1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno bipolar de tipo I o II en el adulto, diagnosticado, seguido por un psiquiatra, en periodo de estabilidad relativa o de síntomas residuales, no durante un episodio agudo.
Modelo de referencia. La psicoeducación estructurada, completada con el trabajo sobre la regularidad de los ritmos y con la implicación de un allegado (Colom y Vieta, 2006; Frank y cols., 2005; Miklowitz, 2019). Son los enfoques que han mostrado una reducción de las recaídas como complemento del tratamiento farmacológico.
Formato. Doce sesiones de 50 minutos, trece si la sesión 2 se desdobla (sección 17), una por semana hasta la sesión 10, y luego la sesión 11 quince días después y la sesión 12 un mes más tarde. Una sesión es conjunta con un allegado, la sesión 10; este también puede asistir a la sesión 3. Tres recuerdos, a los tres, seis y doce meses, porque el resultado se mide en años.
Mecanismo buscado. Reducir el número y la gravedad de los episodios actuando sobre lo modificable: el reconocimiento precoz de los signos, la regularidad de los ritmos, la continuidad del tratamiento, y la conducta que hay que seguir en los días que preceden a un episodio.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar y situar |
Diagnóstico aclarado, marco establecido |
| 2 |
La historia en curva |
La cronología trazada, de su puño y letra |
| 3 |
Comprender el trastorno |
Modelo explicado, preguntas tratadas |
| 4 |
Los signos de la elevación |
Lista personal de los primeros signos |
| 5 |
Los signos de la depresión |
Lista personal, y distinción con lo normal |
| 6 |
El plan de urgencia |
Plan escrito, transmitido al psiquiatra y a un allegado |
| 7 |
Los ritmos y el sueño |
Semana regulada, horarios escritos |
| 8 |
El tratamiento |
Obstáculos a la adherencia identificados |
| 9 |
Lo que los episodios han dejado |
Consecuencias enumeradas, reparaciones con fecha |
| 10 |
Los allegados |
Sesión conjunta, acuerdo escrito |
| 11 |
El proyecto de vida |
Objetivos realistas, duelos nombrados |
| 12 |
Balance, recaída, mantenimiento |
Plan de mantenimiento, medidas repetidas |
Lo que la persona se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 39: mi curva, mis signos cuando sube, mis signos cuando baja, mi plan (el plan de urgencia), mis ritmos, el rincón de los allegados, mi plan para la continuación.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. En él, la psicoterapia es explícitamente un complemento y no el tratamiento principal. Su objetivo principal no se mide en semanas sino en años. Y pide un documento escrito destinado a ser leído por alguien distinto del paciente.
2. Antes de empezar
El momento en que se empieza
No durante un episodio agudo. Ni maníaco, ni depresivo grave. Un paciente en fase maníaca no puede hacer este trabajo, y un paciente en depresión grave no retendrá nada de él.
Tampoco demasiado tarde. El momento más productivo es el periodo que sigue a un episodio, cuando el recuerdo está fresco y la motivación existe. Esperar seis meses de estabilidad hace perder una y otra cosa.
Y no con un diagnóstico incierto. Tras un primer episodio, se puede empezar en cuanto el diagnóstico esté establecido y estabilizado; un diagnóstico todavía incierto hace prematuro este programa.
Las cuatro decisiones previas
¿Está establecido el diagnóstico, y por quién? Sección 3. El trastorno bipolar está a la vez infradiagnosticado y sobrediagnosticado, y usted no está ahí para zanjarlo.
¿Cuál es el seguimiento psiquiátrico? Anote el nombre del psiquiatra, la frecuencia de las consultas, el tratamiento actual y la manera de contactar con él en caso de alerta. Si ese seguimiento no existe, ponerlo en marcha es el primer objetivo.
¿Cuál es el riesgo suicida? Es elevado en esta indicación, en particular en los estados depresivos y mixtos (sección 4), y se busca explícitamente.
¿Y qué consumos? El alcohol y el cannabis son muy frecuentes, desestabilizan, y cambian el pronóstico.
Lo que este programa no trata
No trata un episodio en curso.
No sustituye al tratamiento farmacológico.
No establece un diagnóstico.
Y no trata por sí solo un trastorno con comorbilidad grave no estabilizada, que exige un dispositivo integrado, en el que ambos trastornos se atienden juntos y de forma coordinada.
Cómo usarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 13, 29, 30, 31 y 32: el tratamiento, los signos precursores, el plan de urgencia, los ritmos, y la adherencia.
Cada sesión se describe según el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes, y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
El paciente sabe cosas que usted no sabe. Ha vivido sus episodios. Sus hipótesis sobre sus signos precursores son peores que las de él, y el programa está construido sobre eso.
La hipomanía no siempre es desagradable. Una parte de los pacientes le tiene apego, y negarlo es la mejor manera de perder la alianza. Sección 32.
Y este trabajo se mide en años. Un programa que parece no haber cambiado nada a los seis meses puede haber evitado una hospitalización a los tres años. Hay que decírselo al paciente, y decírselo a uno mismo.
3. Cuatro cuadros que no hay que confundir
El diagnóstico corresponde al psiquiatra. Lo que sigue sirve para saber lo que se está mirando, y para detectar las situaciones en las que hay que pedir una opinión.
1. El trastorno bipolar de tipo I
Lo que lo define. Al menos un episodio maníaco completo, es decir, una elevación del ánimo o una irritabilidad con un aumento de la energía, lo bastante grave como para tener una repercusión importante, exigir a veces una hospitalización, o acompañarse de síntomas psicóticos. Los episodios depresivos son frecuentes y no se requieren para el diagnóstico.
Lo que eso implica. Este programa, con una atención particular a la detección precoz de las elevaciones, un término que en este manual designa tanto los episodios maníacos como los hipomaníacos.
2. El trastorno bipolar de tipo II
Lo que lo define. Al menos un episodio hipomaníaco —la misma naturaleza, menor intensidad, sin repercusión importante ni hospitalización— y al menos un episodio depresivo mayor.
Lo que hay que saber. No es una forma atenuada. La carga depresiva suele ser más pesada, la repercusión es comparable, y el diagnóstico se establece de media mucho más tarde.
Lo que eso implica. El mismo programa, con más espacio para la depresión y para los signos discretos de elevación. Cuando la historia está hecha de altibajos numerosos y duraderos, sin ningún episodio maníaco ni depresivo mayor, el psiquiatra puede diagnosticar un trastorno ciclotímico, y el manual Trastorno ciclotímico: estabilizar las olas sin apagar a la persona — manual del terapeuta describe entonces el protocolo propio de ese trastorno.
3. La depresión unipolar
Lo que orienta hacia una bipolaridad en alguien que consulta por una depresión: un inicio precoz, episodios numerosos y cortos, antecedentes familiares, una respuesta inhabitual a un antidepresivo, como una elevación aparecida durante el tratamiento (sección 7), características atípicas —hipersomnia, aumento del apetito, pesadez física (sección 4)—, y sobre todo un episodio de elevación pasado, que nadie ha buscado nunca porque nadie consulta por sentirse bien.
Lo que eso implica. Una opinión psiquiátrica antes de todo tratamiento.
4. El trastorno límite de la personalidad
Lo que orienta. La inestabilidad es rápida, a menudo a escala del día, la desencadenan las relaciones, está presente de forma continua desde la adolescencia, y se acompaña de miedo al abandono y de inestabilidad de la identidad.
Lo que orienta hacia la bipolaridad. Episodios que duran días o semanas, con una modificación del sueño y de la energía, e intervalos libres, es decir, periodos sin síntomas entre los episodios.
Lo que eso implica. La distinción es difícil, ambos coexisten a veces, y el error en cualquiera de los dos sentidos tiene consecuencias terapéuticas importantes.
Las otras tres cosas que hay que examinar
Cada una puede producir manifestaciones que se parecen a un episodio, o sumarse a él.
Una causa médica o un tratamiento. Por ejemplo, una patología tiroidea, un tratamiento con corticoides o ciertos tratamientos neurológicos.
Una sustancia. Los estimulantes, entre ellos la cocaína, el cannabis a dosis altas, o una abstinencia.
Y un trastorno por déficit de atención. Comparte la impulsividad, la distraibilidad y la agitación, es crónico y no episódico, y coexiste con frecuencia.
Las tres preguntas útiles
«¿Ha habido periodos en los que necesitaba mucho menos sueño sin estar cansado?» Probablemente la pregunta única más útil para detectar una elevación pasada, porque se refiere a un hecho observable y no a un estado de ánimo.
«¿Ha habido periodos en los que su entorno le encontró distinto, demasiado rápido, demasiado emprendedor?» Capta lo que el paciente no refiere.
Y «¿cuánto tiempo duró?» Separa el episodio de la inestabilidad.
4. Los episodios, en detalle
El episodio maníaco e hipomaníaco
Lo que se observa. Un ánimo elevado o irritable, un aumento de la energía y de la actividad, una necesidad de sueño disminuida sin cansancio, un torrente de ideas, una aceleración del habla, distraibilidad, un aumento de los proyectos, y una implicación en actividades con consecuencias perjudiciales: gastos, conductas sexuales, decisiones profesionales, conducción.
Lo que confunde. La irritabilidad, que a menudo es la forma dominante y que no se parece a la idea que uno se hace de una manía. Y la hipomanía, que se vive como una buena época y casi nunca se refiere espontáneamente.
Lo que distingue manía e hipomanía. La duración, la intensidad, la repercusión, la presencia eventual de síntomas psicóticos, y el recurso a la hospitalización.
El episodio depresivo
Lo que se observa. Lo que se observa en toda depresión mayor, con algunas particularidades frecuentes: un enlentecimiento marcado, hipersomnia, aumento del apetito, pesadez física, y una aparición más brusca que la de una depresión unipolar (sección 33).
Lo que hay que saber. Es la fase que ocupa más tiempo en la evolución del trastorno, en particular en el tipo II, y es la que más pesa sobre la vida cotidiana. Es también, junto con los estados mixtos, aquella en la que el riesgo suicida es más alto.
Los episodios mixtos
Lo que se observa. Elementos de las dos polaridades al mismo tiempo: un ánimo depresivo con agitación, aceleración del pensamiento, insomnio e irritabilidad.
Lo que hay que saber. Son los estados de mayor riesgo suicida, los más penosos, y los más difíciles de reconocer. Su detección precoz forma parte del trabajo de la sesión 5.
Los intervalos
No siempre son libres. Los síntomas residuales persisten en una parte importante de los pacientes, en particular depresivos y cognitivos, y explican gran parte de la repercusión.
Y los trastornos cognitivos. Atención, memoria de trabajo, funciones ejecutivas: son frecuentes, a veces persisten entre los episodios, los pacientes los conocen mal, y nombrarlos alivia mucho a muchas personas que se creían incapaces.
5. Lo que desencadena
El trastorno no lo causan los acontecimientos; los episodios, en cambio, son precipitados con frecuencia. Son esos precipitantes los que se pueden modificar, y son el objeto de la mitad del programa.
El sueño
Es uno de los precipitantes mejor establecidos. Una reducción del tiempo de sueño puede precipitar una elevación, y eso puede bastar (Wehr y cols., 1987).
Las situaciones concretas. Un vuelo con desfase horario, una noche en blanco, un trabajo por turnos, una guardia, un recién nacido, una fiesta, una mudanza, un periodo de exámenes.
Lo que eso implica. El sueño no es un síntoma que haya que vigilar: es una variable que hay que proteger. Sección 31.
Las rupturas de ritmo
Cambio de horarios, pérdida de empleo, jubilación, vacaciones, cambio de estación, mudanza. Todo lo que desorganiza los puntos de referencia temporales de un día.
Los acontecimientos vitales
Las pérdidas precipitan más bien episodios depresivos.
Los acontecimientos que aumentan la activación y los objetivos —un ascenso, un proyecto, un éxito, el inicio de una relación— precipitan más bien elevaciones. Es contraintuitivo y útil saberlo.
Las sustancias
Alcohol, cannabis, estimulantes. Precipitan, agravan, complican el tratamiento, y son muy frecuentes.
Los tratamientos
La interrupción del tratamiento estabilizador del ánimo es el primer precipitante de recaída, y la interrupción brusca es especialmente de riesgo.
Algunos tratamientos pueden favorecer un viraje del ánimo, es decir, un paso rápido de una polaridad a la otra, lo más a menudo de la depresión hacia una elevación; la cuestión corresponde por entero al psiquiatra, y su papel es señalar lo que observa.
Las épocas del año y de la vida
Las variaciones estacionales existen en una parte de los pacientes. El posparto es un periodo de muy alto riesgo, y se prepara con mucha antelación.
Preguntas frecuentes
El paciente no cree en el diagnóstico.
Es frecuente y no es un obstáculo absoluto. Se trabaja sobre lo que reconoce: los episodios mismos, sus consecuencias, y los signos que los preceden. La etiqueta puede esperar.
¿Hay que hacer este trabajo justo después de un episodio?
A menudo es el mejor momento: el recuerdo está fresco y la motivación existe. Solo hace falta que el episodio haya terminado.
Aparece un episodio durante el programa.
Se suspende, se apoya, se coordina con el psiquiatra, y se retoma después. Debe haberse anunciado desde la primera sesión para que no se viva como un fracaso.
El paciente quiere dejar su tratamiento.
Usted no da su opinión. Trabaja lo que hay detrás —efectos indeseables, sentido, duelo, nostalgia de la hipomanía—, retoma su curva, y le ayuda a hablarlo con el psiquiatra. La regla «no se interrumpe a solas» se escribe en el plan.
Echa de menos sus fases de hipomanía.
Hay que escucharlo, y luego poner ese pesar en la balanza frente a lo que han costado los episodios (sesión 9), sin negar lo que aportaban esas fases.
¿Cómo detectar un inicio de episodio en alguien a quien veo una vez por semana?
Por el sueño, que va al principio de cada sesión, y por las listas establecidas en las sesiones 4 y 5. Usted no es el detector principal: lo son el paciente y su allegado.
El allegado quiere contactar conmigo directamente.
Se regula de antemano, con el acuerdo del paciente, y figura en el plan. Un contacto no previsto se vive como una traición.
¿Hay que hablar del riesgo suicida?
Sí, explícitamente, y en cada fase baja. Es elevado en esta indicación.
El paciente funciona muy bien y no ve el interés.
Es un buen momento para hacer este trabajo, y es también aquel en que se dejan los tratamientos. La curva de la sesión 2 responde mejor que cualquier argumento.
Los trastornos de memoria y concentración persisten.
Son frecuentes y conocidos. Nombrarlos alivia, y existen adaptaciones y enfoques de rehabilitación cognitiva (sección 37).
Trabaja de noche.
Es una verdadera cuestión, y se plantea pronto. Algunos puestos son difícilmente compatibles con la estabilidad, y más vale hablarlo antes de un episodio que después.
Quiere tener un hijo.
La cuestión se prepara con mucha antelación y corresponde al psiquiatra en lo que atañe al tratamiento. Lo que le corresponde a usted: la organización de las noches, el papel de la pareja, y un plan específico para el posparto.
¿Cuánto dura este trabajo?
Doce sesiones a lo largo de unos cuatro meses, y luego un seguimiento que llega hasta los doce meses. El efecto se mide en años.
¿Y si el paciente no tiene psiquiatra?
Es el primer objetivo del programa. Sin seguimiento psiquiátrico, este trabajo no tiene base.