Personnalité antisociale : manuel du thérapeute

1. Le programme en un coup d'œil

Indication. Personnalité antisociale chez l'adulte, en ambulatoire, en addictologie ou en milieu ouvert, c'est-à-dire auprès de personnes suivies par la justice hors de la prison, avec ou sans obligation de soins (un suivi imposé par une décision de justice, section 2), sous réserve d'une évaluation structurée du risque de violence, faite à la séance 3, qui confirme qu'un suivi dans ce cadre est possible.

Modèle de référence. Une thérapie cognitive et comportementale des conduites antisociales, organisée selon les principes du risque, des besoins et de la réceptivité : l'intensité du suivi est proportionnée au risque, les cibles sont les facteurs qui prédisent la récidive, et la manière de faire est adaptée au patient (section 11). Elle intègre l'entretien motivationnel, une approche fondée sur les objectifs de vie du patient (section 33), et le travail sur l'impulsivité, la colère et les consommations.

Format. Un suivi de l'ordre d'un an, soit une quarantaine de séances ; ce manuel décrit seize séances clés, organisées en cinq phases, avec les points d'extension indiqués. Les séances durent 50 minutes et sont hebdomadaires. Les formats de groupe sont souvent préférables quand ils existent : section 11. Le suivi se termine par un plan de prévention de la récidive et se prolonge par trois séances de rappel, à un, trois et six mois après la dernière séance (séances 15 et 16). Sept fiches à remettre au patient accompagnent les séances : « Notre contrat » (séance 2), « Ce que je veux de ma vie » (séances 4 et 5), « Ma chaîne » (séances 6 et 9), « Mes trente secondes » (séance 7), « Ma colère » (séance 8), « Résoudre autrement » (séances 11 à 13) et « Mon plan » (séances 14 à 16).

Mécanisme visé. Construire des raisons de changer à partir des objectifs du patient, rendre visibles les chaînes qui mènent aux passages à l'acte, installer des freins là où l'impulsivité et la colère décident, réduire les consommations qui abaissent le seuil du passage à l'acte, remplacer la transgression par d'autres manières d'obtenir ce qu'on veut, et renforcer ce qui tient un patient hors de la transgression : un travail, des relations, un entourage.

Phase	Séance	Objet	Livrable de séance
I. Cadre	1	Ce qui l'amène, qui l'envoie	Motif et contrainte clarifiés
	2	Le contrat	Règles, limites du secret et transmissions écrites
	3	Évaluer	Risque de violence évalué, plan de sécurité posé
II. Motivation	4	Ce qu'il veut de sa vie	Trois objectifs de vie écrits
	5	Le prix des conduites	Balance chiffrée des conséquences
	6	La chaîne d'un passage à l'acte	Chaîne reconstituée maillon par maillon
III. Contrôle	7	L'impulsivité	Une routine d'arrêt essayée
	8	Colère et violence	Plan d'escalade écrit
	9	Les consommations	Objectif et plan choisis
	10	Bilan à mi-parcours	Mesures et risque réévalués
IV. Les autres	11	Résoudre sans transgresser	Deux problèmes résolus autrement
	12	Les autres dans la tête	Une situation vue de l'autre côté
	13	Relations, couple, enfants	Un engagement concret écrit
V. Consolider	14	Travail et entourage	Un pas vers un entourage prosocial
	15	Prévenir la récidive	Plan écrit
	16	Bilan et suite	Mesures refaites, rappels fixés

Ce qui distingue ce programme des autres manuels de ce site. Trois choses : des tiers dont la sécurité fait partie du traitement, un patient qui vient souvent sous contrainte, et une évaluation structurée du risque qui accompagne chaque phase.

2. Avant de commencer

Les quatre décisions préalables

1. Quel est le niveau de risque de violence ? Il détermine le cadre, l'intensité, et parfois l'impossibilité d'un suivi ambulatoire. Section 32.

2. Quel est le cadre légal du suivi ? Le suivi est-il imposé par la justice, sous la forme d'une obligation de soins ou d'une injonction de soins, ou est-il volontaire ? Ce cadre détermine ce qui est transmis, et à qui, et le patient doit le savoir. L'obligation et l'injonction de soins, comme l'aménagement de peine et le conseiller de probation cités plus loin, sont des dispositifs du droit français ; ailleurs, reportez-vous à leur équivalent local. Section 16.

3. Y a-t-il un trouble associé qui prime ? Une addiction sévère, un trouble psychotique, un trouble bipolaire, un trouble du déficit de l'attention avec hyperactivité (TDAH), une personnalité limite. Sections 7 et 8.

4. Y a-t-il des personnes à protéger ? Un partenaire, des enfants, une victime désignée. Sections 9 et 35.

Ce que ce programme ne traite pas

Les patients en milieu fermé de haute sécurité, pour lesquels existent des programmes spécifiques.

Les auteurs d'infractions à caractère sexuel, qui relèvent de programmes spécialisés.

Les conduites antisociales survenant uniquement au cours d'un épisode psychotique ou maniaque.

Les adolescents, pour lesquels les interventions familiales et multisystémiques, qui agissent à la fois sur la famille, l'école et l'entourage du jeune, sont mieux étayées.

Comment l'utiliser

Lisez d'abord les sections 3 à 14 : elles fondent les choix des séances. Les séances décrites sont des séances clés ; chacune peut en occuper deux ou trois, et vous passez à la suivante quand son critère de passage est atteint. Les sections 31 à 36 détaillent ce que les séances annoncent. La section 39 liste les points à tenir pour rester fidèle au protocole.

3. Le tableau clinique

Ce qui définit le trouble

Un mépris durable et envahissant des droits d'autrui, qui s'exprime par leur violation, installé depuis l'adolescence — avec un trouble des conduites débuté avant quinze ans —, et présent à l'âge adulte dans des contextes variés.

Les formes qu'il prend

Des transgressions répétées des règles et des lois, qui exposent à des interpellations.

La tromperie : mensonges répétés, faux noms, manipulation pour obtenir un profit ou un plaisir.

L'impulsivité : décisions sans anticipation, changements brusques de travail, de logement, de relation.

L'irritabilité et l'agressivité, avec bagarres ou agressions répétées.

Le mépris de la sécurité, la sienne et celle des autres : conduite dangereuse, prises de risque.

L'irresponsabilité : emplois non tenus, dettes non honorées, obligations familiales négligées.

L'absence de remords, ou la justification et la minimisation du tort causé.

Ce que les patients décrivent

Ils décrivent rarement un trouble, plutôt un monde où il faut se débrouiller, où les règles sont faites pour les autres, où celui qui ne prend pas se fait prendre. Ils décrivent des injustices subies, des institutions hostiles, des victimes qui « l'ont cherché ». Ils décrivent aussi, quand l'alliance le permet, un ennui chronique, une vie en morceaux, des enfants qu'ils ne voient pas, une peur de retourner en prison, parfois une fatigue d'une vie en perpétuel conflit.

Ce qui se voit en consultation

La présentation varie : charmante, détendue, sûre d'elle, ou méfiante et hostile. Les récits changent d'un entretien à l'autre. Le patient tente de négocier le cadre, d'obtenir des attestations, de faire alliance avec vous contre la justice ou l'institution, et il minimise les faits. Il a aussi des moments de sincérité réels, souvent inattendus.

La psychopathie, une notion distincte

La psychopathie désigne un profil plus restreint, qui associe à la transgression des traits interpersonnels et affectifs : charme superficiel, grandiosité, manipulation froide, absence d'empathie et de culpabilité, émotions superficielles. Une minorité des patients présentant une personnalité antisociale présente une psychopathie marquée, et presque tous les patients psychopathes présentent une personnalité antisociale. La distinction compte pour le risque et pour le traitement : section 36.

Épidémiologie et évolution

Le trouble est nettement plus fréquent chez les hommes : sa prévalence en population générale est estimée à environ 3 % chez les hommes et 1 % chez les femmes, et près d'un détenu sur deux en présente les critères (National Institute for Health and Care Excellence, 2009). Il est aussi très surreprésenté en addictologie. Il s'inscrit dans un continuum qui commence par des troubles des conduites dans l'enfance ; seule une partie des enfants présentant un trouble des conduites devient des adultes antisociaux. Les conduites transgressives tendent à diminuer avec l'âge, surtout après la quarantaine, sans que les difficultés relationnelles disparaissent toujours. La mortalité précoce est élevée : accidents, violences, consommations, suicide.

4. La chaîne de la transgression

Le modèle qui guide ce programme n'explique pas l'origine du trouble ; il décrit comment un passage à l'acte se produit, et où l'on peut agir.

Les facteurs de fond

Un tempérament marqué par la recherche de sensations, une faible peur des conséquences, une impulsivité.

Une histoire fréquente de maltraitance, de négligence, de violence familiale, d'instabilité, d'échec scolaire, et d'entrée précoce dans un groupe transgressif.

Des croyances qui justifient la transgression : il faut prendre avant qu'on te prenne ; les règles sont faites pour les naïfs ; si on me manque de respect, je dois répondre ; ce n'est pas vraiment voler si c'est une grande entreprise ; la victime l'a cherché.

Des difficultés à anticiper les conséquences, à tolérer la frustration et l'ennui, et à se représenter ce que vivent les autres, surtout sous l'effet d'une émotion forte.

La chaîne d'un passage à l'acte

1. Le contexte. Une consommation, un manque d'argent, un ennui, une humiliation, un groupe.

2. Le déclencheur. Une occasion, une provocation, un refus, un regard.

3. Les pensées. Les croyances de fond s'activent, et une justification se construit : il le mérite ; personne ne verra rien ; je n'ai pas le choix.

4. L'émotion. Colère, excitation, envie, humiliation.

5. La décision, souvent rapide, qui ne pèse pas les conséquences.

6. L'acte.

7. Les suites : bénéfice immédiat — argent, respect, soulagement, excitation — et coûts différés — interpellation, rupture, blessure, prison.

Pourquoi la chaîne se répète

Le bénéfice est immédiat et le coût différé, souvent incertain. Les justifications évitent la culpabilité. L'entourage valorise l'acte. Les consommations abaissent le seuil du passage à l'acte. Et les sanctions, quand elles arrivent, sont vécues comme de l'injustice plutôt que comme une conséquence.

Ce que le traitement fait

Il agit sur chaque maillon : il réduit les contextes à risque — consommations, groupe, ennui —, il repère les déclencheurs, il examine les justifications, il apprend à réguler la colère et l'excitation, il installe des freins entre la décision et l'acte, et il rend les coûts différés visibles au moment où ils comptent. Surtout, il construit ce qui donne une raison d'arrêter : ce que le patient veut pour sa vie.

Ce que le modèle explique au patient

Qu'on ne cherche pas à le juger. Que ses actes ont une logique qu'on peut décomposer. Que cette logique lui rapporte quelque chose sur le moment et lui coûte beaucoup ensuite. Et que chaque maillon de la chaîne est un endroit où il peut reprendre la main.

5. Conduites antisociales, contexte et trouble

Pourquoi cette section existe

Parce qu'une conduite transgressive ne fait pas un trouble de la personnalité. Poser ce diagnostic trop vite enferme, stigmatise, et peut détourner d'une aide adaptée.

Ce qu'il faut distinguer

La délinquance limitée à l'adolescence, fréquente, qui s'arrête à l'entrée dans l'âge adulte (Moffitt, 1993).

La transgression de survie, dans un contexte de grande pauvreté, de sans-abrisme, d'exil, sans les autres traits du trouble.

La transgression d'un groupe ou d'un milieu, où les normes locales valorisent certains actes, chez une personne par ailleurs loyale, capable d'empathie et de culpabilité envers les siens.

La transgression liée à une consommation, qui disparaît avec l'abstinence.

La transgression au cours d'un trouble psychiatrique : épisode maniaque, trouble psychotique, lésion cérébrale.

La réaction à une violence subie, chez une personne qui se défend.

Ce qui oriente vers le trouble

Une continuité depuis l'enfance, une généralisation à tous les domaines de la vie — travail, famille, argent, relations —, une tromperie envers les proches aussi, une absence durable de culpabilité, et une persistance malgré les conséquences.

Le poids de l'étiquette

Le diagnostic de personnalité antisociale suit un patient dans son dossier, peut influencer les décisions de justice et fermer des portes de soins. Il se pose avec rigueur, se documente, et se discute avec le patient s'il le demande.

---