Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación en terapia cognitivo-conductual, una capacidad para establecer un diagnóstico diferencial que incluya las causas dermatológicas y médicas, y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos están aquí reformulados con nuestras propias palabras y nunca reproducidos: remítase a los manuales originales para la letra del texto. No está destinado a las personas afectadas ni a sus allegados. Un dolor abdominal en una persona que se traga el pelo, una herida que se infecta o unas ideas suicidas exigen una opinión médica sin demora, o los servicios de urgencia de su país.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Tricotilomanía y trastorno de excoriación constituidos, en el adulto y en el adolescente. El mismo protocolo se aplica, con las adaptaciones de la sección 34, a las conductas vecinas: morderse las uñas, arrancarse los padrastros alrededor, morderse el interior de las mejillas o los labios. El niño más pequeño tiene su propia sección, la 32.
Modelo de referencia. Una terapia conductual construida en torno a la reversión del hábito (Azrin y Nunn, 1973): toma de conciencia del gesto, respuesta competidora, apoyo. Se completa con barreras en el entorno, con un análisis individual de los desencadenantes y de las funciones en el espíritu del modelo conductual global (Mansueto y cols., 1997), y con dos componentes que han dado buenos resultados en los ensayos: la aceptación del impulso (Woods, Wetterneck y Flessner, 2006) y la regulación de las emociones (Keuthen y cols., 2012).
Formato. Diez sesiones individuales de 60 minutos: ocho semanales, luego dos separadas por quince días, para comprobar que la persona se sostiene sola. Dos sesiones de recuerdo, al mes y a los tres meses. Los ensayos controlados recientes cuentan de ocho a doce sesiones (Franklin y cols., 2011; Carlson y cols., 2021; Woods y cols., 2022), y el número de horas de contacto se asocia a efectos mayores (McGuire y cols., 2014).
Mecanismo buscado. Hacer visible el gesto antes de que empiece, oponerle un obstáculo y una alternativa, y cambiar la relación con el impulso: puede estar ahí sin ser seguido. No se trata ni de resistir más con la voluntad, ni de desmentir una catástrofe temida.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar y nombrar |
Registro iniciado, complicaciones buscadas, medidas de partida |
| 2 |
Comprender el círculo |
Círculo dibujado, funciones nombradas, objetivos escritos |
| 3 |
Ver venir el gesto |
Tres signos precursores, detección lograda en sesión |
| 4 |
Los desencadenantes y las funciones |
Mapa de los cinco dominios, tres desencadenantes elegidos |
| 5 |
La respuesta competidora |
Respuesta elegida y repetida diez veces, un aliado designado |
| 6 |
Barreras y entorno |
Tres barreras puestas, una de ellas el mismo día |
| 7 |
Las emociones |
Una alternativa para cada estado desencadenante principal |
| 8 |
Dejar pasar el impulso |
Un impulso atravesado en sesión sin gesto |
| 9 |
Salir del escondite |
Una situación evitada elegida y preparada |
| 10 |
Recaídas y plan |
Medidas repetidas, plan escrito, sesiones de recuerdo con fecha |
Lo que la persona se lleva. Nueve fichas imprimibles, enumeradas en la sección 37: mi registro, mi círculo, ver venir el gesto, mis desencadenantes y mis barreras, mi respuesta competidora, cuando el impulso está ahí, lo que escondo y lo que evito, mi plan para lo que viene, y el rincón de los allegados.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Trata un trastorno vecino del TOC con medios que no son los del TOC, y la sección 3 explica por qué. Busca la función del gesto antes de combatirlo, porque una respuesta competidora colocada sobre un gesto mal comprendido no se sostiene. Y trata la vergüenza y el camuflaje como objetivos por derecho propio, con una sesión dedicada a ellos.
2. Antes de empezar
A quién va destinado este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas y médicos formados en terapia cognitivo-conductual. Supone que usted sepa conducir un análisis funcional, y que acepte hablar concretamente de pelos arrancados, de raíces mordisqueadas, de costras y de heridas, sin rodeos y sin dejar ver incomodidad.
No está destinado ni a las personas afectadas ni a sus allegados. Las fichas, en cambio, sí lo están.
Las cuatro decisiones previas
¿Hay una complicación médica que vaya antes? Pelo tragado con dolores abdominales, una herida infectada, una lesión profunda cerca del ojo. Sección 10.
¿Se trata realmente de una conducta repetitiva centrada en el cuerpo? Un rascado provocado por un picor de origen dermatológico, un arrancamiento guiado por una obsesión, una excoriación ligada a la convicción de estar infestado, una herida destinada a hacerse daño: no son los mismos trastornos. Sección 8.
¿Hay una comorbilidad que tome la delantera? Una depresión grave, un riesgo suicida, un consumo de estimulantes. Sección 9.
¿Y quién pide? Un adolescente traído por sus padres, una persona derivada por un dermatólogo y una persona que viene por sí misma no se comprometen de la misma manera. La motivación se trabaja en la sesión 2; no se da por supuesta.
Lo que este programa no trata
La autolesión no suicida. Cortarse, quemarse o golpearse para hacerse daño requiere otra evaluación y otro programa, por ejemplo Conductas suicidas y autolesiones en el adolescente: manual del terapeuta.
Las estereotipias de una persona con un trastorno del neurodesarrollo grave, aunque algunas técnicas se apliquen también aquí. Sección 34.
Una parasitosis delirante, ni un rascado secundario a un trastorno psicótico o a una sustancia.
Y una dermatosis. Un acné, un eccema o una caída del cabello de otro origen se tratan en paralelo, con un médico.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 3, 6, 10 y 28. Cada sesión sigue el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
El problema no es la voluntad. Buena parte de los episodios empieza sin que la persona se dé cuenta. Pedirle que «haga un esfuerzo» equivale a pedirle que resista a lo que no ve.
La vergüenza está en la sala. La de la persona, que a menudo ha ocultado el trastorno durante años, y a veces la suya, ante una herida o un cráneo despoblado. La sección 31 empieza por su propia actitud.
La recaída es la regla. Las ganancias se erosionan a menudo en los meses que siguen al tratamiento (Keijsers y cols., 2006). La prevención de la recaída empieza en la sesión 2, cuando se escriben los objetivos.
3. Por qué esto no es un TOC
La tricotilomanía y el trastorno de excoriación están clasificados entre los trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados, tanto en el DSM-5-TR como en la CIE-11. Esta vecindad es útil: invita a buscar las comorbilidades. Pero induce un error frecuente, que consiste en tratarlos como un TOC, cuando los abordajes eficaces son distintos y algunos tratamientos de primera línea del TOC parecen ineficaces aquí (Grant y Chamberlain, 2016).
Lo que precede al gesto
En el TOC, una obsesión: un pensamiento, una imagen o un impulso no deseados, que dan miedo.
Aquí, las más de las veces un impulso, una sensación, un estado — aburrimiento, tensión, cansancio, concentración — o nada en absoluto. La persona describe un pelo que «no es como los demás», una aspereza bajo el dedo, un grano que «tiene que» desaparecer, o nada, porque estaba leyendo.
Lo que sigue al gesto
En el TOC, un alivio de la angustia: el ritual se hace para impedir algo.
Aquí, a menudo un placer, una distensión, la sensación de haber «terminado» — y después la vergüenza, el arrepentimiento y la rabia contra uno mismo. El gesto no impide nada; aporta algo en el momento, y eso es lo que lo hace tan tenaz.
La conciencia del gesto
En el TOC, el ritual es casi siempre consciente.
Aquí, muchas personas describen episodios hechos sin plena conciencia, al menos parte del tiempo (Grant y Chamberlain, 2016): ante una pantalla, conduciendo, en la cama. Otras son plenamente deliberadas. Estos dos estilos — automático y focalizado — no se excluyen: una misma persona puede tener niveles altos de uno y de otro (Flessner y cols., 2008).
Lo que funciona
En el TOC, la exposición con prevención de respuesta, y los inhibidores de la recaptación de serotonina como primera línea farmacológica.
Aquí, la reversión del hábito y sus variantes, que obtienen efectos grandes (McGuire y cols., 2014; Farhat y cols., 2020), mientras que los inhibidores de la recaptación de serotonina, eficaces en el TOC, generalmente no lo son en la tricotilomanía (Grant y Chamberlain, 2016). Sección 14.
Lo que esto cambia en la práctica
No se busca la obsesión. Si no está ahí, no se construye. Preguntar «¿qué teme usted si ese pelo se queda?» fabrica una respuesta de circunstancias y orienta hacia una pista falsa.
No se hace exposición con prevención de respuesta en el sentido clásico. No hay ninguna predicción catastrófica que poner a prueba. El ejercicio de la sesión 8 — dejar subir el impulso sin cederle — se le parece, pero su fin es descubrir que el impulso pasa, no que una desgracia no ocurre.
Se busca la función. ¿Qué aporta el gesto, en ese momento? Es la pregunta central de este programa.
Y se sigue atento al solapamiento. Algunas personas tienen además un TOC, y algunos arrancamientos muy focalizados tienen una cualidad compulsiva, como la búsqueda de una simetría perfecta de las cejas. Cuando el TOC domina, Tratar el trastorno obsesivo-compulsivo del adulto: manual del terapeuta toma el relevo, y la persona puede apoyarse en El TOC: el programa de exposición en ocho etapas.
4. Los dos trastornos y sus vecinos
La tricotilomanía
Lo que usted observa. El arrancamiento repetido del propio pelo, con una pérdida que resulta de ello. El cuero cabelludo es el lugar más frecuente; en una encuesta con niños y adolescentes, venían después las pestañas y las cejas (Franklin y cols., 2008). Todos los pelos pueden estar afectados.
Lo que rodea el arrancamiento. Buscar con los dedos el pelo «que no es como los demás» — más grueso, más áspero, rizado. Hacerlo rodar entre los dedos, examinar la raíz, pasarla por los labios, morderla y a veces tragarla: eso es la tricofagia. En una serie clínica de 68 personas, alrededor de una de cada cinco comía su pelo o su raíz en el momento del estudio, y un 13 % más lo hacía de vez en cuando (Grant y Odlaug, 2008). Estas conductas no se cuentan espontáneamente y tienen consecuencias médicas. Sección 10.
El trastorno de excoriación
Lo que usted observa. El rascado, el pellizco, el hurgado o el arrancamiento repetidos de la propia piel, con lesiones que resultan de ello. La cara está a menudo en primer plano, pero los dedos, las cutículas, los brazos, la espalda y el cuero cabelludo también se ven afectados. Los métodos y los lugares varían mucho de una persona a otra (Tucker y cols., 2011).
Lo que desencadena con más frecuencia. Una irregularidad: un grano, una costra, un pelo encarnado, una piel seca, un bulto sentido bajo el dedo o visto en el espejo. El espejo mismo, bajo una luz fuerte, y el cuarto de baño, donde sesiones de más de una hora no son raras.
Dos estilos que coexisten
El estilo automático. El gesto se hace durante otra actividad — leer, mirar una pantalla, conducir, dormirse — y la persona descubre después los pelos sobre la mesa o la sangre bajo la uña. Llama sobre todo a la toma de conciencia y a las barreras.
El estilo focalizado. El gesto es deliberado, a menudo precedido de un impulso, de una tensión o de una emoción, y absorbe toda la atención: ante el espejo, con unas pinzas, durante largos minutos. Llama sobre todo al trabajo sobre el impulso y sobre las emociones.
Lo que hay que saber. Las personas que tenían niveles altos de los dos estilos describían un trastorno más grave y una repercusión mayor que aquellas que tenían niveles bajos (Flessner y cols., 2008). Los episodios pueden ser breves y dispersos — unos pocos pelos, cien veces al día — o raros y largos: los primeros se cuentan, los segundos se cronometran.
Los vecinos
La onicofagia y el arrancamiento de los padrastros alrededor de las uñas; la mordedura del interior de las mejillas y de los labios, a menudo desconocida porque es invisible; el frotamiento repetido del pelo, que lo rompe sin arrancarlo. Estas conductas coexisten a menudo: la tricotilomanía y el trastorno de excoriación se asocian más de lo que el azar querría y comparten numerosas características clínicas (Snorrason, Belleau y Woods, 2012). Pregúntelas todas, una vez.
Algunos puntos de referencia epidemiológicos
La tricotilomanía tiene una prevalencia puntual estimada entre el 0,5 y el 2 % en población general (Grant y Chamberlain, 2016). El trastorno de excoriación tiene prevalencias comunicadas entre el 1,4 y el 5,4 % según los estudios (Grant y cols., 2012).
Las muestras clínicas son mayoritariamente femeninas, mientras que una encuesta en población general estadounidense no encontró diferencia significativa entre hombres y mujeres (Grant, Dougherty y Chamberlain, 2020). Los hombres consultan probablemente menos; la pregunta se les plantea, pues, también a ellos.
El inicio se sitúa las más de las veces en la infancia o en la adolescencia, y una minoría empieza en la edad adulta (Flessner y cols., 2010). Sin tratamiento, la evolución es a menudo crónica, con fluctuaciones de intensidad (Grant y Chamberlain, 2016).
5. Lo que mantiene el trastorno
Lo que el gesto aporta
Una sensación. La textura de un pelo, la resistencia y luego el ceder de la raíz, la superficie lisa después de haber retirado una costra. Este refuerzo es inmediato y físico, y está infravalorado porque es difícil de confesar.
Un cambio de estado. El gesto calma cuando la persona está tensa, estimula cuando se aburre, ocupa cuando debe quedarse sentada. Estas conductas pueden entenderse como una manera, costosa, de regular un estado emocional (Roberts, O'Connor y Bélanger, 2013), y las personas que se rascan la piel describen funciones a la vez emocionales, sensoriales y cognitivas (Tucker y cols., 2011).
Un sentimiento de acabamiento. El pelo irregular está retirado, la piel está «limpia» — hasta la próxima imperfección.
El automatismo
Un gesto repetido miles de veces, en los mismos lugares y las mismas posturas, acaba por dispararse solo. El sofá, el escritorio, el coche, la cama, la mano cerca de la cara: el contexto basta. Por eso la toma de conciencia y las barreras están en el corazón del tratamiento.
Las prohibiciones y el combate
Casi todas las personas han intentado detenerse con la voluntad y las promesas. Estos intentos recaen sobre el gesto y no sobre lo que lo trae; aumentan la vigilancia hacia el impulso, la frustración cuando este gana, y la convicción de ser incapaz. En el ensayo de Woods, Wetterneck y Flessner (2006), la disminución de la evitación de lo que se siente acompañaba a la disminución de la gravedad.
La vergüenza y el secreto
Después del episodio viene la vergüenza. Empuja a esconder — peinados, maquillaje, ropa que cubre — y a evitar: la piscina, la peluquería, el viento, la intimidad. El camuflaje exige tiempo ante el espejo, que es un lugar de disparo; la evitación deja más momentos vacíos; y la propia vergüenza llama al gesto siguiente.
El círculo completo
Un desencadenante produce un impulso, o directamente un gesto automático. El gesto aporta algo en el momento. Luego vienen los daños y la vergüenza, que empujan a esconder y a evitar, y que a su vez disparan. La persona se promete parar, lo que no cambia nada del desencadenante siguiente. Es el esquema de la ficha 2, dibujado en la sesión 2.