent posé chez les hommes. La forme vulnérable est probablement sous-diagnostiquée. Le trouble est associé à des difficultés relationnelles, à des dépressions, à des consommations, et à un risque suicidaire après des revers.
4. Le cercle de la valeur fragile
Le modèle qui guide ce programme est cognitif et interpersonnel. Il se présente au patient sans jargon, et sans le mot « narcissisme » s'il ne l'emploie pas.
La pièce centrale
Une valeur de soi conditionnelle : je ne vaux quelque chose que si je suis exceptionnel ; être ordinaire, c'est ne rien valoir ; si je ne suis pas le meilleur, je suis nul. Elle s'accompagne d'un idéal de soi démesuré et d'une honte qui guette derrière chaque écart à cet idéal.
Elle se forme dans des histoires variées — une valeur accordée seulement aux réussites, une admiration sans limite qui n'a pas appris à supporter l'ordinaire, une négligence ou une humiliation qui ont rendu la supériorité nécessaire —, et on ne l'impose pas.
Les maillons
1. La situation de comparaison ou d'évaluation. Une critique, un échec, un collègue promu, un partenaire moins attentif, un regard, une attente.
2. La menace perçue. L'écart à l'idéal devient visible : on va voir que je ne suis pas si exceptionnel.
3. La honte, souvent brève, rarement consciente, presque jamais dite.
4. La réponse défensive, sous l'une de trois formes :
l'attaque — colère, dévalorisation de l'autre, mépris, riposte ;
la surcompensation — se grandir, rappeler ses réussites, dominer ;
le retrait — s'isoler, s'apaiser par des moyens solitaires, consommer, se désintéresser.
5. L'effet immédiat. La honte est tenue à distance, la valeur de soi restaurée pour un temps. La réponse est renforcée : parce qu'elle soulage, elle a plus de chances de revenir à la menace suivante.
6. La réaction des autres. Conflits, éloignement, perte de relations, sanctions professionnelles, isolement.
7. La confirmation, sous deux formes : les autres sont médiocres et jaloux — qui entretient la grandiosité — ou je ne vaux rien — qui ouvre sur l'effondrement.
L'effondrement
Quand les défenses ne suffisent plus — un échec massif, une rupture, une disgrâce publique, une maladie, l'âge —, la honte déborde. C'est le moment de la dépression, des consommations, et du risque suicidaire. Section 33.
L'empathie sous menace
Beaucoup de patients narcissiques savent se représenter ce que les autres ressentent ; ils le font souvent très bien quand ils ne sont pas menacés. C'est sous menace que l'autre disparaît, réduit à un obstacle ou à un miroir, qui ne compte plus que pour l'image qu'il renvoie. Le travail porte donc moins sur l'apprentissage de l'empathie que sur sa disponibilité quand la honte est présente.
Ce que le traitement fait
Il rend visible le cercle, il apprend à reconnaître et à nommer la honte, il remplace les réponses défensives par d'autres manières de traverser la menace, il assouplit les exigences et la valeur de soi conditionnelle, il redonne une place à l'autre, et il construit une valeur de soi qui supporte l'ordinaire.
Ce que le modèle explique au patient
Qu'il a placé la barre très haut, et qu'il en paie le prix. Que ses réactions de colère ou de retrait le protègent d'une douleur réelle. Que cette protection lui coûte ses relations et parfois sa carrière. Et qu'on peut apprendre à supporter de ne pas être exceptionnel à chaque instant, sans cesser d'être quelqu'un.
5. Narcissisme ordinaire, figure médiatique et trouble
Pourquoi cette section existe
Parce que le mot « narcissique » est partout : dans les médias, les livres de développement personnel, les réseaux sociaux, les séparations. Il désigne tantôt une confiance en soi ordinaire, tantôt un conjoint difficile, tantôt un prédateur. Cette confusion nuit aux patients qui présentent réellement le trouble, et aux personnes qui en souffrent dans leur entourage.
Ce qu'il faut distinguer
L'estime de soi saine, stable, qui supporte la critique et l'échec.
Le narcissisme ordinaire, trait de personnalité présent chez tout le monde à des degrés divers, parfois utile — ambition, assurance, leadership.
Les traits narcissiques marqués, sans souffrance ni retentissement majeur.
Le trouble de la personnalité narcissique, avec un fonctionnement rigide et un retentissement.
Le « pervers narcissique »
Ce terme, très répandu dans l'espace francophone, n'est pas un diagnostic : il ne figure ni dans le DSM-5-TR ni dans la CIM-11. Il est issu d'une réflexion psychanalytique, et il est devenu une figure médiatique qui désigne une personne manipulatrice, froide et destructrice dans les relations. Ce que ce terme décrit relève, selon les cas, de la personnalité narcissique, de la personnalité antisociale, de la psychopathie, ou de conduites de violence et de contrôle coercitif qui ne correspondent à aucun trouble de la personnalité.
Ce que vous faites : vous ne l'utilisez pas comme diagnostic. Vous entendez la souffrance des personnes qui l'emploient pour décrire ce qu'elles ont subi, et vous les orientez vers une aide adaptée, notamment en cas de violence ou d'emprise. Vous ne l'employez pas pour un patient.
Le poids de l'étiquette
Le diagnostic de personnalité narcissique est aujourd'hui une insulte courante. L'annoncer brutalement à un patient dont la valeur de soi est fragile peut provoquer une rupture ou un effondrement. On décrit les difficultés, on parle de valeur de soi fragile et de sensibilité à la critique, et on répond honnêtement si le patient demande.