Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, un trabajo en relación con un psiquiatra, y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos se reformulan aquí con nuestras propias palabras, nunca se reproducen. Una advertencia propia de esta indicación: el tratamiento de fondo del trastorno bipolar es farmacológico. Este programa se añade a él y nunca lo sustituye. Ninguna modificación del tratamiento se discute ni se organiza sin el psiquiatra prescriptor.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno bipolar de tipo I o II en el adulto, diagnosticado, seguido por un psiquiatra, en periodo de estabilidad relativa o de síntomas residuales, no durante un episodio agudo.
Modelo de referencia. La psicoeducación estructurada, completada con el trabajo sobre la regularidad de los ritmos y con la implicación de un allegado. Son los enfoques que han mostrado una reducción de las recaídas como complemento del tratamiento farmacológico.
Formato. Doce sesiones de 50 minutos, una por semana, y luego un espaciamiento. Dos sesiones implican a un allegado. Tres recuerdos, a los tres, seis y doce meses, porque el resultado se mide en años.
Mecanismo buscado. Reducir el número y la gravedad de los episodios actuando sobre lo modificable: el reconocimiento precoz de los signos, la regularidad de los ritmos, la continuidad del tratamiento, y la conducta que hay que seguir en los días que preceden a un episodio.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar y situar |
Diagnóstico aclarado, marco establecido |
| 2 |
La historia en curva |
La cronología trazada, de su puño y letra |
| 3 |
Comprender el trastorno |
Modelo explicado, preguntas tratadas |
| 4 |
Los signos de la elevación |
Lista personal de los primeros signos |
| 5 |
Los signos de la depresión |
Lista personal, y distinción con lo normal |
| 6 |
El plan de urgencia |
Plan escrito, firmado, transmitido |
| 7 |
Los ritmos y el sueño |
Semana regulada, horarios escritos |
| 8 |
El tratamiento |
Obstáculos a la adherencia identificados |
| 9 |
Lo que los episodios han dejado |
Consecuencias enumeradas, reparaciones con fecha |
| 10 |
Los allegados |
Sesión conjunta, acuerdo escrito |
| 11 |
El proyecto de vida |
Objetivos realistas, duelos nombrados |
| 12 |
Balance, recaída, mantenimiento |
Plan de mantenimiento, medidas repetidas |
Lo que la persona se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 39: mi curva, mis signos de la elevación, mis signos de la depresión, mi plan de urgencia, mis ritmos, el rincón de los allegados, mi plan para la continuación.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Es el único en el que la psicoterapia es explícitamente un complemento y no el tratamiento principal. Es el único cuyo objetivo principal no se mide en semanas sino en años. Y es el único que pide un documento escrito destinado a ser leído por alguien distinto del paciente.
2. Antes de empezar
A quién va dirigido este programa
Este texto va dirigido a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas y enfermeros formados en terapia cognitivo-conductual, que trabajen en relación con el psiquiatra tratante. Supone que usted conoce las grandes líneas de los tratamientos estabilizadores del ánimo, no para manejarlos, sino para no decir disparates.
No va dirigido ni a los pacientes ni a sus allegados.
El momento en que se empieza
No durante un episodio agudo. Ni maníaco, ni depresivo grave. Un paciente en fase maníaca no puede hacer este trabajo, y un paciente en depresión grave no retendrá nada de él.
Tampoco demasiado tarde. El momento más productivo es el periodo que sigue a un episodio, cuando el recuerdo está fresco y la motivación existe. Esperar seis meses de estabilidad hace perder una y otra cosa.
Y no necesariamente en el primer episodio. El diagnóstico debe estar establecido y estabilizado. Un diagnóstico incierto hace prematuro este programa.
Las cuatro decisiones previas
¿Está establecido el diagnóstico, y por quién? Sección 3. El trastorno bipolar está a la vez infradiagnosticado y sobrediagnosticado, y usted no está ahí para zanjarlo.
¿Cuál es el seguimiento psiquiátrico? Nombre, frecuencia, tratamiento, y forma de contacto en caso de alerta. Si ese seguimiento no existe, ponerlo en marcha es el primer objetivo.
¿Cuál es el riesgo suicida? Es elevado en esta indicación, en particular en los estados depresivos y mixtos, y se busca explícitamente.
¿Y qué consumos? El alcohol y el cannabis son muy frecuentes, desestabilizan, y cambian el pronóstico.
Lo que este programa no trata
No trata un episodio en curso.
No sustituye al tratamiento farmacológico.
No establece un diagnóstico.
Y no trata por sí solo un trastorno con comorbilidad grave no estabilizada, que exige un dispositivo integrado.
Lo que este programa no es
No es una vigilancia. La diferencia es sutil y decisiva: se transfiere una competencia al paciente, no se le hace vigilar.
No es una terapia de las causas. El trastorno bipolar no lo produce un acontecimiento vital, aunque los acontecimientos desencadenen sus episodios.
Y no es un discurso sobre la aceptación. La aceptación no es una etapa que haya que superar: es un proceso largo, ambivalente, y no hay por qué exigirlo.
Cómo usarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 13, 29, 30, 31 y 32: el tratamiento, los signos precursores, el plan de urgencia, los ritmos, y la adherencia.
Cada sesión se describe según el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes, y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
El paciente sabe cosas que usted no sabe. Ha vivido sus episodios. Sus hipótesis sobre sus signos precursores son peores que las de él, y el programa está construido sobre eso.
La hipomanía no siempre es desagradable. Una parte de los pacientes le tiene apego, y negarlo es la mejor manera de perder la alianza. Sección 32.
Y este trabajo se mide en años. Un programa que parece no haber cambiado nada a los seis meses puede haber evitado una hospitalización a los tres años. Hay que decírselo al paciente, y decírselo a uno mismo.
3. Cuatro cuadros que no hay que confundir
El diagnóstico corresponde al psiquiatra. Lo que sigue sirve para saber lo que se está mirando, y para detectar las situaciones en las que hay que pedir una opinión.
1. El trastorno bipolar de tipo I
Lo que lo define. Al menos un episodio maníaco completo, es decir, una elevación del ánimo o una irritabilidad con un aumento de la energía, lo bastante grave como para tener una repercusión importante, exigir a veces una hospitalización, o acompañarse de síntomas psicóticos. Los episodios depresivos son frecuentes y no se requieren para el diagnóstico.
Lo que eso implica. Este programa, con una atención particular a la detección precoz de las elevaciones.
2. El trastorno bipolar de tipo II
Lo que lo define. Al menos un episodio hipomaníaco —la misma naturaleza, menor intensidad, sin repercusión importante ni hospitalización— y al menos un episodio depresivo mayor.
Lo que hay que saber. No es una forma atenuada. La carga depresiva suele ser más pesada, la repercusión es comparable, y el diagnóstico se establece de media mucho más tarde.
Lo que eso implica. El mismo programa, con más espacio para la depresión y para los signos discretos de elevación.
3. La depresión unipolar
Lo que orienta hacia una bipolaridad en alguien que consulta por una depresión: un inicio precoz, episodios numerosos y cortos, antecedentes familiares, una respuesta inhabitual a un antidepresivo, características atípicas, y sobre todo un episodio de elevación pasado, que nadie ha buscado nunca porque nadie consulta por sentirse bien.
Lo que eso implica. Una opinión psiquiátrica antes de todo tratamiento.
4. El trastorno límite de la personalidad
Lo que orienta. La inestabilidad es rápida, a menudo a escala del día, la desencadenan las relaciones, está presente de forma continua desde la adolescencia, y se acompaña de miedo al abandono y de inestabilidad de la identidad.
Lo que orienta hacia la bipolaridad. Episodios que duran días o semanas, con una modificación del sueño y de la energía, e intervalos libres.
Lo que eso implica. El diagnóstico diferencial es difícil, ambos coexisten a veces, y el error en cualquiera de los dos sentidos tiene consecuencias terapéuticas importantes.
Las otras tres cosas que hay que haber descartado
Una causa médica o un tratamiento. Patología tiroidea, corticoides, ciertos tratamientos neurológicos.
Una sustancia. Estimulantes, cocaína, cannabis a dosis altas, abstinencia.
Y un trastorno por déficit de atención. Comparte la impulsividad, la distraibilidad y la agitación, es crónico y no episódico, y coexiste con frecuencia.
Las tres preguntas útiles
«¿Ha habido periodos en los que necesitaba mucho menos sueño sin estar cansado?» La mejor pregunta única para detectar una elevación pasada, porque se refiere a un hecho observable y no a un estado de ánimo.
«¿Ha habido periodos en los que su entorno le encontró distinto, demasiado rápido, demasiado emprendedor?» Capta lo que el paciente no refiere.
Y «¿cuánto tiempo duró?» Separa el episodio de la inestabilidad.
4. Los episodios, en detalle
El episodio maníaco e hipomaníaco
Lo que se observa. Un ánimo elevado o irritable, un aumento de la energía y de la actividad, una necesidad de sueño disminuida sin cansancio, un torrente de ideas, una aceleración del habla, distraibilidad, un aumento de los proyectos, y una implicación en actividades con consecuencias perjudiciales: gastos, conductas sexuales, decisiones profesionales, conducción.
Lo que confunde. La irritabilidad, que a menudo es la forma dominante y que no se parece a la idea que uno se hace de una manía. Y la hipomanía, que se vive como una buena época y casi nunca se refiere espontáneamente.
Lo que distingue manía e hipomanía. La intensidad, la repercusión, la presencia eventual de síntomas psicóticos, y el recurso a la hospitalización.
El episodio depresivo
Lo que se observa. Lo que se observa en toda depresión mayor, con algunas particularidades frecuentes: un enlentecimiento marcado, hipersomnia, aumento del apetito, pesadez física, y una aparición más brusca.
Lo que hay que saber. Es la fase que ocupa más tiempo en la evolución del trastorno, en particular en el tipo II, y es la que más pesa sobre la vida cotidiana. Es también aquella en la que el riesgo suicida es más alto.
Los episodios mixtos
Lo que se observa. Elementos de las dos polaridades al mismo tiempo: un ánimo depresivo con agitación, aceleración del pensamiento, insomnio e irritabilidad.
Lo que hay que saber. Son los estados de mayor riesgo suicida, los más penosos, y los más difíciles de reconocer. Su detección precoz forma parte del trabajo de las sesiones 4 y 5.
Los intervalos
No siempre son libres. Los síntomas residuales persisten en una parte importante de los pacientes, en particular depresivos y cognitivos, y explican gran parte de la repercusión.
Y los trastornos cognitivos. Atención, memoria de trabajo, funciones ejecutivas: son frecuentes, a veces persisten entre los episodios, los pacientes los conocen mal, y nombrarlos alivia mucho a muchas personas que se creían incapaces.
5. Lo que desencadena
El trastorno no lo causan los acontecimientos; los episodios, en cambio, son precipitados con frecuencia. Son esos precipitantes los que se pueden modificar, y son el objeto de la mitad del programa.
El sueño
Es el precipitante mejor establecido. Una reducción del tiempo de sueño puede precipitar una elevación, y eso puede bastar.
Las situaciones concretas. Un vuelo con desfase horario, una noche en blanco, un trabajo por turnos, una guardia, un recién nacido, una fiesta, una mudanza, un periodo de exámenes.
Lo que eso implica. El sueño no es un síntoma que haya que vigilar: es una variable que hay que proteger. Sección 31.
Las rupturas de ritmo
Cambio de horarios, pérdida de empleo, jubilación, vacaciones, cambio de estación, mudanza. Todo lo que desorganiza los puntos de referencia temporales de un día.
Los acontecimientos vitales
Las pérdidas precipitan más bien episodios depresivos.
Los acontecimientos que aumentan la activación y los objetivos —un ascenso, un proyecto, un éxito, el inicio de una relación— precipitan más bien elevaciones. Es contraintuitivo y útil saberlo.
Las sustancias
Alcohol, cannabis, estimulantes. Precipitan, agravan, complican el tratamiento, y son muy frecuentes.
Los tratamientos
La interrupción del tratamiento estabilizador del ánimo es el primer precipitante de recaída, y la interrupción brusca es especialmente de riesgo.
Algunos tratamientos pueden favorecer un viraje del ánimo; la cuestión corresponde por entero al psiquiatra, y su papel es señalar lo que observa.
Las épocas del año y de la vida
Las variaciones estacionales existen en una parte de los pacientes. El posparto es un periodo de muy alto riesgo, y se prepara con mucha antelación.