Ce programme est un manuel de traitement destiné à des professionnels de la santé mentale. Il suppose une formation clinique, une expérience des troubles de la personnalité, et un cadre de supervision. Il ne remplace ni votre jugement clinique ni votre responsabilité déontologique. Les critères diagnostiques y sont reformulés dans nos propres mots, jamais reproduits. Deux avertissements propres à cette indication. Ce diagnostic porte une histoire marquée par le sexisme et des biais de genre et de culture : il se pose avec prudence et ne se confond pas avec un tempérament expressif, section 5. Et le niveau de preuve est très mince : aucun essai ne porte sur ce seul trouble, ce que la section 11 expose sans détour.
1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Personnalité histrionique chez l'adulte, en ambulatoire, avec une souffrance ou un retentissement, après exclusion d'une personnalité limite au premier plan et d'un trouble de l'humeur non traité.
Modèle de référence. Une thérapie cognitive des troubles de la personnalité, centrée sur la dépendance de la valeur de soi au regard d'autrui, sur la pensée impressionniste et sur les conséquences relationnelles de la recherche d'attention, enrichie d'un travail sur la reconnaissance des émotions, la résolution de problèmes et l'affirmation de soi, et, en dernière phase, sur les schémas qui se tiennent sous la recherche d'attention.
Format. Un suivi de l'ordre d'un an, soit une trentaine à une quarantaine de séances ; ce manuel décrit seize séances clés, organisées en cinq phases, avec les points d'extension indiqués. Séances de 50 minutes, hebdomadaires puis tous les quinze jours. Un ordre du jour écrit à chaque séance. Des rappels.
Mécanisme visé. Ralentir le cercle de l'attention en rendant visibles ses coûts, remplacer les impressions globales par des descriptions précises qui permettent de comprendre et d'agir, différencier les émotions, résoudre les problèmes au lieu de les amplifier, supporter de ne pas être au centre, demander directement ce dont on a besoin, protéger les décisions de la suggestibilité, et construire une valeur de soi qui s'appuie sur autre chose que le regard des autres.
| Phase |
Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| I. Alliance |
1 |
Accueillir l'intensité |
Motif formulé, séance structurée |
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2 |
Des objectifs précis |
Trois objectifs concrets, cadre écrit |
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3 |
Évaluer |
Risques évalués, troubles associés repérés |
| II. Comprendre |
4 |
Le cercle de l'attention |
Cercle dessiné avec un épisode réel |
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5 |
Ce que l'attention apporte et coûte |
Balance écrite |
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6 |
Du vague au précis |
Deux situations décrites en faits |
| III. Changer |
7 |
Nommer les émotions avec justesse |
Relevé des émotions différenciées |
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8 |
Résoudre plutôt que dramatiser |
Un problème résolu pas à pas |
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9 |
Exister sans être regardé |
Deux situations vécues sans chercher le regard |
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10 |
Bilan à mi-parcours |
Mesures refaites, plan révisé |
| IV. Relations |
11 |
La séduction et ses coûts |
Situations de séduction examinées |
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12 |
Influence et vulnérabilité |
Une règle de décision écrite |
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13 |
Demander directement |
Deux demandes faites sans détour |
| V. Consolider |
14 |
Ce qu'il y a dessous |
Croyances et histoire reliées |
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15 |
La valeur de soi au-delà du regard |
Valeurs et compétences écrites |
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16 |
Bilan, rechute, suite |
Plan écrit, mesures refaites |
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Un patient dont l'intensité est à la fois le symptôme et le moyen d'entrer en relation. Un thérapeute dont l'attention constante est une intervention. Et un diagnostic dont le manuel reconnaît qu'il porte une histoire et des biais.
2. Avant de commencer
À qui ce programme est destiné
À des psychologues, psychiatres et psychothérapeutes formés à la thérapie cognitive et comportementale, qui ont une expérience des troubles de la personnalité et qui peuvent s'appuyer sur une supervision. Ces suivis mettent à l'épreuve la capacité du thérapeute à rester chaleureux sans être séduit, et attentif sans être agacé.
Les quatre décisions préalables
1. S'agit-il d'une personnalité limite ? Automutilations, vide chronique, peur intense de l'abandon, colères, instabilité de l'identité orientent vers ce diagnostic et vers son manuel. Section 7.
2. Y a-t-il un trouble de l'humeur ? Une dépression, un épisode hypomaniaque. Section 7.
3. Le diagnostic est-il posé avec prudence ? L'expressivité d'un tempérament ou d'une culture, et les stéréotypes de genre, ont-ils été écartés ? Section 5.
4. Y a-t-il un danger ? Gestes suicidaires, relation d'emprise ou violente, exploitation financière ou sexuelle. Section 9.
Ce que ce programme ne traite pas
La personnalité limite au premier plan, qui a son propre manuel.
Les troubles à symptomatologie somatique et les troubles neurologiques fonctionnels, qui appellent une prise en charge spécifique, même s'ils coexistent souvent.
Les épisodes hypomaniaques ou maniaques.
Ce que ce programme n'est pas
Ce n'est pas une thérapie qui cherche à rendre le patient moins expressif, moins chaleureux ou moins vivant. L'expressivité est une qualité. Ce qui se travaille, c'est la dépendance au regard des autres, et ce qu'elle coûte.
Comment l'utiliser
Lisez d'abord les sections 3 à 14 : elles fondent les choix des séances. Lisez la section 31 avant la première séance : la relation se joue d'emblée. Les séances décrites sont des séances clés ; chacune peut en occuper deux ou trois. La section 39 dit ce qu'il ne faut pas lâcher.
3. Le tableau clinique
Ce qui définit le trouble
Un mode durable et envahissant d'émotivité excessive et de recherche d'attention, installé depuis le début de l'âge adulte et présent dans des contextes variés.
Les formes qu'il prend
Un malaise quand on n'est pas au centre de l'attention.
Des conduites de séduction ou de provocation inappropriées au contexte.
Des émotions qui changent vite et paraissent superficielles aux autres.
Le recours à l'apparence physique pour attirer l'attention.
Un discours impressionniste, riche en impressions et pauvre en détails.
La dramatisation, le théâtralisme, une expression exagérée des émotions.
La suggestibilité : une grande sensibilité à l'influence des autres et des circonstances.
La perception de relations plus intimes qu'elles ne le sont.
Ce que les patients décrivent
Une vie intense, pleine de personnes et d'émotions, et en même temps une impression de ne pas être vraiment vu. L'ennui dès que rien ne se passe. Des relations qui commencent dans l'enthousiasme et se terminent dans la déception. Le sentiment que les autres les trouvent excessifs, superficiels, fatigants. Et, souvent, une grande peur de ne compter pour personne.
Ce qui se voit en consultation
Une présentation soignée ou frappante. Un récit coloré, émouvant, qui laisse le thérapeute ému ou captivé, mais avec peu de faits précis. Des émotions intenses et changeantes, qui peuvent paraître déconnectées du contenu. Une chaleur immédiate, une familiarité rapide, parfois des compliments, parfois une séduction. Une grande sensibilité à l'attention du thérapeute : un regard vers l'horloge peut provoquer une bascule.
Ce qui n'en fait pas partie
Les automutilations répétées, le vide chronique, la colère intense et la peur de l'abandon au premier plan orientent vers la personnalité limite. La grandiosité et le besoin d'admiration pour sa supériorité orientent vers la personnalité narcissique.
Épidémiologie
Les estimations en population générale sont variables et incertaines. Le diagnostic est plus souvent posé chez les femmes en clinique, alors que les études en population ne montrent pas toujours de différence nette, ce qui suggère un biais de diagnostic. Le trouble est souvent associé à des troubles dépressifs, à des symptômes somatiques et à des difficultés relationnelles.
4. Le cercle de l'attention
Le modèle qui guide ce programme est cognitif et interpersonnel. Il se présente au patient simplement.
La pièce centrale
Une valeur de soi qui dépend du regard des autres : si on ne me remarque pas, je n'existe pas ; pour être aimé, il faut que je sois captivant ; sans les autres, je ne vaux rien et je ne sais pas faire face. Elle se forme souvent dans une histoire où l'attention a été rare, imprévisible, ou conditionnée à l'apparence, au charme, à l'intensité — mais ce n'est pas toujours le cas, et on ne l'impose pas.
Les maillons
1. Le manque perçu. Une soirée où l'on n'est pas remarqué, un partenaire distrait, une réunion où un autre brille, un moment de solitude.
2. L'émotion. Un malaise, un vide, une angoisse d'insignifiance.
3. La conduite d'appel. Dramatiser, raconter de façon frappante, exprimer une émotion forte, séduire, se plaindre d'un symptôme, provoquer.
4. Le bénéfice immédiat. L'attention revient, le malaise s'apaise. La conduite est renforcée.
5. La réaction des autres, à plus long terme. Lassitude, impression de superficialité, doute sur la sincérité, éloignement, ou, à l'inverse, exploitation par des personnes qui profitent de la séduction et de la suggestibilité.
6. La confirmation. Personne ne m'aime vraiment ; je dois en faire plus. Le manque perçu suivant est plus intense, et la conduite d'appel aussi.
La boucle de la pensée impressionniste
Les situations sont vécues et racontées en impressions globales — « c'était horrible », « il est merveilleux » — plutôt qu'en faits. Cette manière de penser donne de l'intensité au récit, mais elle empêche de comprendre ce qui s'est passé, de distinguer ses émotions, et de résoudre les problèmes. Les problèmes restent entiers, et reviennent.
Ce que le traitement fait
Il rend visibles les coûts du cercle, il ralentit la conduite d'appel pour laisser place à d'autres réponses au manque, il remplace les impressions par des faits, il différencie les émotions, il apprend à résoudre les problèmes, à demander directement, à supporter de ne pas être au centre, et il construit une valeur de soi qui s'appuie sur des valeurs et des compétences.
Ce que le modèle explique au patient
Que son besoin d'être remarqué est un besoin humain, pas un défaut. Que sa manière de le satisfaire marche sur le moment et coûte cher ensuite. Et qu'on peut apprendre à exister aux yeux des autres — et aux siens — autrement.
5. Expressivité, genre et culture : un diagnostic à poser avec prudence
Pourquoi cette section existe
Parce que la personnalité histrionique est l'héritière directe de l'hystérie, une notion qui a servi pendant des siècles à disqualifier la parole et les émotions des femmes. Le mot a été abandonné, mais des biais persistent : le diagnostic est plus souvent posé chez les femmes, et il peut transformer en pathologie ce qui relève d'un tempérament, d'une culture ou d'une norme de genre.
Ce qu'il faut distinguer
Un tempérament expressif, chaleureux, vivant, sans souffrance ni retentissement.
Des normes culturelles où l'expression émotionnelle, le contact physique et la théâtralité du récit sont ordinaires.
Des normes de genre qui valorisent chez les femmes l'apparence, la séduction et l'émotion, et qui les pénalisent ensuite pour les mêmes conduites.
Des conduites adaptées à un contexte : un métier de la scène, de la vente, de la séduction commerciale.
Une réaction à une situation : une crise, une rupture, une période de solitude.
Ce qui oriente vers le trouble
Une généralisation à tous les contextes, une rigidité, une souffrance ou un retentissement — relations qui s'effondrent, exploitation, dépression —, et une dépendance de la valeur de soi au regard des autres.
Le trouble chez l'homme
Il est probablement sous-diagnostiqué. Il peut s'exprimer par une recherche d'attention centrée sur les exploits, la force, les conquêtes, l'hypermasculinité, ou par des symptômes somatiques mis en scène. Il est souvent classé ailleurs.
Ce que vous faites
Vous vérifiez le contexte culturel et les normes de genre avant de poser le diagnostic. Vous décrivez le patient par ses difficultés plutôt que par l'étiquette. Et vous surveillez chez vous les réactions de disqualification — « c'est du cinéma », « elle en rajoute » — qui sont précisément ce que ce diagnostic a longtemps servi à justifier.