1. Le programme en un coup d'œil
Indication. Personnalité dépendante chez l'adulte, en ambulatoire, avec une souffrance ou un retentissement, une fois la sécurité évaluée.
Modèle de référence. Une thérapie cognitive et comportementale des troubles de la personnalité (Beck et coll., 2015), centrée sur le cercle de la dépendance et sur la croyance d'incapacité (section 4), qui intègre la résolution de problèmes (séance 7 ; D'Zurilla et Nezu, 2007), l'exposition graduée à l'autonomie et à la solitude, l'affirmation de soi, et des emprunts à la thérapie des schémas pour la compréhension des croyances précoces. La thérapie des schémas est une extension de la thérapie cognitive et comportementale, conçue pour les troubles de la personnalité : elle travaille les croyances centrales formées dans l'enfance, qu'elle appelle des schémas (Young et coll., 2003).
Format. Un suivi de l'ordre d'un an, soit une quarantaine de séances ; ce manuel décrit seize séances clés, organisées en cinq phases, et chacune peut s'étendre sur deux ou trois séances (section 2). Séances de 50 minutes, hebdomadaires puis espacées dans la dernière phase. La fin est annoncée dès le début ; trois séances de rappel suivent, à un, trois et six mois (séance 16).
Mécanisme visé. Rendre visible le cercle qui relie la croyance d'incapacité, l'anxiété, les conduites de dépendance et l'absence d'expérience de compétence ; réduire les demandes de conseil et de rassurance ; décider et faire seul ; supporter l'incertitude et la solitude ; exprimer un désaccord ; rééquilibrer les relations ; traverser la séparation ; et construire une identité propre.
| Phase |
Séance |
Objet |
Livrable de séance |
| I. Alliance |
1 |
Accueillir sans prendre en charge |
Motif formulé, sécurité évaluée |
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2 |
Des objectifs qui appartiennent au patient |
Objectifs choisis par lui, fin annoncée |
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3 |
Évaluer |
Humeur, risque, violence et emprise évalués |
| II. Comprendre |
4 |
Le cercle de la dépendance |
Cercle dessiné avec une situation réelle |
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5 |
Ce que la dépendance protège et coûte |
Balance écrite |
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6 |
Demandes d'aide et de rassurance |
Demandes relevées, une demande différée par jour |
| III. Changer |
7 |
Décider seul |
Une décision prise par étapes |
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8 |
Faire seul |
Hiérarchie d'autonomie, deux marches faites |
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9 |
Incertitude et solitude |
Un moment seul vécu et relu |
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10 |
Bilan à mi-parcours |
Mesures refaites, plan révisé |
| IV. Relations |
11 |
Exprimer un désaccord |
Un désaccord ou un refus exprimé |
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12 |
Des relations plus équilibrées |
Réseau élargi, un échange rééquilibré |
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13 |
Séparation et perte |
Un plan pour une séparation écrit |
| V. Consolider |
14 |
La croyance d'incapacité |
Croyance revisitée avec les preuves |
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15 |
Une identité propre |
Goûts, valeurs et projets écrits |
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16 |
Bilan, fin, rechute |
Plan écrit, fin préparée, mesures refaites |
Une « hiérarchie » est une liste de situations que le patient classe de la plus facile à la plus difficile ; chacune en est une « marche », qu'il affronte seul, dans l'ordre (section 32).
Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses. Un patient qui demande qu'on le guide, et un thérapeute qui doit résister à le faire. Une fin de thérapie qui est elle-même une exposition, puisque le patient y traverse une séparation annoncée et préparée (section 30). Et une frontière à tenir avec les situations d'emprise, où la soumission n'est pas un trait mais une survie.
2. Avant de commencer
Les quatre décisions préalables
1. Le patient est-il en sécurité ? Une violence ou une emprise en cours change tout : la priorité est la sécurité, et le diagnostic attendra. Sections 9 et 33.
2. La dépendance est-elle un trait durable ou une réaction ? Elle peut être la réaction à une dépression, à une maladie, à un deuil, à un handicap ou à une emprise. Section 5.
3. Y a-t-il une dépression, un trouble anxieux ou un usage de médicaments à traiter ? La section 8 dit s'ils se traitent avant le programme ou en même temps.
4. Comment la fin sera-t-elle préparée ? On fixe dès le début une durée approximative et un espacement progressif. Section 31.
Ce que ce programme ne traite pas
Les situations de violence ou d'emprise en cours, qui appellent d'abord la protection.
Les dépendances liées à un handicap, une maladie ou un âge avancé, qui relèvent d'un accompagnement de l'autonomie réelle et non d'un traitement de la personnalité.
Les dépressions sévères, qui se traitent d'abord.
Comment l'utiliser
Lisez d'abord les sections 3 à 14 : elles fondent les choix des séances. Lisez les sections 31 et 33 avant la première séance : la dépendance au thérapeute commence dès les premiers échanges, et la question de l'emprise se pose dès l'évaluation. Les séances décrites sont des séances clés ; chacune peut en occuper deux ou trois, et vous passez à la suivante quand son critère de passage est atteint. La section 39 dit ce qu'il ne faut pas lâcher. Le classeur du patient compte sept fiches : 1, « Ce que je veux » (séance 2) ; 2, « Mon cercle » (séances 4 et 5) ; 3, « Demander, décider » (séances 6 et 7) ; 4, « Faire seul, être seul » (séances 8, 9 et 14) ; 5, « Dire non, et d'autres liens » (séances 11 et 12) ; 6, « Le coin des proches » (sections 32 et 34) ; 7, « Si je perds quelqu'un, et pour la suite » (séances 13 à 16).
3. Le tableau clinique
Ce qui définit le trouble
Un besoin envahissant et excessif d'être pris en charge, qui conduit à un comportement soumis et « collant » et à une peur de la séparation, installé depuis le début de l'âge adulte et présent dans des contextes variés.
Les formes qu'il prend
Avoir du mal à prendre des décisions quotidiennes sans beaucoup de conseils et de rassurance.
Laisser les autres prendre la responsabilité des domaines importants de sa vie.
Avoir du mal à exprimer un désaccord, par peur de perdre le soutien ou l'approbation.
Avoir du mal à commencer des projets ou à faire les choses seul, par manque de confiance dans son jugement ou ses capacités plutôt que par manque de motivation.
Aller très loin pour obtenir le soutien des autres, jusqu'à se porter volontaire pour des choses désagréables.
Se sentir mal à l'aise ou impuissant quand on est seul, par peur de ne pas savoir se débrouiller.
Chercher en urgence une nouvelle relation de soutien quand une relation proche se termine.
Être préoccupé de façon irréaliste par la peur d'être laissé à se débrouiller seul.
Ce que les patients décrivent
Une impression d'être incapable, fragile, moins compétent que les autres. Une anxiété dès qu'il faut choisir. Le soulagement quand quelqu'un décide. La peur, parfois constante, que le partenaire parte ou que le parent meure. Des désaccords jamais dits. Des choses acceptées pour garder la paix. Une vie organisée autour de quelqu'un. Et parfois une grande solitude au milieu de cette dépendance, et la honte d'être « comme ça ».
Ce qui se voit en consultation
Un patient chaleureux, coopérant, reconnaissant, qui demande souvent ce qu'il doit faire, qui s'en remet au thérapeute, qui cherche l'approbation, qui dit rarement non, qui peut arriver accompagné et laisser l'accompagnant parler. Des demandes de contact entre les séances. Une amélioration rapide au début, liée à la relation plus qu'au changement.
Les deux manières d'être dépendant
La dépendance ne se manifeste pas seulement par la passivité. Certains patients déploient une grande activité pour garder les relations dont ils dépendent : se rendre indispensables, prendre soin, séduire, anticiper les besoins de l'autre, parfois contrôler. Cette forme active est souvent méconnue.
Épidémiologie
La personnalité dépendante est moins fréquente en population générale que d'autres troubles de la personnalité, mais elle est fréquente dans les consultations. Le diagnostic est plus souvent posé chez les femmes, ce qui soulève des questions de biais de genre (Disney, 2013). Le trouble est associé à la dépression, aux troubles anxieux, à un usage prolongé de médicaments, et à un risque de rester dans des relations maltraitantes.
4. Le cercle de la dépendance
Le modèle qui guide ce programme est cognitif et comportemental. Il se présente au patient sans jargon.
La pièce centrale
Une croyance d'incapacité : je ne peux pas y arriver seul, je suis faible, je vais me tromper. Elle s'accompagne d'une croyance sur les autres — les autres sont plus forts et savent mieux, j'ai besoin de quelqu'un pour survivre — et de règles : pour ne pas être abandonné, je dois faire ce qu'on attend de moi ; si je ne suis pas d'accord, on me quittera.
Elle se forme dans des histoires variées : une surprotection qui n'a pas laissé l'enfant faire seul, un parent anxieux ou autoritaire, une maladie dans l'enfance, un tempérament anxieux, des séparations précoces, ou un milieu où l'autonomie était punie. On ne plaque aucune de ces origines sur l'histoire du patient : on cherche avec lui ce qui a compté.
Les maillons
1. La situation. Une décision à prendre, une tâche nouvelle, un moment seul, un désaccord possible, une menace de séparation.
2. Les pensées. Je vais me tromper, je ne saurai pas faire, il va se fâcher, je ne vais pas y arriver sans lui.
3. L'émotion. Anxiété, parfois panique, sentiment d'impuissance.
4. Les conduites de dépendance :
demander conseil et rassurance, souvent plusieurs fois et à plusieurs personnes ;
laisser l'autre décider ou faire ;
se soumettre — accepter, ne pas contredire, faire plaisir ;
s'accrocher — chercher la présence, éviter la solitude, multiplier les contacts ;
se rendre indispensable, dans la forme active.
5. Le soulagement immédiat. L'anxiété baisse, la relation est préservée. Les conduites sont renforcées.
6. L'absence d'expérience de compétence. Le patient ne découvre jamais qu'il aurait pu décider seul, faire seul, dire non sans être quitté. Les compétences ne se développent pas.
7. Les conséquences. Des relations déséquilibrées, un épuisement de l'entourage, parfois un rejet, parfois une exploitation, et une vie qui ne ressemble pas à ce que le patient aurait choisi.
8. La confirmation. Sans lui, je n'y serais pas arrivé.
Le paradoxe de la relation
Les conduites de dépendance visent à garder la relation, et elles peuvent l'abîmer : l'autre s'épuise, se lasse, ou profite. Quand la relation se termine, la croyance est confirmée et l'urgence de trouver quelqu'un d'autre peut conduire vers une relation encore moins sûre.
Ce que le traitement fait
Il rend visible le cercle, il réduit les conduites de dépendance par une autonomie graduée, il construit des expériences de compétence, il apprend à supporter l'incertitude et la solitude, il exerce le désaccord, il rééquilibre les relations, il prépare la séparation, et il revisite la croyance d'incapacité.
Ce que le modèle explique au patient
Que demander de l'aide le soulage vraiment, et que ce soulagement l'empêche d'apprendre ce qu'il sait faire. Que ce qu'il croit de ses capacités n'a jamais été vérifié. Et qu'on va le vérifier, marche après marche.
5. Dépendance saine, culture et situations de dépendance réelle
Pourquoi cette section existe
Parce que la dépendance fait partie de la condition humaine, qu'elle est valorisée dans de nombreuses cultures, qu'elle peut être la conséquence normale d'une situation, et qu'une soumission peut être le produit d'une violence. Poser ce diagnostic à tort peut blesser, et parfois mettre en danger.
La dépendance saine
Demander de l'aide, s'appuyer sur ses proches, se sentir mieux avec son partenaire, redouter une séparation, prendre conseil avant une décision importante : rien de cela n'est pathologique. La dépendance devient un problème quand elle est rigide, qu'elle ne laisse pas le choix, et qu'elle coûte.
Les normes culturelles
Dans de nombreux contextes, l'interdépendance familiale, la déférence envers les aînés, les décisions prises en famille, la cohabitation prolongée avec les parents ou l'effacement devant le groupe sont des normes. On évalue la souffrance et le retentissement dans le contexte du patient.
Les normes de genre
Des rôles de genre qui attendent des femmes la docilité, le soin des autres et l'effacement, et un diagnostic plus souvent posé chez les femmes, invitent à la prudence : on distingue un trait envahissant d'une adaptation à des attentes sociales.
Les situations de dépendance réelle
La maladie, le handicap, l'âge avancé : une dépendance fonctionnelle réelle n'est pas un trouble de la personnalité.
La dépendance économique ou administrative, par exemple dans une migration récente.
La dépression et les troubles anxieux, qui produisent une dépendance transitoire.
L'emprise et la violence
Une personne soumise à une violence conjugale, à un contrôle coercitif — un ensemble de conduites par lesquelles un partenaire surveille, isole et restreint l'autre, même sans violence physique —, ou à une emprise sectaire peut présenter une soumission, une incapacité à décider, une peur intense de la séparation, qui sont les effets de la violence et non un trait de personnalité. Diagnostiquer une personnalité dépendante dans ce contexte peut conduire à blâmer la victime et à méconnaître le danger. Section 33.
Ce que vous visez
Une dépendance choisie : pouvoir s'appuyer sur les autres et pouvoir s'en passer, pouvoir demander de l'aide et pouvoir décider seul, pouvoir aimer quelqu'un et pouvoir survivre à son départ.
Le poids de l'étiquette
Le terme « dépendant » est souvent entendu comme « faible ». On parle plutôt d'une manière de se protéger de l'anxiété en s'appuyant sur les autres, qui a fini par coûter cher. Si le patient demande, on répond honnêtement.