Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Presupone una formación clínica en terapias cognitivo-conductuales y en psicoeducación de los trastornos del estado de ánimo, un trabajo en coordinación con un psiquiatra o un médico y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos se reformulan aquí con nuestras propias palabras, nunca se reproducen. Dos advertencias propias de esta indicación. Un episodio hipomaníaco, maníaco o depresivo mayor cambia el diagnóstico y el tratamiento: se comunica al psiquiatra, sección 40. Y el riesgo suicida existe en este trastorno, en particular en los bajos y en los periodos mixtos: se pregunta por él con regularidad, sección 9.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Adulto con un trastorno ciclotímico, fuera de un episodio mayor, seguido por un psiquiatra o un médico.
Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual de los trastornos del estado de ánimo adaptada a la inestabilidad crónica: psicoeducación, observación diaria del ánimo, regularidad de los ritmos, trabajo sobre los pensamientos y las conductas de los altos y los bajos, regulación emocional, trabajo sobre la sensibilidad al rechazo y terapia del bienestar.
Formato. Dieciséis sesiones a lo largo de cinco a siete meses, semanales y luego espaciadas. Sesiones de 50 minutos. Una sesión con un allegado si la persona lo desea. Sesiones de refuerzo.
Mecanismo buscado. Reducir la amplitud y las consecuencias de las variaciones del ánimo haciendo visibles las olas, estabilizando los ritmos, reduciendo la reactividad emocional e interpersonal, limitando las decisiones tomadas en la cresta o en el fondo de una ola y desarrollando el bienestar.
| Fase |
Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| I. Comprender |
1 |
Encontrarse |
Motivo y consecuencias recogidos |
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2 |
Evaluar |
Diagnóstico diferencial, riesgos, comorbilidades |
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3 |
Comprender la ciclotimia |
Modelo explicado, curva de vida esbozada |
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4 |
Observar el ánimo |
Registro diario iniciado |
| II. Reconocer |
5 |
Los altos |
Signos y pensamientos de los altos |
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6 |
Los bajos |
Signos y pensamientos de los bajos |
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7 |
Ritmos y sueño |
Horarios fijos, referencias diarias |
| III. Regular |
8 |
Cuando la emoción se desborda |
Una reacción descompuesta, una habilidad elegida |
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9 |
La sensibilidad al rechazo |
Una interpretación flexibilizada |
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10 |
Balance intermedio |
Registro releído, plan revisado |
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11 |
Antes de decidir |
Regla de espera escrita |
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12 |
Consumos y estimulantes |
Un objetivo elegido |
| IV. Consolidar |
13 |
El bienestar |
Diario del bienestar iniciado |
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14 |
Mi plan |
Plan para los altos, los bajos y la urgencia |
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15 |
Quién soy, más allá de las olas |
Lo que conservo de mi temperamento |
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16 |
Balance y continuidad |
Medidas repetidas, refuerzos fijados |
Lo que la persona se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 42: mis olas, mi registro, mis altos y mis bajos, cuando la emoción se desborda, antes de decidir, mi bienestar, mi plan.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Un trastorno crónico y fluctuante, en el que no se prepara un episodio sino una manera de vivir con olas. Un lugar central para la reactividad emocional e interpersonal, que a menudo causa los mayores daños. Y una atención a lo que la persona quiere conservar de su intensidad.
2. Antes de empezar
A quién va destinado este programa
A psicólogos, psiquiatras y psicoterapeutas formados en terapias cognitivo-conductuales. No está destinado ni a los pacientes ni a sus allegados.
Las cuatro decisiones previas
1. ¿Hay un episodio mayor en curso, o en la historia? Si es así, hay que revisar el diagnóstico, y el manual del trastorno bipolar de este sitio es más adecuado. Sección 7.
2. ¿Está evaluado el riesgo suicida? Sección 9.
3. ¿Hay un médico implicado? Para la evaluación, los posibles tratamientos y, en particular, una prescripción de antidepresivo. Sección 13.
4. ¿Qué más se añade? Consumos, déficit de atención, trastorno de la personalidad, ansiedad. Sección 8.
Lo que este programa no trata
Un trastorno bipolar de tipo I o II, que tiene su propio manual.
Un trastorno límite de la personalidad en primer plano, que tiene su propio manual; ambos pueden coexistir.
Una adicción grave no estabilizada.
Lo que este programa no es
No es un trabajo que busque volver a la persona «estable» o suprimir su intensidad. Tampoco es una psicoeducación despachada en dos sesiones: la inestabilidad crónica se trabaja en el tiempo.
Cómo usarlo
Lea primero las secciones 3 a 15 y después las secciones 33 a 36 antes de la primera sesión. La sección 43 dice lo que no hay que soltar.
3. El cuadro clínico
Olas numerosas y duraderas
Periodos altos: energía, confianza, muchas ideas, menor necesidad de sueño, sociabilidad, proyectos, gastos, irritabilidad, a veces desinhibición. Quedan por debajo de un episodio hipomaníaco, por su intensidad, su duración o su número de síntomas.
Periodos bajos: cansancio, pérdida de interés, pesimismo, retraimiento, culpa, hipersomnia, a veces ideas de muerte. Quedan por debajo de un episodio depresivo mayor.
Variaciones frecuentes y a menudo bruscas, a veces en pocos días o en pocas horas, a veces desencadenadas por un acontecimiento, a veces sin razón aparente.
Periodos mixtos, en los que la energía y la agitación acompañan al ánimo sombrío.
La reactividad
Muchas personas describen una reactividad emocional intensa: emociones que suben rápido y fuerte, y bajan despacio. Y una sensibilidad interpersonal marcada: la menor crítica, el menor retraso en una respuesta, la menor señal de distancia desencadenan una caída o un enfado.
Lo que describen las personas
«Nunca sé cómo me voy a despertar.» «Me dicen que tengo un carácter imposible.» «Empiezo todo y no termino nada.» «Cuando estoy bien, soy la persona más divertida de la fiesta; tres días después, no consigo coger el teléfono.» Y a menudo un cansancio profundo de esta inestabilidad, y de la imagen que da.
Lo que se ve en consulta
Una persona que consulta por un periodo bajo, por una ruptura, por conflictos en el trabajo, por consumos, o porque un allegado la empuja a hacerlo. Los altos rara vez son el motivo: a menudo se viven como la persona «de verdad».
Epidemiología
La ciclotimia afecta a alrededor del 0,4 al 1 % de la población a lo largo de la vida según los estudios, probablemente más si se incluyen las formas vistas en consulta por depresión. Suele comenzar en la adolescencia o al inicio de la edad adulta, a menudo de forma insidiosa. Su frecuencia es comparable en hombres y mujeres en la población general.
Evolución
Crónica, con variaciones a lo largo de los años. Un riesgo de evolución hacia un trastorno bipolar de tipo I o II, estimado en un intervalo amplio, del orden del 15 al 50 % según los estudios y las poblaciones. Una repercusión a menudo infravalorada sobre las relaciones, los estudios, el trabajo y la salud.
4. Un trastorno desconocido
Por qué existe esta sección
Porque la ciclotimia se diagnostica a menudo tarde, tras años de consultas por otros motivos, y la persona ha interiorizado con frecuencia la idea de que tiene «mal carácter».
Por qué se pasa por alto
Los altos no se mencionan: se viven como buenos momentos.
Los bajos se parecen a depresiones y se tratan como tales.
La reactividad interpersonal hace pensar en un trastorno de la personalidad.
La agitación y las dificultades de organización hacen pensar en un déficit de atención.
Los consumos enmascaran el cuadro.
La cronicidad hace creer que es un rasgo de carácter.
Lo que esto cambia para usted
Busca activamente los altos, también preguntando a los allegados. Traza la historia del ánimo a lo largo de años. Y ayuda a la persona a distinguir lo que corresponde a un trastorno que se trabaja de lo que corresponde a su personalidad.
Lo que usted dice
«Lo que describe tiene un nombre. No es un defecto de carácter: es un ánimo que varía mucho y a menudo, desde hace tiempo. Hoy sabemos mejor cómo ayudar a estabilizarlo.»
5. El modelo
Un temperamento y unos desencadenantes
Una vulnerabilidad — a menudo familiar, biológica, ligada al temperamento — hace que el ánimo sea más sensible a los desencadenantes: alteraciones del sueño y de los ritmos, acontecimientos interpersonales, estrés, consumos, estimulantes, estaciones, algunos medicamentos.
El círculo de los altos
Un desencadenante — un éxito, un encuentro, una noche corta — aumenta la energía. Los pensamientos se aceleran y se vuelven más optimistas; la persona duerme menos, asume más compromisos, busca más estímulos. La falta de sueño y la sobrecarga alimentan el alto, hasta el agotamiento o la caída.
El círculo de los bajos
Un desencadenante — una crítica, un fracaso, el cansancio que sigue a un alto — hace caer el ánimo. Los pensamientos se vuelven negativos sobre uno mismo y el futuro; la persona se retira, abandona lo que había empezado, duerme demasiado. El retraimiento y la vergüenza por los compromisos no cumplidos alimentan el bajo.
La reactividad interpersonal
Una sensibilidad al rechazo hace interpretar rápidamente las señales ambiguas como signos de desinterés o de crítica. La emoción sube deprisa; la reacción — enfado, retirada, mensaje impulsivo — produce a veces el rechazo temido, y confirma la creencia.
El coste de las olas
Las decisiones tomadas en la cresta o en el fondo de una ola — dimisiones, rupturas, gastos, compromisos — dejan consecuencias que a su vez se convierten en desencadenantes.
Lo que el modelo explica a la persona
Que sus olas tienen desencadenantes identificables. Que el sueño y los ritmos las amortiguan. Que sus pensamientos cambian con el ánimo, y que conviene desconfiar de ellos en la cresta y en el fondo. Que su reactividad se puede trabajar. Y que su intensidad no es el problema: lo son la amplitud y los daños.