Trastorno ciclotímico: estabilizar las olas sin apagar a la persona — manual del terapeuta

1. El programa de un vistazo

Indicación. Adulto con un trastorno ciclotímico, fuera de un episodio mayor, seguido por un psiquiatra o un médico; el adolescente y el adulto joven con las adaptaciones de la sección 39.

Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual de los trastornos del estado de ánimo adaptada a la inestabilidad crónica: psicoeducación, observación diaria del ánimo, regularidad de los ritmos, trabajo sobre los pensamientos y las conductas de los altos y los bajos, regulación emocional, trabajo sobre la sensibilidad al rechazo y terapia del bienestar. Las principales se describen en las secciones 33 a 37.

Formato. Dieciséis sesiones a lo largo de cinco a siete meses, semanales y luego espaciadas. Sesiones de 50 minutos. Una sesión con un allegado si la persona lo desea, además de las dieciséis, preferiblemente después de la sesión 14, cuando se pueden compartir el modelo, el registro diario del ánimo y el plan. Después, tres sesiones de refuerzo, al mes, a los tres meses y a los seis meses de la sesión 16, cuyas fechas se fijan en la sesión 16.

Mecanismo buscado. Reducir la amplitud y las consecuencias de las variaciones del ánimo haciendo visibles las olas, estabilizando los ritmos, reduciendo la reactividad emocional e interpersonal, limitando las decisiones tomadas en la cresta o en el fondo de una ola y desarrollando el bienestar.

Fase	Sesión	Objeto	Resultado de la sesión
I. Comprender	1	Encontrarse	Motivo y consecuencias recogidos
	2	Evaluar	Diagnóstico diferencial, riesgos, comorbilidades
	3	Comprender la ciclotimia	Modelo explicado, curva de vida esbozada
	4	Observar el ánimo	Registro diario iniciado
II. Reconocer	5	Los altos	Signos y pensamientos de los altos
	6	Los bajos	Signos y pensamientos de los bajos
	7	Ritmos y sueño	Horarios fijos, referencias diarias
III. Regular	8	Cuando la emoción desborda	Una reacción descompuesta, una habilidad elegida
	9	La sensibilidad al rechazo	Dos interpretaciones flexibilizadas
	10	Balance intermedio	Registro releído, plan revisado
	11	Antes de decidir	Regla de espera escrita
	12	Consumos y estimulantes	Un objetivo elegido
IV. Consolidar	13	El bienestar	Diario del bienestar iniciado
	14	Mi plan	Plan para los altos, los bajos y la urgencia
	15	Quién soy, más allá de las olas	Lo que conservo de mi temperamento
	16	Balance y continuidad	Medidas repetidas, refuerzos fijados

Lo que la persona se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 42: mis olas, mi registro, mis altos y mis bajos, cuando la emoción desborda, antes de decidir, mi bienestar, mi plan.

Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Un trastorno crónico y fluctuante, en el que no se trata de prepararse para un episodio, sino de aprender a vivir con olas. Un lugar central para la reactividad emocional e interpersonal, que a menudo causa los mayores daños. Y una atención a lo que la persona quiere conservar de su intensidad.

2. Antes de empezar

Las cuatro decisiones previas

1. ¿Hay un episodio mayor en curso, o en la historia? Si es así, hay que revisar el diagnóstico con el psiquiatra. Un episodio maníaco, o un episodio hipomaníaco junto con un episodio depresivo mayor, constituye un trastorno bipolar, y el manual Trastorno bipolar: psicoeducación y prevención de recaídas — manual del terapeuta es más adecuado. Secciones 7 y 40.

2. ¿Está evaluado el riesgo suicida? Sección 9.

3. ¿Hay un médico implicado? Para la evaluación, los posibles tratamientos y, en particular, una prescripción de antidepresivo. Sección 13.

4. ¿Qué más se añade? Consumos, déficit de atención, trastorno de la personalidad, ansiedad. Sección 8.

Lo que este programa no trata

Un trastorno bipolar de tipo I o II, que tiene su propio manual, Trastorno bipolar: psicoeducación y prevención de recaídas — manual del terapeuta.

Un trastorno límite de la personalidad en primer plano, que tiene su propio manual, Personalidad límite (borderline): manual del terapeuta; ambos pueden coexistir.

Una adicción grave no estabilizada, que corresponde en primer lugar a los servicios de adicciones (sección 40).

Cómo usarlo

Lea primero las secciones 3 a 15 y después las secciones 33 a 37 antes de la primera sesión. La sección 43 dice lo que no hay que soltar.

3. El cuadro clínico

Olas numerosas y duraderas

Periodos altos: energía, confianza, muchas ideas, menor necesidad de sueño, sociabilidad, proyectos, gastos, irritabilidad, a veces desinhibición. En el DSM-5-TR, la clasificación de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, quedan por debajo de un episodio hipomaníaco, por su intensidad, su duración o su número de síntomas; la CIE-11, la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, admite que algunos lo alcancen (sección 6). Según el DSM-5-TR, un episodio hipomaníaco supone al menos cuatro días consecutivos de ánimo elevado, expansivo o irritable y de actividad o energía aumentadas, con varios síntomas más y un cambio que el entorno percibe.

Periodos bajos: cansancio, pérdida de interés, pesimismo, retraimiento, culpa, hipersomnia, a veces ideas de muerte. Quedan por debajo de un episodio depresivo mayor.

Variaciones frecuentes y a menudo bruscas, a veces en pocos días o en pocas horas, a veces desencadenadas por un acontecimiento, a veces sin razón aparente.

Periodos mixtos, en los que la energía y la agitación acompañan al ánimo sombrío.

La reactividad

Muchas personas describen una reactividad emocional intensa: emociones que suben rápido y fuerte, y bajan despacio. Y una sensibilidad interpersonal marcada: la menor crítica, el menor retraso en una respuesta, la menor señal de distancia desencadenan una caída o un enfado.

Lo que describen las personas

«Nunca sé cómo me voy a despertar.» «Me dicen que tengo un carácter imposible.» «Empiezo todo y no termino nada.» «Cuando estoy bien, soy la persona más divertida de la fiesta; tres días después, no consigo coger el teléfono.» A menudo describen también un cansancio profundo de esta inestabilidad, y de la imagen que da de ellas.

Lo que se ve en consulta

Lo más frecuente es que la persona consulte por un periodo bajo, por una ruptura, por conflictos en el trabajo, por consumos, o porque un allegado la empuja a hacerlo. Los altos rara vez son el motivo: a menudo se viven como la persona «de verdad».

Epidemiología

La ciclotimia afecta a alrededor del 0,4 al 1 % de la población a lo largo de la vida según los estudios, y su frecuencia es mayor entre las personas que consultan, en particular por depresión. Suele comenzar en la adolescencia o al inicio de la edad adulta, a menudo de forma insidiosa. Su frecuencia es comparable en hombres y mujeres en la población general.

Evolución

El trastorno es crónico, con variaciones a lo largo de los años. Conlleva un riesgo de evolución hacia un trastorno bipolar de tipo I o II, estimado en un intervalo amplio, del orden del 15 al 50 % según los estudios y las poblaciones. Y tiene una repercusión a menudo infravalorada sobre las relaciones, los estudios, el trabajo y la salud.

4. Un trastorno desconocido

Por qué existe esta sección

Porque la ciclotimia se diagnostica a menudo tarde, tras años de consultas por otros motivos (Perugi y cols., 2015; Van Meter y cols., 2012), y la persona ha interiorizado con frecuencia la idea de que tiene «mal carácter».

Por qué se pasa por alto

Los altos no se mencionan: se viven como buenos momentos.

Los bajos se parecen a depresiones y se tratan como tales.

La reactividad interpersonal hace pensar en un trastorno de la personalidad.

La agitación y las dificultades de organización hacen pensar en un déficit de atención.

Los consumos enmascaran el cuadro.

La cronicidad hace creer que es un rasgo de carácter.

Lo que esto cambia para usted

Busca activamente los altos, también preguntando a los allegados. Traza la historia del ánimo a lo largo de años (National Institute for Health and Care Excellence, 2014; Vieta y cols., 2018). Y ayuda a la persona a distinguir lo que corresponde a un trastorno que se trabaja de lo que corresponde a su personalidad.

Lo que usted dice

«Lo que describe tiene un nombre. No es un defecto de carácter: es un ánimo que varía mucho y a menudo, desde hace tiempo. Y existen maneras de ayudar a estabilizarlo, que vamos a trabajar juntos.»

5. El modelo

Un temperamento y unos desencadenantes

Una vulnerabilidad — a menudo familiar, biológica, ligada al temperamento — hace que el ánimo sea más sensible a los desencadenantes: alteraciones del sueño y de los ritmos, acontecimientos interpersonales, estrés, consumos, estimulantes, estaciones, algunos medicamentos.

En este manual, el temperamento designa la manera de ser duradera de la persona — intensidad, reactividad, empuje: forma parte de ella, y se respeta. El trastorno designa la amplitud, la frecuencia y las consecuencias de las variaciones del ánimo: es a lo que apunta el tratamiento. El temperamento ciclotímico descrito por Akiskal une ambos: un rasgo, presente también fuera de todo trastorno, que aumenta la vulnerabilidad y del que el trastorno sería una exageración (Perugi y cols., 2017).

El círculo de los altos

Un desencadenante — un éxito, un encuentro, una noche corta — aumenta la energía. Los pensamientos se aceleran y se vuelven más optimistas; la persona duerme menos, asume más compromisos, busca más estímulos. La falta de sueño y la sobrecarga alimentan el alto, hasta el agotamiento o la caída.

El círculo de los bajos

Un desencadenante — una crítica, un fracaso, el cansancio que sigue a un alto — hace caer el ánimo. Los pensamientos se vuelven negativos sobre uno mismo y el futuro; la persona se retira, abandona lo que había empezado, duerme demasiado. El retraimiento y la vergüenza por los compromisos no cumplidos alimentan el bajo.

La reactividad interpersonal

Una sensibilidad al rechazo hace interpretar rápidamente las señales ambiguas como signos de desinterés o de crítica. La emoción sube deprisa; la reacción — enfado, retirada, mensaje impulsivo — produce a veces el rechazo temido, y confirma la convicción de ser objeto de rechazo.

El coste de las olas

Las decisiones tomadas en la cresta o en el fondo de una ola — dimisiones, rupturas, gastos, compromisos — dejan consecuencias que a su vez se convierten en desencadenantes.

Lo que el modelo explica a la persona

Que sus olas tienen desencadenantes identificables. Que el sueño y los ritmos las amortiguan. Que sus pensamientos cambian con el ánimo, y que conviene desconfiar de ellos en la cresta y en el fondo. Que su reactividad se puede trabajar. Y que su intensidad no es el problema: lo son la amplitud y los daños.

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