1. El programa de un vistazo
Indicación. Personalidad paranoide en el adulto, en régimen ambulatorio, sin ideas delirantes, con una demanda — aunque sea indirecta — que el propio paciente formula.
Modelo de referencia. Una terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad, centrada en la desconfianza y sus consecuencias, enriquecida con tres aportaciones: el trabajo sobre las rupturas de la alianza (sección 31); los conocimientos procedentes de la investigación sobre la paranoia cotidiana, que estudia la desconfianza y las ideas de persecución en la población general, sobre la vigilancia, la preocupación y el sueño (sección 11); y, en la última fase, el trabajo sobre los esquemas que hay bajo la desconfianza (secciones 28 y 36).
Formato. Un tratamiento de alrededor de un año, es decir, unas cuarenta sesiones en la práctica habitual; este manual describe dieciséis sesiones clave, organizadas en cinco fases; cada sesión clave puede extenderse a lo largo de dos o tres citas (sección 2). Las sesiones duran 50 minutos; son semanales durante las dos primeras fases y después tienen lugar cada quince días. Al final del programa siguen tres sesiones de refuerzo, uno, tres y seis meses después de la última sesión.
Mecanismo diana. Interrumpir el círculo de la desconfianza (sección 4) por sus eslabones accesibles: la vigilancia que encuentra lo que busca, la interpretación hostil de las situaciones ambiguas, el contraataque o la retirada que provocan la reacción temida, y la rumiación que mantiene el agravio, esa ofensa antigua que no se cierra (sección 34). Después flexibilizar la creencia central — los demás acabarán haciendo daño — poniéndola a prueba en relaciones reales, incluida la relación terapéutica.
| Fase |
Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| I. Alianza |
1 |
Acoger sin alarmar |
Demanda formulada por el paciente, encuadre explicado |
|
2 |
El contrato de transparencia |
Objetivos elegidos, reglas de la historia clínica por escrito |
|
3 |
Evaluar sin interrogar |
Riesgos evaluados, historia recogida |
| II. Comprender |
4 |
El círculo de la desconfianza |
Círculo dibujado con un episodio real |
|
5 |
Lo que la desconfianza cuesta y protege |
Balance escrito |
|
6 |
Vigilancia, rumiación, sueño |
Tiempo de vigilancia medido, plan de sueño |
| III. Flexibilizar |
7 |
Las situaciones ambiguas |
Otras tres explicaciones por situación |
|
8 |
Poner a prueba una hipótesis |
Primer experimento conductual |
|
9 |
Las conductas de seguridad |
Dos conductas de seguridad reducidas |
|
10 |
Balance intermedio |
Medidas repetidas, plan revisado |
| IV. Relaciones |
11 |
La ira y el contraataque |
Demora del contraataque instaurada |
|
12 |
Decir sin atacar |
Dos peticiones formuladas sin acusación |
|
13 |
La confianza graduada |
Escala de confianza para tres allegados |
| V. Consolidar |
14 |
Lo que hay debajo |
Creencias e historia relacionadas |
|
15 |
La relación terapéutica como prueba |
Una ruptura reparada y nombrada |
|
16 |
Balance, recaída, continuidad |
Plan escrito, medidas repetidas |
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Un paciente que no viene por el trastorno que se trata. Un terapeuta cuya conducta — lo que anuncia, lo que escribe, lo que reconoce — cuenta más que las técnicas. Y un nivel de evidencia que el manual expone con honestidad en lugar de maquillarlo.
2. Antes de empezar
Las cuatro decisiones previas
1. ¿Se trata de un rasgo de personalidad o de un trastorno psicótico? ¿Es la desconfianza del paciente una manera duradera de leer las relaciones, o una convicción delirante, fija, a veces extraña, con un sistema persecutorio? La respuesta cambia el tratamiento. Sección 7.
2. ¿Está justificada esta desconfianza, total o parcialmente? Un acoso laboral, una discriminación, una violencia de pareja o una vigilancia real deben haberse buscado antes de hablar de trastorno. Sección 5.
3. ¿Hay un riesgo para otros o para el paciente? Busque agravios antiguos, proyectos de venganza, acceso a armas, acoso a una persona concreta, ideas suicidas. Sección 9.
4. ¿Qué pide el paciente? Casi nunca «tratar mi desconfianza». Más bien: dormir, dejar de estallar en el trabajo, soportar un procedimiento judicial, salvar una pareja. Es esa demanda la que se acepta, y es a través de ella como se trabaja.
Lo que este programa no trata
El trastorno delirante de tipo persecutorio y la esquizofrenia. Las ideas delirantes corresponden a otro dispositivo, con evaluación psiquiátrica y a menudo tratamiento farmacológico.
La desconfianza que solo aparece durante un consumo, de estimulantes en particular. Primero se trata el consumo.
La paranoia de aparición reciente en la persona mayor, que requiere en primer lugar un estudio cognitivo y sensorial.
Las situaciones en las que el paciente está acosando activamente a otra persona, que requieren un marco de protección antes de cualquier psicoterapia.
Cómo utilizarlo
Lea primero las secciones 3 a 14: fundamentan las decisiones de las sesiones. Las sesiones descritas son sesiones clave, no un programa cronometrado; cada una puede ocupar dos o tres, y usted pasa a la siguiente cuando se ha alcanzado su criterio de paso. Las secciones 31 a 36 desarrollan lo que las sesiones solo anuncian. La sección 39 dice lo que no hay que soltar. La carpeta del paciente consta de siete fichas: 1, «Nuestra forma de trabajar» (sesión 2, y luego en cada sesión para las preguntas del paciente); 2, «Mi círculo» (sesiones 4 y 5); 3, «Tres explicaciones» (sesiones 7, 8 y 9); 4, «Mis noches y mis rumiaciones» (sesiones 5 y 6); 5, «Decir sin atacar» (sesiones 11, 12 y 13); 6, «El rincón de los allegados», que se entrega solo si el paciente lo decide (sección 35); 7, «Mi plan para después» (sesión 16).
3. El cuadro clínico
Lo que define el trastorno
Una desconfianza duradera y generalizada hacia los demás, instaurada desde el comienzo de la edad adulta, que hace interpretar las intenciones de los otros como malintencionadas sin elementos suficientes para ello, y que se manifiesta en ámbitos variados de la vida.
Lo que caracteriza el trastorno no es la desconfianza, que todo el mundo experimenta, sino su rigidez: no se corrige en contacto con los hechos, se extiende a allegados que nunca han traicionado y organiza la vida.
Las formas que adopta
La sospecha de ser explotado, engañado o perjudicado, en ausencia de elementos suficientes.
La duda sobre la lealtad de los amigos, los compañeros o la pareja, y la búsqueda de señales que la confirmen.
La reticencia a confiarse, por temor a que la información se vuelva en contra de uno.
La lectura de dobles sentidos humillantes o amenazantes en comentarios anodinos.
El rencor duradero: las ofensas, reales o percibidas, no se olvidan ni se perdonan.
El contraataque rápido ante lo que se vive como un ataque a la propia reputación o persona, a menudo mediante la ira o la réplica agresiva.
Los celos suspicaces hacia la pareja, sin motivo suficiente.
Lo que describen los pacientes
Casi nunca una desconfianza. Describen un mundo: compañeros que conspiran, un empleador que quiere echarlos, un vecino que busca perjudicarlos, una familia que se aprovecha de ellos. Describen también, cuando la alianza lo permite, un agotamiento: estar siempre en guardia cuesta.
A menudo son inteligentes, precisos, atentos al detalle, y su relato es coherente. La coherencia no distingue el trastorno de una situación real: por eso existe la sección 5.
Lo que se ve en consulta
Una vigilancia sobre el encuadre: preguntas sobre la historia clínica, las notas, la grabación, lo que se transmitirá.
Una sensibilidad a los retrasos, a los cambios de horario y a los olvidos, que se interpretan.
Una dificultad para responder a las preguntas personales, y a veces una contención que parece desapego.
Una ira que puede surgir rápido, a menudo por un detalle vivido como una falta de respeto.
Y, detrás de la dureza, una vulnerabilidad que el paciente protege con cuidado: la convicción de ser débil frente a otros más fuertes y malintencionados.
Lo que no forma parte del trastorno
Las ideas delirantes, las alucinaciones, la desorganización del discurso. Su presencia remite a la sección 7.
Epidemiología, en pocas palabras
Las encuestas en población general sitúan la personalidad paranoide entre uno y unos pocos puntos porcentuales según los métodos, con cifras muy variables de un estudio a otro. Está poco representada en las consultas, porque las personas afectadas rara vez piden ayuda por ella. Se asocia a una discapacidad social y laboral importante, y a una frecuencia elevada de conflictos, rupturas y procedimientos judiciales.
4. El círculo de la desconfianza
El modelo que guía este programa cabe en un círculo. Es cognitivo e interpersonal, y tiene una propiedad esencial: se confirma a sí mismo.
La pieza central
Una creencia central sobre los demás y sobre uno mismo: la gente acaba haciendo daño si se le deja; soy vulnerable; bajar la guardia es dejarse engañar. A menudo se forma en una historia en la que la desconfianza fue, al menos durante un tiempo, una respuesta adaptada — humillaciones, traiciones, violencia, clima familiar hostil —, pero no siempre es así, y no se impone.
Los cinco eslabones
1. La amenaza percibida. El círculo parte de una situación ambigua: un compañero que se calla cuando usted llega, un correo sin fórmula de cortesía, una mirada.
2. La vigilancia. La atención se dirige a los indicios de amenaza, y los encuentra: en cualquier jornada hay señales ambiguas. La vigilancia no se limita a detectar, selecciona.
3. La interpretación hostil. Entre las explicaciones posibles, se retiene la que mejor protege: estaban hablando de mí. Se retiene rápido, antes de haber contemplado las demás.
4. La respuesta de protección. O bien el contraataque — un comentario cortante, una acusación, una queja —, o bien la retirada — silencio, frialdad, evitación, ocultación de información.
5. La reacción de los demás. Ante el contraataque o la frialdad, los demás desconfían a su vez, se alejan, a veces se alían. Y la creencia se confirma: lo sabía.
Los dos bucles de mantenimiento
La rumiación. Entre dos episodios, el paciente repasa las ofensas, prepara respuestas, anticipa los próximos ataques. La rumiación y la preocupación mantienen la desconfianza; la investigación sobre la paranoia cotidiana lo muestra de forma convergente (sección 11).
Las conductas de seguridad. Son las precauciones que el paciente toma para no dejarse engañar: comprobar, guardar pruebas, no decir nada de uno mismo, vigilar. Impiden descubrir que la amenaza no se habría producido, y hacen que el paciente parezca más extraño a los ojos de los demás.
Lo que hace el tratamiento
No ataca primero la creencia central. Actúa sobre los eslabones accesibles: reduce la vigilancia y la rumiación, ralentiza la interpretación, sustituye el contraataque por la asertividad y la retirada por una confianza graduada, y deja que los demás reaccionen de otro modo. Cuando el círculo se ha ralentizado, la creencia central se vuelve discutible. No antes.
Lo que el modelo explica al paciente
Que no está loco, y que su prudencia tuvo razones. Que su manera de protegerse tiene un coste, que él conoce mejor que nadie. Y que ese coste procede en parte de lo que su protección provoca en los demás — algo que se puede cambiar sin pedirle que confíe en todo el mundo.
5. Desconfianza justificada, desconfianza excesiva
Por qué existe esta sección
Porque la desconfianza no siempre es un síntoma. Un paciente puede estar realmente acosado, discriminado, vigilado o despojado, y presentar al mismo tiempo una personalidad paranoide. También puede no tener ningún trastorno y una vida realmente hostil. Establecer el diagnóstico sin haber buscado la realidad de la amenaza es un error clínico, y un error ético.
Lo que hay que buscar
El acoso laboral, que produce una vigilancia duradera en personas que no la tenían.
La discriminación — ligada al origen, al color de piel, a la religión, a la orientación sexual, a la discapacidad —, que produce una desconfianza apoyada en experiencias repetidas y reales. La investigación habla de desconfianza cultural, o de estrés de minorías, para designar esa desconfianza aprendida al contacto con una discriminación repetida: es una adaptación, no un trastorno.
La violencia de pareja y el control coercitivo, es decir, el conjunto de conductas mediante las cuales un miembro de la pareja vigila, aísla y controla al otro. La persona vigilada parece desconfiada, y lo es con razón.
Los antecedentes de persecución, exilio, detención, tortura.
Los litigios reales: herencia, despido, vecindad.
Cómo establecer la diferencia
Ningún criterio basta por sí solo. Cuatro preguntas ayudan.
1. ¿Se limita la desconfianza a un contexto amenazante, o se extiende a personas y ámbitos sin relación?
2. ¿Precede a la situación actual, desde el comienzo de la edad adulta, o apareció con ella?
3. ¿Se corrige en contacto con hechos tranquilizadores, o cada hecho tranquilizador se reinterpreta como una artimaña?
4. ¿Son objeto de ella los allegados que nunca han traicionado?
Lo que usted hace cuando la amenaza es real
Lo dice. «Lo que describe en el trabajo se parece a un acoso, y su vigilancia es una respuesta comprensible.» Deriva hacia lo que protege: médico del trabajo (dispositivo del derecho francés; en otros lugares, el equivalente local), abogado, asociación, dispositivo de protección. Y, si el paciente presenta además una desconfianza que va más allá de esa situación, trabaja sobre esa extensión, no sobre la situación real.
Lo que usted no hace nunca
Tratar como una distorsión lo que es una experiencia vivida de discriminación. El paciente lo notará, y tendrá razón en desconfiar de usted.
Preguntas frecuentes
¿Hay que comunicar el diagnóstico al paciente?
No si no lo pide, y no al principio. Se puede trabajar la desconfianza y sus costes sin pronunciar la palabra, que a menudo se vive como un insulto. Si lo pide, se responde con honestidad, hablando de rasgos y de funcionamiento más que de etiqueta.
El paciente me pregunta si le creo.
Diga la verdad: usted no estaba allí, no conoce a las personas, no puede saber lo que tenían en la cabeza. Lo que usted cree es lo que él vive, y es en eso en lo que puede ayudarle.
Me acusa de haber hablado de él con alguien.
No se justifique largamente. Diga con sencillez lo que ha hecho y lo que no ha hecho, y después busque con él lo que hizo nacer esa sospecha. Sección 31.
Quiere grabar las sesiones.
Es una petición que hay que hablar, no rechazar de entrada. Lo que teme, lo que haría con la grabación, lo que usted acepta y en qué condiciones. Una negativa seca confirma la desconfianza; un acuerdo sin discusión evita el tema.
Su desconfianza en el trabajo parece fundada.
Quizá lo sea. Busque los hechos, derive hacia lo que protege y trabaje sobre lo que desborda esa situación. Sección 5.
Habla de vengarse.
Evalúe el riesgo el mismo día, consulte, documente y conozca sus obligaciones. Sección 9.
Solo quiere hablar de la persona que le hizo daño.
Acéptelo durante un tiempo, y después reconduzca hacia lo que el agravio le cuesta y lo que espera para que se cierre. Sección 34.
Interrumpe el tratamiento tras una sesión difícil.
Escríbale, brevemente, sin reproche, diciendo que la puerta sigue abierta y que estaría dispuesto a hablar de lo que ocurrió. Muchos vuelven.
¿Se puede proponer una terapia de grupo?
No en primera intención. Más adelante, preparada, y si el paciente lo desea, puede ser un lugar donde la confianza graduada se ponga a prueba.
¿Cuánto tiempo?
Un año aproximadamente para un primer tratamiento, con interrupciones frecuentes. Mida con indicadores concretos, no con la confianza.