Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Presupone una formación clínica en psicoeducación de los trastornos del estado de ánimo y en terapia cognitivo-conductual de las psicosis, un trabajo en coordinación con un psiquiatra y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos se reformulan aquí con nuestras propias palabras, nunca se reproducen. Tres advertencias propias de esta indicación. Un episodio maníaco, mixto o psicótico agudo requiere una evaluación psiquiátrica inmediata; el programa se suspende. El riesgo suicida es elevado y se reevalúa en cada sesión en los periodos depresivos y mixtos, sección 9. Y el tratamiento farmacológico le corresponde al psiquiatra: los signos de toxicidad del litio, sección 13, se comunican sin demora.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Adulto con un trastorno esquizoafectivo, de tipo bipolar o depresivo, atendido de forma ambulatoria por un psiquiatra, fuera de un episodio agudo.
Modelo de referencia. Una combinación de la psicoeducación y la prevención de recaídas desarrolladas para el trastorno bipolar — signos precoces, plan, ritmos, sueño — y de la terapia cognitivo-conductual de las psicosis — normalización, formulación, trabajo sobre las experiencias que persisten —, con un trabajo sobre el riesgo suicida y un lugar para los allegados.
Formato. Dieciséis sesiones clave a lo largo de seis a nueve meses, semanales y luego espaciadas. Sesiones de 45 a 60 minutos. Como mínimo, una sesión conjunta con los allegados. Sesiones de refuerzo.
Mecanismo buscado. Reducir la frecuencia y la gravedad de los episodios detectando pronto sus signos y actuando con rapidez, estabilizar los ritmos, sostener la continuidad de un tratamiento elegido con conocimiento de causa, reducir el malestar ligado a los síntomas persistentes y prevenir el suicidio.
| Fase |
Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| I. Vincular |
1 |
Encontrarse |
Preocupaciones recogidas, peligro evaluado |
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2 |
Evaluar y situar |
Síntomas, riesgos, consumos y funcionamiento evaluados |
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3 |
La curva de dos líneas |
Curva de la vida trazada, ánimo y psicosis |
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4 |
El diagnóstico, y la duda |
Diagnóstico explicado, preguntas recogidas |
| II. Detectar |
5 |
Cuando el ánimo sube |
Signos precoces de la elevación |
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6 |
Cuando el ánimo cae |
Signos precoces de la depresión |
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7 |
Cuando la realidad se enturbia |
Signos precoces de la psicosis |
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8 |
Mi plan de tres niveles |
Plan único escrito |
| III. Estabilizar |
9 |
Ritmos y sueño |
Horarios fijos y registro en marcha |
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10 |
Balance intermedio |
Medidas repetidas, plan revisado |
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11 |
El tratamiento, en decisión compartida |
Balance y preguntas para el psiquiatra |
| IV. Atravesar |
12 |
Las experiencias que persisten |
Una experiencia trabajada |
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13 |
El ánimo bajo y el plan de seguridad |
Plan de seguridad escrito |
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14 |
Consumos y consecuencias |
Un objetivo, una consecuencia reparada |
| V. Consolidar |
15 |
Los allegados |
Sesión conjunta, acuerdo escrito |
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16 |
Balance y continuidad |
Plan actualizado, refuerzos fijados |
Lo que la persona se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 44: mi curva, mis signos precoces, mi registro, mi tratamiento y mis preguntas, cuando el ánimo cae, el rincón de los allegados, mi plan de tres niveles.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Un diagnóstico del que se habla con franqueza, con su duda. Dos caras — el ánimo y la psicosis — reunidas en un solo plan. Y una atención especial al suicidio, más frecuente de lo que se piensa en este trastorno.
2. Antes de empezar
A quién va destinado este programa
A psicólogos, psiquiatras, enfermeros y psicoterapeutas formados en psicoeducación y en terapia cognitivo-conductual de las psicosis, que trabajan en coordinación con un psiquiatra. No está destinado ni a los pacientes ni a sus allegados.
El momento de empezar
Fuera de un episodio agudo, cuando la persona puede concentrarse durante una hora y recordar la sesión. El periodo que sigue a un episodio suele ser propicio: la persona tiene un motivo para querer entender. También es un periodo de riesgo suicida.
Las cuatro decisiones previas
1. ¿Está organizado el riesgo? Suicidio, conductas peligrosas durante la elevación, vulnerabilidad. Sección 9.
2. ¿Está en marcha el seguimiento psiquiátrico, con una regla de alerta? Sección 10.
3. ¿De qué tipo se trata, y qué cara domina la evolución? Sección 3.
4. ¿Qué lugar para los allegados? Sección 39.
Lo que este programa no trata
Un episodio agudo, que requiere atención médica.
Un primer episodio psicótico, que tiene su propio manual: el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo rara vez puede establecerse con seguridad en un primer episodio.
Una adicción grave no estabilizada, que requiere un trabajo integrado.
Lo que este programa no es
No es un programa de adherencia, ni una terapia que sustituya al tratamiento farmacológico. Tampoco es un trabajo que se ocupe del ánimo olvidando la psicosis, o a la inversa.
Cómo usarlo
Lea primero las secciones 3 a 15 y después las secciones 32 a 35 antes de la primera sesión. Si conoce los manuales del trastorno bipolar y de la esquizofrenia de este sitio, este manual se apoya en ellos y dice lo que cambia. La sección 45 dice lo que no hay que soltar.
3. El cuadro clínico
Dos caras en una misma evolución
Episodios del estado de ánimo — depresivos y, en el tipo bipolar, maníacos o mixtos — que ocupan una gran parte de la evolución.
Síntomas psicóticos — ideas delirantes, alucinaciones, desorganización, a veces síntomas negativos — que acompañan a los episodios del estado de ánimo y que también existen durante al menos dos semanas fuera de ellos. Es este último punto el que distingue el trastorno esquizoafectivo de un trastorno del estado de ánimo con características psicóticas.
El tipo bipolar
Episodios maníacos o mixtos, a menudo con episodios depresivos. Las elevaciones pueden acarrear conductas de consecuencias graves: gastos, conflictos, conductas de riesgo, abandono del tratamiento, ingresos involuntarios.
El tipo depresivo
Solo episodios depresivos mayores, con síntomas psicóticos. El funcionamiento suele estar más alterado y el cuadro más próximo al de la esquizofrenia.
Lo que describen las personas
Periodos en los que todo se acelera y las ideas adquieren un sentido extraordinario; otros en los que todo se apaga y las voces acusan; periodos intermedios, más o menos tranquilos, en los que a veces quedan voces o desconfianza. El cansancio de haber recibido varios diagnósticos. El miedo a la próxima vez. Las consecuencias de los episodios pasados. Y a menudo una desesperanza lúcida.
Epidemiología
Se estima que el trastorno esquizoafectivo afecta a alrededor del 0,3 % de la población a lo largo de la vida, con cifras que varían según las definiciones. Suele comenzar al inicio de la edad adulta. Es más frecuente en las mujeres, sobre todo por el tipo depresivo.
Evolución
Entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar en la mayoría de los estudios: un funcionamiento, por término medio, mejor que en la esquizofrenia y peor que en los trastornos del estado de ánimo, con una gran variabilidad. Las recaídas son frecuentes. El riesgo suicida es elevado. El diagnóstico cambia a menudo a lo largo del seguimiento, sección 4.
4. Un diagnóstico que se discute
Por qué existe esta sección
Porque las personas a menudo han recibido varios diagnósticos sucesivos, lo viven como una incompetencia de los profesionales o como una inestabilidad propia, y la verdad es más sencilla: este diagnóstico es difícil.
Lo que se sabe
La fiabilidad del diagnóstico es baja: dos clínicos que evalúan a la misma persona discrepan a menudo, más que en la esquizofrenia o el trastorno bipolar.
El diagnóstico cambia a menudo con el tiempo: una parte importante de las personas diagnosticadas recibe más tarde otro diagnóstico, y muchas personas diagnosticadas primero de otra cosa reciben más tarde este, según un metaanálisis de estudios de rediagnóstico.
Exige una visión longitudinal en el DSM-5-TR: hay que estimar la parte de la evolución ocupada por los episodios del estado de ánimo, lo que supone una historia fiable.
Su propio lugar se discute: entidad diferenciada, forma intermedia en un continuo entre esquizofrenia y trastorno bipolar, o agrupación heterogénea. Una revisión sistemática no encontró una frontera nítida.
Lo que esto cambia para usted
Usted no defiende la etiqueta. Trabaja sobre la curva de la vida — lo que la persona ha vivido, cuándo, y lo que ayudó —, que sigue siendo cierta sea cual sea el nombre. Explica que el diagnóstico describe una mezcla de ánimo y psicosis, y que lo que importa para la vida diaria es conocer las dos caras.
Lo que usted dice
«Ha oído varios nombres para lo que vive. No es que nadie sepa nada: es un trastorno en la frontera entre otros dos, y los propios médicos lo discuten. Lo que no cambia es su historia. Sobre ella vamos a trabajar.»
5. El modelo
Estrés y vulnerabilidad, dos veces
Una vulnerabilidad biológica y ligada a la historia se encuentra con factores de estrés. Según los periodos, la carga hace bascular hacia una elevación, una depresión, un recrudecimiento psicótico, o varios a la vez. Lo que protege — tratamiento, sueño, ritmos regulares, vínculos, manejo del estrés, ausencia de consumos — eleva el umbral.
Los ritmos
El sueño y la regularidad de los ritmos cotidianos desempeñan un papel central en los trastornos del estado de ánimo: una noche corta puede precipitar una elevación, un desfase de horarios puede desestabilizar, y una elevación reduce a su vez la necesidad de sueño, en un círculo que se acelera. La falta de sueño también aumenta las experiencias psicóticas.
Los signos precoces
La mayoría de los episodios van precedidos de cambios discretos y propios de cada persona — sueño, energía, ideas, sociabilidad, desconfianza, percepciones —, detectables días o semanas antes. Aprender a reconocerlos y a actuar con rapidez reduce la gravedad y a veces la aparición de los episodios.
El ánimo y la psicosis se influyen
Durante una elevación son frecuentes las ideas de grandeza, de misión o de poder; durante una depresión, las voces acusadoras y las ideas de culpa, de ruina o de persecución. Las experiencias que persisten entre los episodios — voces, desconfianza — pesan a su vez sobre el ánimo.
Lo que el modelo explica a la persona
Que sus episodios no caen del cielo. Que tiene dos caras que conocer, y que sus signos a veces se parecen. Que el sueño y los ritmos son sus mejores aliados. Que actuar pronto cambia mucho. Y que los periodos bajos son peligrosos, y se preparan.