Trastorno esquizoafectivo: psicoeducación, prevención de recaídas y terapia cognitiva — manual del terapeuta

1. El programa de un vistazo

Indicación. Adulto con un trastorno esquizoafectivo, de tipo bipolar o depresivo, atendido de forma ambulatoria por un psiquiatra, fuera de un episodio agudo.

Modelo de referencia. Una combinación de la psicoeducación y la prevención de recaídas desarrolladas para el trastorno bipolar — signos precoces, plan, ritmos, sueño — y de la terapia cognitivo-conductual de las psicosis — la normalización, que presenta las experiencias psicóticas como la prolongación de experiencias que mucha gente conoce, la formulación y el trabajo sobre las experiencias que persisten —, con un trabajo sobre el riesgo suicida y un lugar para los allegados.

Formato. Dieciséis sesiones clave a lo largo de seis a nueve meses, semanales y luego espaciadas. Sesiones de 45 a 60 minutos. Como mínimo, una sesión conjunta con los allegados. Tres sesiones de refuerzo tras el final del programa, al cabo de uno, tres y seis meses, cuyas fechas se fijan en la sesión 16.

Mecanismo buscado. Reducir la frecuencia y la gravedad de los episodios detectando pronto sus signos y actuando con rapidez, estabilizar los ritmos, sostener la continuidad de un tratamiento elegido con conocimiento de causa, reducir el malestar ligado a los síntomas persistentes y prevenir el suicidio.

Fase	Sesión	Objeto	Resultado de la sesión
I. Vincular	1	Encontrarse	Preocupaciones recogidas, peligro evaluado
	2	Evaluar y situar	Síntomas, riesgos, consumos y funcionamiento evaluados, primer plan de seguridad
	3	La curva de dos líneas	Curva de la vida trazada, ánimo y psicosis
	4	El diagnóstico, y la duda	Diagnóstico explicado, preguntas recogidas
II. Detectar	5	Cuando el ánimo sube	Signos precoces de la elevación
	6	Cuando el ánimo baja	Signos precoces de la depresión
	7	Cuando la realidad se enturbia	Signos precoces de la psicosis
	8	Mi plan en tres niveles	Plan único escrito
III. Estabilizar	9	Ritmos y sueño	Horarios fijos y registro en marcha
	10	Balance intermedio	Medidas repetidas, plan revisado
	11	El tratamiento, en decisión compartida	Balance y preguntas para el psiquiatra
IV. Atravesar	12	Las experiencias que persisten	Una experiencia trabajada
	13	El ánimo bajo y el plan de seguridad	Plan de seguridad completado
	14	Consumos y consecuencias	Un objetivo, una consecuencia abordada
V. Consolidar	15	Los allegados	Sesión conjunta, acuerdo escrito
	16	Balance y continuidad	Plan actualizado, refuerzos fijados

Lo que la persona se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 44: mi curva, mis señales tempranas, mi registro, mi tratamiento y mis preguntas, cuando el ánimo baja, el rincón de los allegados, mi plan en tres niveles.

Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Un diagnóstico del que se habla con franqueza, con su duda. Dos caras — el ánimo y la psicosis — reunidas en un solo plan. Y una atención especial al suicidio, más frecuente de lo que se piensa en este trastorno.

2. Antes de empezar

El momento de empezar

Fuera de un episodio agudo, cuando la persona puede concentrarse durante una hora y recordar la sesión. El periodo que sigue a un episodio suele ser propicio: la persona tiene un motivo para querer entender. También es un periodo de riesgo suicida.

Las cuatro decisiones previas

1. ¿Está organizado el riesgo? ¿Se han evaluado el riesgo suicida, las conductas peligrosas durante una elevación del ánimo (sección 3) y las vulnerabilidades, como la explotación o la precariedad, con una respuesta prevista? Sección 9.

2. ¿Está en marcha el seguimiento psiquiátrico, con una regla de alerta? Esta regla, acordada con la persona, dice lo que usted transmite al psiquiatra, y cuándo. Sección 10.

3. ¿De qué tipo se trata, y qué cara domina la evolución? Sección 3.

4. ¿Qué lugar para los allegados? Sección 39.

Lo que este programa no trata

Un episodio agudo, que requiere atención médica.

Un primer episodio psicótico, que tiene su propio manual, Primer episodio psicótico: manual del terapeuta; el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo rara vez puede establecerse con seguridad en un primer episodio.

Una adicción grave no estabilizada, que requiere un trabajo integrado, es decir, un tratamiento que atiende a la vez, de forma coordinada, la adicción y el trastorno.

Cómo usarlo

Lea primero las secciones 3 a 15 y después las secciones 32 a 35 antes de la primera sesión. Si conoce los manuales Trastorno bipolar: psicoeducación y prevención de recaídas — manual del terapeuta y Esquizofrenia: terapia cognitiva y recuperación — manual del terapeuta, este manual se apoya en ellos y dice lo que cambia. La sección 45 dice lo que no hay que soltar.

3. El cuadro clínico

Dos caras en una misma evolución

Episodios del estado de ánimo — depresivos y, en el tipo bipolar, maníacos o mixtos — que ocupan una gran parte de la evolución.

Síntomas psicóticos — ideas delirantes, alucinaciones, desorganización, a veces síntomas negativos, es decir, un empobrecimiento de la iniciativa, de la expresión de las emociones y del habla — que acompañan a los episodios del estado de ánimo; las ideas delirantes o las alucinaciones existen también durante al menos dos semanas fuera de ellos. Es este último punto el que distingue el trastorno esquizoafectivo de un trastorno del estado de ánimo con características psicóticas.

El tipo bipolar

Comporta episodios maníacos o mixtos, a menudo con episodios depresivos. En un estado mixto, la energía y la agitación de una elevación acompañan a la desesperanza de una depresión (sección 9). El manual llama elevación a todo periodo en el que el ánimo sube, hasta el episodio maníaco mismo. Las elevaciones pueden acarrear conductas de consecuencias graves: gastos, conflictos, conductas de riesgo, abandono del tratamiento, ingresos involuntarios.

El tipo depresivo

Solo comporta episodios depresivos mayores, con síntomas psicóticos. El funcionamiento suele estar más alterado y el cuadro más próximo al de la esquizofrenia.

Lo que describen las personas

Periodos en los que todo se acelera y las ideas adquieren un sentido extraordinario; otros en los que todo se apaga y las voces acusan; periodos intermedios, más o menos tranquilos, en los que a veces quedan voces o desconfianza. El cansancio de haber recibido varios diagnósticos. El miedo a la próxima vez. Las consecuencias de los episodios pasados. Y a menudo una desesperanza lúcida, alimentada por la conciencia de lo que el trastorno ya ha costado (sección 9).

Epidemiología

Se estima que el trastorno esquizoafectivo afecta a alrededor del 0,3 % de la población a lo largo de la vida, con cifras que varían según las definiciones. Suele comenzar al inicio de la edad adulta. Es más frecuente en las mujeres, sobre todo por el tipo depresivo.

Evolución

Entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar en la mayoría de los estudios (Miller y Black, 2019): un funcionamiento, por término medio, mejor que en la esquizofrenia y peor que en los trastornos del estado de ánimo, con una gran variabilidad. Las recaídas son frecuentes. El riesgo suicida es elevado. El diagnóstico cambia a menudo a lo largo del seguimiento, sección 4.

4. Un diagnóstico que se discute

Por qué existe esta sección

Porque las personas a menudo han recibido varios diagnósticos sucesivos, lo viven como una incompetencia de los profesionales o como una inestabilidad propia, y la verdad es más sencilla: este diagnóstico es difícil.

Lo que se sabe

La fiabilidad del diagnóstico es baja: dos clínicos que evalúan a la misma persona discrepan a menudo, más que en la esquizofrenia o el trastorno bipolar.

El diagnóstico cambia a menudo con el tiempo: una parte importante de las personas diagnosticadas recibe más tarde otro diagnóstico, y muchas personas diagnosticadas primero de otra cosa reciben más tarde este, según un metaanálisis de estudios de rediagnóstico.

Exige una visión longitudinal en el DSM-5-TR, la versión revisada del DSM-5: hay que estimar la parte de la evolución ocupada por los episodios del estado de ánimo, lo que supone una historia fiable.

Su propio lugar se discute (Malhi y cols., 2008): se debate si se trata de una enfermedad diferenciada, de una forma intermedia en un continuo entre esquizofrenia y trastorno bipolar, o de una agrupación de cuadros distintos bajo un mismo nombre. Una revisión sistemática no encontró una frontera nítida (Cheniaux y cols., 2008).

Lo que esto cambia para usted

Usted no defiende la etiqueta. Trabaja sobre la curva de la vida — lo que la persona ha vivido, cuándo, y lo que ayudó —, que sigue siendo cierta sea cual sea el nombre. Explica que el diagnóstico describe una mezcla de ánimo y psicosis, y que lo que importa para la vida diaria es conocer las dos caras.

Lo que usted dice

«Ha oído varios nombres para lo que vive. No es que nadie sepa nada: es un trastorno en la frontera entre otros dos, y los propios médicos lo discuten. Lo que no cambia es su historia. Sobre ella vamos a trabajar.»

5. El modelo

Estrés y vulnerabilidad, dos veces

Una vulnerabilidad biológica y ligada a la historia se encuentra con factores de estrés. Cuando su carga supera lo que la vulnerabilidad permite soportar, hace bascular, según los periodos, hacia una elevación, una depresión, un recrudecimiento psicótico, o varios a la vez: el mismo modelo vale para las dos caras. Lo que protege — tratamiento, sueño, ritmos regulares, vínculos, manejo del estrés, ausencia de consumos — eleva ese umbral de basculamiento.

Los ritmos

El sueño y la regularidad de los ritmos cotidianos desempeñan un papel central en los trastornos del estado de ánimo: una noche corta puede precipitar una elevación, un desfase de horarios puede desestabilizar, y una elevación reduce a su vez la necesidad de sueño, en un círculo que se acelera (Harvey, 2008). La falta de sueño también aumenta las experiencias psicóticas.

Los signos precoces

La mayoría de los episodios van precedidos de cambios discretos y propios de cada persona — sueño, energía, ideas, sociabilidad, desconfianza, percepciones —, detectables días o semanas antes. Aprender a reconocerlos y a actuar con rapidez puede reducir la gravedad y a veces la aparición de los episodios; las pruebas proceden sobre todo del trastorno bipolar, sección 12.

El ánimo y la psicosis se influyen

Durante una elevación son frecuentes las ideas de grandeza, de misión o de poder; durante una depresión, las voces acusadoras y las ideas de culpa, de ruina o de persecución. Las experiencias que persisten entre los episodios — voces, desconfianza — pesan a su vez sobre el ánimo.

Lo que el modelo explica a la persona

Que sus episodios no caen del cielo. Que tiene dos caras que conocer, y que sus signos a veces se parecen. Que el sueño y los ritmos son sus mejores aliados. Que actuar pronto cambia mucho. Y que los periodos bajos son peligrosos, y se preparan.

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