Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, experiencia con los trastornos psicóticos, un trabajo coordinado con un psiquiatra y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos se reformulan aquí con nuestras propias palabras, nunca se reproducen. Dos advertencias propias de esta indicación. El riesgo para terceros depende del tema delirante y debe evaluarse desde el principio, sección 9; una amenaza precisa contra una persona designada requiere una acción inmediata, no este manual. Y el diagnóstico y el tratamiento farmacológico corresponden al psiquiatra: este programa se añade a ellos, y ninguna decisión de tratamiento se toma sin él, sección 10.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno delirante en el adulto, en régimen ambulatorio, diagnosticado o fuertemente sospechado por un psiquiatra, con un riesgo para terceros y para sí mismo evaluado y organizado.
Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual de las ideas delirantes, adaptada a un trastorno en el que la convicción está aislada y el resto del funcionamiento preservado: un compromiso a través del malestar, una formulación compartida de lo que mantiene la convicción — emoción, preocupación, sueño, razonamiento bajo tensión, conductas de seguridad —, la búsqueda de explicaciones alternativas y los experimentos conductuales, y un trabajo directo sobre las conductas que la convicción lleva a adoptar.
Formato. Dieciséis sesiones clave a lo largo de seis a nueve meses, a menudo más; semanales y después espaciadas. Sesiones de 50 minutos. Una sesión con un familiar cuando el paciente lo acepta y la seguridad lo permite. Sesiones de refuerzo.
Mecanismo buscado. Reducir el malestar y el lugar que la convicción ocupa en el día, introducir una duda tolerable, disminuir las conductas que mantienen la convicción y las que dañan la vida — vigilancia, denuncias, confrontaciones, consultas repetidas, tratamientos peligrosos —, y restablecer el funcionamiento relacional y social.
| Fase |
Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| I. Comprometer |
1 |
Partir de lo que hace sufrir |
Motivo formulado con las palabras del paciente |
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2 |
Un encuadre transparente |
Objetivos elegidos, vínculo con el psiquiatra por escrito |
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3 |
Evaluar, y el riesgo según el tema |
Riesgos evaluados, historia recogida |
| II. Comprender |
4 |
La historia de la convicción |
Cronología trazada con los acontecimientos |
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5 |
Lo que la convicción cuesta y protege |
Balance por escrito |
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6 |
El círculo que mantiene |
Círculo dibujado con un episodio real |
| III. Flexibilizar |
7 |
La preocupación y el sueño |
Tiempo de preocupación medido, plan de sueño |
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8 |
Pensar bajo tensión |
Estilo de razonamiento identificado, demora antes de concluir probada |
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9 |
Otras explicaciones |
Al menos tres explicaciones para un acontecimiento |
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10 |
Balance intermedio |
Medidas repetidas, plan revisado |
| IV. Vivir |
11 |
Las conductas de seguridad |
Dos conductas reducidas, resultado registrado |
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12 |
Gestiones, denuncias y consultas |
Una demora antes de actuar instaurada |
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13 |
Las relaciones |
Una conducta que daña una relación modificada |
| V. Consolidar |
14 |
Lo que hay debajo |
Autoestima, pérdidas e historia relacionadas |
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15 |
Una vida que no gira alrededor |
Dos actividades ajenas al tema iniciadas |
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16 |
Vigilancia, recaída, continuidad |
Plan por escrito, medidas repetidas |
Lo que la persona se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 40: lo que quiero conseguir, lo que me cuesta mi convicción, mi círculo, otras explicaciones, mis gestiones y mis plazos, el rincón de los allegados, mi plan para después.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Un paciente que casi nunca viene por lo que pensamos que tiene. Un riesgo que se lee a través del tema de la convicción. Y un objetivo que no es la desaparición de la creencia, sino el regreso de la duda y de una vida que ya no gira alrededor de ella.
2. Antes de empezar
A quién va dirigido este programa
A psicólogos, psiquiatras y psicoterapeutas formados en terapia cognitivo-conductual, con experiencia en trastornos psicóticos y que trabajan en coordinación con un psiquiatra. No está destinado ni a los pacientes ni a sus allegados.
El paciente que no se cree enfermo
Es la situación habitual. El paciente no viene porque se crea delirante, sino porque sufre, porque se lo han pedido o porque espera que usted confirme lo que vive. Este programa no empieza anunciando un delirio. Empieza por lo que el propio paciente reconoce como un problema: la angustia, el insomnio, el agotamiento, la soledad, el conflicto, la denuncia que no prospera, la piel que no se cura.
Las cuatro decisiones previas
1. ¿Permite el riesgo un seguimiento ambulatorio? Para terceros y para sí mismo. Sección 9.
2. ¿Está establecido el diagnóstico, y se ha descartado una causa médica? Sobre todo si la convicción apareció tarde, bruscamente o con alteraciones de la memoria, del nivel de alerta o de la percepción. Secciones 7 y 11.
3. ¿Qué vínculo hay con el psiquiatra? Si no existe, construirlo es un objetivo en sí mismo, a menudo lento. Sección 10.
4. ¿Cuál es el tema, y a quién afecta? Una pareja, una persona designada, un vecino, una administración. El tema orienta el riesgo, las posibles sesiones conjuntas y el trabajo sobre las gestiones. Sección 33.
Lo que este programa no trata
Las ideas delirantes de una esquizofrenia, de un trastorno esquizoafectivo, de un episodio maníaco o de una depresión con características psicóticas, que tienen sus propios manuales.
Las ideas delirantes debidas a una sustancia, un medicamento o una enfermedad, que requieren ante todo un tratamiento médico.
Los estados confusionales y las demencias, en los que las ideas delirantes se inscriben en un deterioro cognitivo.
Las situaciones de peligro inminente para terceros, que requieren una acción inmediata.
Lo que este programa no es
No es una investigación. El terapeuta no examina las pruebas reunidas por el paciente para decir si son buenas o malas, no llama al vecino, no mira las muestras de piel al microscopio. Tampoco es una empresa de persuasión. Y no es un acompañamiento complaciente que ayudaría al paciente a armar mejor su expediente.
Cómo usarlo
Lea primero las secciones 3 a 15, y después las secciones 32, 33 y 34 antes de la primera sesión: el compromiso, los temas y el riesgo se juegan desde el primer encuentro. Las sesiones descritas son sesiones clave; algunas ocupan varias, en particular la fase I, que puede durar meses con un paciente desconfiado. La sección 41 dice lo que no hay que soltar.
3. El cuadro clínico
Lo que define el trastorno
Una convicción falsa e inquebrantable, que resiste a lo que otras personas de la misma cultura consideran pruebas de lo contrario, y que dura. Está aislada: sin alucinaciones invasivas, sin desorganización del pensamiento ni del comportamiento, sin síntomas negativos marcados. Fuera de lo que la convicción lleva a hacer, el funcionamiento suele estar preservado.
Lo que la distingue de una creencia fuerte
Una creencia corriente, incluso inusual, es compartida por un grupo, revisable en principio, y no invade la vida. La idea delirante es personal, incorregible por la experiencia, central — organiza la atención, la interpretación de los acontecimientos y los actos — y va acompañada de una certeza que nada parece poder mermar. Ninguno de estos rasgos por separado basta: lo que cuenta es su reunión y su repercusión.
Lo que describen los pacientes
Una evidencia que se impuso un día, a menudo tras un período de tensión. Indicios por todas partes, que coinciden. La incomprensión y la ira ante quienes no ven. Un agotamiento de tanto comprobar, vigilar, reunir pruebas. Una soledad que se instala a medida que el entorno se cansa o se aleja. Y, a menudo, un sufrimiento real que no tiene nada de delirante: miedo, humillación, sentimiento de injusticia, vergüenza.
Lo que se ve en consulta
Una persona coherente, organizada, a menudo convincente, a veces encantadora, que puede hablar mucho tiempo de otras cosas sin dejar traslucir nada. Luego, sobre el tema, una tensión, un discurso preciso, detallado, circunstanciado, apoyado en documentos, fotos, grabaciones, muestras. Una posible desconfianza hacia el terapeuta si no parece convencido. Y una gran sensibilidad a la menor señal de escepticismo o condescendencia.
Epidemiología y evolución
El trastorno delirante es raro en los servicios de psiquiatría, del orden de unos pocos por ciento de los ingresos, y su prevalencia a lo largo de la vida en la población general se estima en torno al 0,2 %, probablemente subestimada porque muchos pacientes nunca consultan en psiquiatría. Suele comenzar en la edad adulta media o tardía. El tema persecutorio es el más frecuente.
La evolución es variable. Una parte de los pacientes alcanza una remisión, completa o parcial; en otros, la convicción persiste durante años, con períodos en que ocupa más o menos espacio. La repercusión social se debe sobre todo a las conductas: rupturas, conflictos vecinales, procedimientos judiciales, pérdidas de empleo, gastos. Una parte de los diagnósticos se revisa con el tiempo, en particular hacia una esquizofrenia o un trastorno del estado de ánimo, lo que justifica una reevaluación periódica.
4. Los temas delirantes
Las clasificaciones describen el trastorno según su tema dominante. El tema cambia el riesgo, los interlocutores y el trabajo sobre las conductas. La sección 33 los retoma en detalle.
Persecutorio. Ser espiado, seguido, envenenado, acosado, calumniado, impedido de obtener lo que se le debe. El más frecuente. Suele acompañarse de ira y de gestiones: denuncias, cartas, procedimientos.
Celotípico. La convicción de que la pareja es infiel, apoyada en indicios mínimos. Descrito con más frecuencia en hombres, a menudo asociado al alcohol. Expone a la pareja a la vigilancia, al control y a la violencia.
Erotomaníaco. La convicción de que una persona, a menudo de un estatus más elevado o inaccesible, está enamorada del paciente. Expone a la persona designada al acoso.
Somático. La convicción de estar infestado por parásitos, de desprender un mal olor, de tener un órgano que no funciona, una parte del cuerpo deforme. El delirio de infestación se ve sobre todo en dermatología; expone al paciente a lesiones y a tratamientos peligrosos.
Megalomaníaco. La convicción de tener un talento, un descubrimiento, una misión o un vínculo excepcionales. Expone a pérdidas económicas y a conflictos.
Mixto, cuando ningún tema predomina.
5. El modelo
El modelo que guía este programa procede de los trabajos cognitivos sobre las ideas delirantes, y se presenta al paciente en un lenguaje sencillo, sin decir nunca que su convicción es falsa. No se explica por qué se equivoca, sino qué hace que una convicción, cualquiera que sea, se vuelva invasiva y costosa.
Un punto de partida a menudo real
Una experiencia inquietante — una sensación cutánea, un ruido, una mirada, un mensaje ambiguo, un cambio de actitud de la pareja — surge en un contexto de vulnerabilidad: aislamiento, déficit sensorial, migración, pérdida, conflicto, sentimiento de humillación, temperamento desconfiado o sensible. El sentido que la persona le da responde a una pregunta que ya se hace.
La emoción que orienta
La ansiedad orienta la atención hacia la amenaza y hace retener lo que la confirma. La preocupación repetida — horas imaginando lo que ocurre o podría ocurrir — hace la amenaza más presente y más plausible. Una autoestima frágil hace que ciertas explicaciones sean más probables que otras: ser el blanco, ser engañado, ser rechazado, o por el contrario ser excepcionalmente amado o elegido.
El razonamiento bajo tensión
Bajo el efecto de la emoción, cada uno de nosotros tiende a concluir deprisa, con pocos elementos, a no contemplar otras explicaciones y a aferrarse a su primera idea. Estas tendencias, medidas en la investigación sobre las ideas delirantes, no son un fallo lógico propio del paciente: son maneras humanas de pensar, simplemente más marcadas y más constantes.
Las conductas que impiden comprobar
Para protegerse o prepararse, el paciente vigila, comprueba, evita, recoge pruebas, se calla, acusa, se retira. Estas conductas alivian en el momento, pero impiden descubrir que el peligro temido no se produce, y modifican la actitud de los demás — una pareja interrogada cada noche acaba mintiendo sobre detalles, un vecino vigilado acaba siendo hostil —, lo que proporciona nuevos indicios.
El sueño y el aislamiento
La falta de sueño aumenta la desconfianza y las percepciones inquietantes. El aislamiento suprime las conversaciones que, en todo el mundo, corrigen las interpretaciones. Ambos empeoran junto con la convicción.
El círculo
1. Un acontecimiento ambiguo. 2. Una vigilancia ya orientada que lo detecta. 3. Una interpretación rápida, conforme al tema. 4. Una emoción intensa. 5. Una conducta de protección o de prueba. 6. Una reacción del entorno o una ausencia de comprobación. 7. Una convicción reforzada y una vigilancia aumentada.
Lo que el modelo explica al paciente
Que lo que vive es duro, y que su angustia, su agotamiento y su ira son comprensibles. Que, sea cual sea la verdad de su convicción, ciertas cosas la hacen más invasiva y más dolorosa — la preocupación, el sueño, el aislamiento, la vigilancia, las comprobaciones — y que se puede actuar sobre ellas. Y que se va a trabajar juntos sobre lo que él mismo desea cambiar.