1. El programa de un vistazo
Indicación. Adolescente de más de quince años o adulto joven, en los dos o tres años que siguen a un primer episodio psicótico, sea cual sea el diagnóstico provisional, seguido por un psiquiatra, idealmente en un equipo de intervención temprana.
Modelo de referencia. La parte psicológica de los programas de intervención temprana: una vinculación activa, que va a buscar al joven en lugar de esperar a que venga (sección 32), una psicoeducación basada en un modelo de estrés-vulnerabilidad, una terapia cognitivo-conductual de las psicosis adaptada a los jóvenes, un trabajo sobre la prevención de recaídas y las señales precoces, una intervención con la familia, y un apoyo a la vuelta a los estudios y al empleo, en coordinación con el resto del equipo.
Formato. Dieciséis sesiones clave a lo largo de doce a dieciocho meses, semanales al principio y después espaciadas, dentro de un seguimiento de intervención temprana que suele durar dos o tres años. Las sesiones duran de 45 a 50 minutos, a veces menos al principio. El programa prevé al menos una sesión conjunta con la familia, la sesión 13, y un encuentro con un allegado en la sesión 5 si el joven lo acepta; la intervención familiar recomendada, de al menos diez sesiones, se propone en paralelo (sección 35). Algunas sesiones pueden tener lugar fuera del despacho cuando es útil (sección 15).
Mecanismo buscado. Hacer comprensible el episodio sin fijar un pronóstico, reducir los factores de recaída modificables, instaurar un reconocimiento precoz de las señales que anuncian una recaída y un plan para responder a ellas (sección 40), reducir el malestar ligado a las experiencias persistentes, prevenir y tratar la depresión pospsicótica, la que a menudo sigue al episodio (sección 26), limitar el autoestigma, es decir, el hecho de volver contra uno mismo los prejuicios sobre la enfermedad mental (sección 26), y mantener o restablecer el funcionamiento social, escolar y laboral.
| Fase |
Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| I. Vincular |
1 |
Encontrarse después de la tormenta |
Vínculo creado, peligro inmediato evaluado |
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2 |
Poner palabras a lo que pasó |
Relato del episodio con las palabras del joven |
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3 |
Evaluar |
Riesgos, consumos, trauma y salud evaluados |
| II. Comprender |
4 |
Estrés y vulnerabilidad |
Modelo explicado, relacionado con su historia |
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5 |
Lo que precedió al episodio |
Primeras señales recuperadas |
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6 |
El tratamiento, en decisión compartida |
Preguntas y temores recogidos |
| III. Retomar |
7 |
Recuperar un ritmo |
Sueño y jornada estructurados |
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8 |
Cannabis y otras sustancias |
Objetivo elegido por el joven |
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9 |
Las experiencias que persisten |
Círculo de una experiencia dolorosa, estrategias probadas |
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10 |
Balance intermedio |
Medidas repetidas, plan revisado |
| IV. Levantarse |
11 |
Después del episodio: ánimo, vergüenza, etiqueta |
Plan de seguridad por escrito, autoestigma trabajado |
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12 |
Estudios y trabajo |
Un paso concreto con el equipo de inserción |
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13 |
La familia |
Sesión conjunta, acuerdo por escrito |
| V. Consolidar |
14 |
Mi plan de prevención |
Señales precoces y plan escritos y compartidos |
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15 |
Lo que el episodio no dice de mí |
Proyectos e identidad relacionados |
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16 |
Balance y continuidad |
Medidas repetidas, relevo organizado |
El círculo de la sesión 9 es el encadenamiento que mantiene una experiencia dolorosa, descrito en la sección 5; el plan de seguridad de la sesión 11 se define en la sección 9; el equipo de inserción de la sesión 12 acompaña la vuelta a los estudios y al empleo (sección 36).
Lo que la persona se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 42: lo que pasó, mis primeras señales, mi día y mi sueño, cannabis y otras sustancias, cuando sigue siendo difícil, el rincón de los allegados, mi plan de prevención.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Un paciente joven, para quien lo esencial de la vida adulta está aún por construir. Un dispositivo de equipo del que el psicólogo es solo una parte. Y una incertidumbre que sostener: nadie sabe todavía en qué se convertirá este episodio, y corresponde al clínico no decidirlo demasiado pronto.
2. Antes de empezar
El momento de empezar
No en el punto álgido del episodio. Un joven muy desorganizado, muy agitado o invadido por voces no puede hacer este trabajo. El contacto, en cambio, puede empezar: una presencia regular, breve y tranquilizadora, durante el ingreso o en las primeras semanas.
En cuanto la fase aguda está contenida. Las primeras semanas después del episodio suelen ser el momento en que la persona tiene más preguntas, y en que se juega la alianza.
Las cinco decisiones previas
1. ¿Se ha descartado el peligro inmediato? Para la persona y para terceros. Sección 9.
2. ¿Se ha hecho un estudio médico? Un primer episodio requiere una exploración, análisis, un cribado de tóxicos y, según el cuadro, pruebas de imagen u otras exploraciones. Sección 7.
3. ¿Quién forma el equipo, y quién hace qué? El psiquiatra, el profesional de referencia, es decir, el profesional que sigue de cerca al joven y coordina su atención, la familia, el profesional de inserción, que acompaña la vuelta a los estudios y al empleo, y el médico de cabecera tienen cada uno su papel. Sección 10.
4. ¿Es la persona menor de edad? Si es así, el consentimiento, el papel de los padres y el vínculo con el centro educativo se resuelven antes de empezar. Sección 38.
5. ¿Qué lugar para la familia? Casi siempre está implicada; el acuerdo del joven se busca y se renegocia. Sección 35.
Lo que este programa no trata
El episodio agudo en sí, que requiere atención psiquiátrica inmediata.
Los estados mentales de alto riesgo, hechos de síntomas psicóticos atenuados o breves sin episodio psicótico confirmado (sección 7), que tienen su propio abordaje.
La esquizofrenia establecida, después de varios episodios, que tiene su propio manual, Esquizofrenia: terapia cognitiva y recuperación — manual del terapeuta. Del mismo modo, cuando la evolución lleva al psiquiatra a diagnosticar un trastorno esquizoafectivo, toma el relevo el manual Trastorno esquizoafectivo: psicoeducación, prevención de recaídas y terapia cognitiva — manual del terapeuta, con un plan de prevención que reúne los signos precoces del estado de ánimo y los de la psicosis.
La psicosis puerperal, que es una urgencia psiquiátrica, y las psicosis de origen médico.
Cómo usarlo
Lea primero las secciones 3 a 15, y después las secciones 32, 33 y 35 antes de la primera sesión: la vinculación, las experiencias psicóticas y la familia se juegan desde el primer encuentro. Las sesiones descritas son sesiones clave; algunas ocupan varias. La sección 43 dice lo que no hay que soltar.
3. El cuadro clínico
Qué es un episodio psicótico
Un período en el que la persona pierde el contacto con la realidad compartida: ideas delirantes, alucinaciones, pensamiento y lenguaje desorganizados, comportamiento desorganizado o catatónico, con grados y combinaciones muy variables. Se habla de primer episodio cuando estos síntomas alcanzan por primera vez una intensidad y una duración que justifican atención.
Lo que suele preceder
Una fase prodrómica, es decir, un período de cambios que anuncian el episodio, dura de semanas a meses, a veces más: retraimiento, bajada del rendimiento, sueño desajustado, irritabilidad, ansiedad, ánimo triste, desconfianza, impresión de que el mundo ha cambiado, ideas extrañas, preocupaciones inusuales. A menudo se confunde con una crisis adolescente, una depresión o un consumo, o pasa desapercibida.
Lo que describen los jóvenes
Un mundo que se ha vuelto extraño, cargado de sentido, amenazante. Mensajes en las canciones, las miradas, las pantallas. Voces que comentan u ordenan. Un pensamiento que se acelera, se vacía o se enreda. Y después: el golpe del hospital, a veces la coerción, la vergüenza de lo que se dijo o se hizo, el miedo a que vuelva a pasar, el cansancio de los medicamentos, y la pregunta que vuelve: ¿estoy loco, se ha acabado mi vida?
Lo que se ve en consulta
Según el momento: una persona todavía desconfiada o enlentecida, que habla poco; una persona que lo minimiza todo para pasar página; una persona hundida, triste, avergonzada. A menudo una gran sensibilidad a cómo se la mira. A veces un vocabulario tomado de las redes sociales o de las creencias de su entorno para decir lo que pasó.
Epidemiología
Los primeros episodios aparecen con más frecuencia entre el final de la adolescencia y la mitad de la treintena, algo antes en los hombres. Su incidencia varía según los lugares y las poblaciones: es más alta en el medio urbano, en ciertas poblaciones migrantes y minoritarias, y en los consumidores diarios de cannabis de alta potencia.
La duración de la psicosis no tratada
El intervalo entre el inicio de los síntomas psicóticos y el primer tratamiento adecuado suele ser de varios meses, a veces de más de un año. Una duración más larga se asocia a una peor evolución en las revisiones de estudios de cohortes, lo que justifica la detección y el acceso rápido a la atención.
4. Las trayectorias posibles
Por qué existe esta sección
Porque la pregunta «¿qué tengo?» llega pronto, y la respuesta honesta a menudo es: todavía no se sabe.
En qué puede convertirse un primer episodio
Un episodio único, seguido de una remisión duradera, en una parte de las personas.
Episodios recurrentes, con períodos de remisión entre ellos.
Una evolución más continua, con síntomas persistentes y repercusión en el funcionamiento, en otra parte.
Un trastorno del estado de ánimo con características psicóticas — un trastorno bipolar, una depresión psicótica —, revelado por la evolución.
Un trastorno psicótico inducido por una sustancia, que se apaga con el cese del consumo, o que evoluciona hacia un trastorno psicótico duradero.
Lo que se sabe sobre la evolución
Los datos de las cohortes muestran una gran heterogeneidad. Una mayoría de las personas alcanza una remisión de los síntomas después de un primer episodio tratado. El riesgo de recaída en los cinco años siguientes, en cambio, es elevado, y aumenta claramente al suspender el tratamiento. La recuperación funcional — estudios, trabajo, relaciones — es más lenta y menos frecuente que la remisión de los síntomas, lo que justifica ocuparse de ella desde el principio.
Lo que usted dice
Usted dice lo que pasó, descrito como un episodio y no como un diagnóstico, con palabras que el joven entienda. Dice lo que se sabe: que muchas personas están bien después, que las recaídas son frecuentes pero no inevitables, y que se puede actuar sobre una parte de lo que las favorece. Dice también lo que todavía no se sabe, y que un diagnóstico, si hay que establecerlo, lo establecerá el psiquiatra, con el tiempo.
5. El modelo
El modelo que guía este programa se presenta al joven en lenguaje sencillo, con sus palabras y sus ejemplos. No dice por qué ocurrió el episodio; dice qué hace que los episodios sean más o menos probables, y qué se puede hacer.
Estrés y vulnerabilidad
Cada persona tiene una vulnerabilidad mayor o menor a este tipo de experiencia, ligada a factores genéticos, del desarrollo y a la historia. A ella se suman factores de estrés — falta de sueño, cannabis y otras sustancias, estrés intenso, aislamiento, traumas, presiones escolares o familiares —. Cuando su suma supera un umbral, puede aparecer un episodio. Uno no elige su vulnerabilidad; se puede actuar sobre una parte de los factores de estrés, y sobre lo que protege.
Las experiencias en un continuo
Mucha gente tiene, en algún momento, experiencias inusuales: oír su nombre sin que nadie lo haya dicho, sentir una presencia, tener la impresión de que un acontecimiento va dirigido a uno. Estas experiencias se convierten en un problema cuando son frecuentes, invasivas, interpretadas como amenazantes, y cuando provocan malestar y conductas costosas.
Lo que mantiene las experiencias dolorosas
Una experiencia inquietante, como una voz o la impresión de ser el blanco, recibe una interpretación amenazante: «van a por mí», «la voz es poderosa». Esta interpretación produce una emoción, el miedo, la ira o la vergüenza, que empuja a conductas: evitar, esconderse, obedecer, vigilar, retirarse. Estas conductas, llamadas de seguridad, protegen en el momento pero impiden comprobar que la amenaza no se cumple, y aumentan el aislamiento y el estrés, lo que alimenta la experiencia siguiente. El encadenamiento gira así en círculo, y es ese círculo el que la sesión 9 dibuja con el joven. La falta de sueño, la preocupación y el cannabis alimentan cada eslabón.
La recuperación
La recuperación no se reduce a la desaparición de los síntomas: es recuperar una vida que uno juzga satisfactoria, proyectos, relaciones, una identidad que no se reduce al episodio. Puede empezar antes de que terminen los síntomas.
Lo que el modelo explica al joven
Que lo que le ha pasado es una experiencia humana, que les ocurre a otros, y que se trata. Que no es culpa suya, ni un defecto de carácter. Que ciertas cosas hacen más probable un nuevo episodio, y que puede actuar sobre varias de ellas. Y que un episodio no decide el resto de su vida.
Preguntas frecuentes
¿Hay que hablar de esquizofrenia?
No mientras el psiquiatra no haya establecido el diagnóstico, y nunca como una fatalidad. Se describe el episodio y se dice la incertidumbre. Secciones 4 y 17.
El joven quiere dejar su tratamiento.
Recoja sus razones, prepare sus preguntas para el psiquiatra, y recuerde que una suspensión brusca y a solas aumenta mucho el riesgo. No dé nunca una opinión sobre la dosis o la duración. Sección 21.
Sigue fumando cannabis.
Trabaje la función de la sustancia y la ambivalencia, dé la información, deje que elija un objetivo, y no condicione el seguimiento. Sección 34.
Ya no viene.
Vaya hacia él: una llamada, un mensaje, una visita, la propuesta de otro lugar. El abandono suele preceder a la recaída. Sección 32.
Está mejor, pero muy triste.
Evalúe una depresión pospsicótica y el riesgo suicida, escriba un plan de seguridad y esté muy presente. Sección 26.
Los padres quieren saberlo todo.
Infórmeles de lo que es general, apóyelos y negocie con el joven lo que se comparte. Sección 35.
¿Hay que esperar a que esté mejor para retomar los estudios?
No. Un primer paso, acompañado y adaptado, forma parte del tratamiento. Sección 36.
¿Y si no hay un equipo de intervención temprana?
Trabaje en estrecha coordinación con el psiquiatra y el médico, organice usted mismo el trabajo familial y la inserción, y sepa que hace menos de lo que se ha evaluado. Sección 10.
¿Cuánto tiempo?
De doce a dieciocho meses para este programa, dentro de un seguimiento de dos a tres años, con un relevo organizado.