1. El programa de un vistazo
Indicación. Personalidad narcisista en el adulto, en régimen ambulatorio, en forma grandiosa o vulnerable, con sufrimiento o repercusión, y una demanda que el paciente formula, aunque sea de forma indirecta.
Modelo de referencia. Una terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad (Beck y cols., 2015), centrada en la valía personal condicional, en la vergüenza y en las respuestas defensivas ante la amenaza (sección 4). Toma de la terapia de esquemas (Young y cols., 2003) la noción de modo, es decir, el estado emocional y la manera de reaccionar que predominan en una persona en un momento dado: el modo que se engrandece, el modo que se aísla y se calma solo, y la parte vulnerable, que lleva la vergüenza, se solapan con la sobrecompensación, el retraimiento y la vergüenza del círculo de la sección 4. Añade un trabajo sobre la capacidad de representarse el estado mental de los demás cuando sube la tensión (sesión 11).
Formato. Un tratamiento de alrededor de un año, es decir, unas cuarenta sesiones; este manual describe dieciséis sesiones clave, organizadas en cinco fases; cada sesión clave puede ocupar dos o tres. Las sesiones duran 50 minutos y son semanales; tres sesiones de recuerdo, al mes, a los tres y a los seis meses de la última sesión, siguen al final del programa (sesión 16). Los abandonos precoces son frecuentes en esta indicación, y exigen vigilancia desde la primera sesión (sección 31).
Mecanismo diana. Hacer visible el círculo que une la valía personal condicional, la amenaza, la vergüenza y las respuestas defensivas; reconocer y nombrar la vergüenza; atravesar las críticas y los fracasos sin derrumbarse ni atacar; reducir la ira y la devaluación; flexibilizar las exigencias desmedidas; restaurar la capacidad de percibir al otro; reparar; y construir una valía personal que soporte lo corriente.
| Fase |
Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| I. Alianza |
1 |
Encontrarse sin humillar |
Motivo formulado, competencia del paciente reconocida |
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2 |
Objetivos en sus términos |
Objetivos elegidos, encuadre escrito |
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3 |
Evaluar |
Estado de ánimo, riesgo suicida y consecuencias evaluados |
| II. Comprender |
4 |
El círculo de la valía frágil |
Círculo dibujado con un episodio real |
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5 |
Lo que la superioridad protege y cuesta |
Balance escrito |
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6 |
La vergüenza |
Vergüenza identificada bajo dos reacciones |
| III. Cambiar |
7 |
Críticas y fracasos |
Una crítica atravesada de otra manera |
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8 |
Ira y devaluación |
Demora de la respuesta instaurada |
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9 |
Exigencias y perfeccionismo |
Dos exigencias flexibilizadas |
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10 |
Balance a mitad del recorrido |
Medidas repetidas, plan revisado |
| IV. Relaciones |
11 |
El otro existe |
Una situación revisada desde el punto de vista del otro |
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12 |
Reparar |
Una reparación preparada |
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13 |
La reciprocidad |
Un intercambio reequilibrado |
| V. Consolidar |
14 |
Lo que hay debajo |
Creencias e historia vinculadas |
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15 |
Una valía personal realista |
Valores escritos, lo corriente aceptado |
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16 |
Balance, recaída, continuación |
Plan escrito, medidas repetidas |
La última columna indica lo que cada sesión debe haber producido; cada elemento se detalla en la sesión correspondiente (secciones 15 a 30).
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas: un paciente que puede idealizar y luego devaluar a su terapeuta en el mismo mes; una vergüenza que casi nunca se dice y que lo organiza todo; y un riesgo suicida que se esconde detrás de la seguridad.
2. Antes de empezar
Las cuatro decisiones previas
1. ¿Qué forma predomina? Grandiosa, vulnerable o alterna. La forma cambia la manera de implicar al paciente. Secciones 3 y 36.
2. ¿Hay una depresión o un riesgo suicida? En particular tras un fracaso, una ruptura, una caída en desgracia, un procedimiento judicial. Sección 9.
3. ¿Hay violencia? Hacia una pareja, hijos, subordinados, o un control coercitivo, es decir, un conjunto de conductas —vigilancia, aislamiento, control del dinero, amenazas— mediante las cuales una persona restringe la libertad de su pareja. Sección 35.
4. ¿Qué pide el paciente? A menudo no «cambiar mi personalidad». Más bien: dejar de estar deprimido, salvar su pareja, resolver un conflicto en el trabajo. Esa es la demanda que se acepta.
Lo que este programa no trata
Los pacientes en los que predominan los rasgos antisociales, con explotación de los demás, transgresión y violencia, que corresponden al manual respectivo, Personalidad antisocial: manual del terapeuta, y a una evaluación del riesgo.
Los episodios maníacos o hipomaníacos, cuya grandiosidad, limitada al episodio, corresponde a un trastorno del estado de ánimo (sección 7).
Las situaciones de violencia de pareja activa, que requieren primero la protección de la víctima y un programa especializado para el agresor.
Cómo utilizarlo
Lea primero las secciones 3 a 14: fundamentan las decisiones de las sesiones. Lea la sección 31 antes de la primera sesión: la alianza se juega desde el principio, y los abandonos precoces son frecuentes. Las sesiones descritas son sesiones clave; cada una puede ocupar dos o tres. La sección 39 dice lo que no hay que soltar. La carpeta que se entrega al paciente consta de siete fichas: 1 «Lo que quiero conseguir», con «Nuestra forma de trabajar» (sesión 2), 2 «Mi círculo» (sesiones 4 y 5), 3 «Justo antes», sobre la vergüenza (sesión 6), 4 «Críticas y rabia» (sesiones 7 y 8), 5 «Los demás» (sesiones 11 a 13), 6 «De las exigencias a los valores» (sesiones 9 y 15), 7 «Cuando estoy herido» (sesión 16 y sección 33); la sesión 14 no tiene ficha propia.
3. El cuadro clínico
Lo que define el trastorno
El trastorno asocia un patrón duradero y generalizado de grandiosidad —en la fantasía o en la conducta—, una necesidad de admiración y una falta de empatía, instalados desde el comienzo de la edad adulta y presentes en contextos variados.
Las formas que adopta
Un sentimiento exagerado de la propia importancia: exagerar los logros, esperar ser reconocido como superior.
Fantasías de éxito, poder, inteligencia, belleza o amor ideal sin límites.
La convicción de ser especial, de solo poder ser comprendido por personas o instituciones de alto nivel.
Una necesidad excesiva de admiración.
Un sentimiento de tener derechos especiales: esperar un trato de favor, que los demás se plieguen a sus expectativas.
La explotación de los demás para alcanzar sus fines.
Una falta de empatía: dificultad para reconocer los sentimientos y las necesidades de los demás, o negativa a hacerlo.
La envidia, o la convicción de ser envidiado.
La arrogancia, actitudes altivas.
Las dos formas
La forma grandiosa: seguridad, dominancia, búsqueda activa de admiración, encanto, explotación, ira ante la contradicción. Se ve, y consulta poco.
La forma vulnerable: susceptibilidad, ansiedad, vergüenza, retraimiento, sentimiento de ser incomprendido o infravalorado, rencor, fantasías de grandeza mantenidas en secreto, depresión. Consulta más, y a menudo se confunde con una personalidad evitativa o con una depresión.
Las dos formas se alternan a menudo en la misma persona: grandiosa cuando todo va bien, vulnerable tras un fracaso. Las clasificaciones describen sobre todo la primera; la clínica se encuentra a menudo con la segunda.
Lo que describen los pacientes
Rara vez un narcisismo. Describen un mundo que no les reconoce su valía, compañeros mediocres o envidiosos, una pareja que no les comprende, fracasos injustos. Describen también, cuando la alianza lo permite, un agotamiento por tener que brillar, un miedo a ser desenmascarados como corrientes, un vacío, una soledad en medio de la admiración, y una vergüenza que puede volverse insoportable.
Lo que se ve en consulta
Según la forma: una seguridad que busca impresionar, preguntas sobre los títulos del terapeuta, una manera de corregir o de dominar el intercambio; o una reserva herida, una susceptibilidad ante la menor observación, una queja de ser incomprendido. En ambos casos, una gran sensibilidad a todo lo que se parece a un juicio, y oscilaciones rápidas entre la idealización y la devaluación del terapeuta.
Epidemiología
Las estimaciones en población general varían mucho según los métodos. El diagnóstico categorial, el del DSM (sección 6), se establece más a menudo en hombres. La forma vulnerable está probablemente infradiagnosticada. El trastorno se asocia a dificultades relacionales, a depresiones, a consumos, y a un riesgo suicida tras reveses.
4. El círculo de la valía frágil
El modelo que guía este programa es cognitivo e interpersonal. Se presenta al paciente sin jerga, y sin la palabra «narcisismo» si él no la usa.
La pieza central
Una valía personal condicional: solo valgo algo si soy excepcional; ser corriente es no valer nada; si no soy el mejor, soy un inútil. Se acompaña de un ideal de sí mismo desmedido y de una vergüenza que acecha detrás de cada distancia respecto a ese ideal.
Se forma en historias variadas —una valía otorgada solo por los logros, una admiración sin límites que no aprendió a soportar lo corriente, una negligencia o una humillación que hicieron necesaria la superioridad—, y no se impone.
Los eslabones
1. La situación de comparación o de evaluación. Una crítica, un fracaso, un compañero ascendido, una pareja menos atenta, una mirada, una expectativa.
2. La amenaza percibida. La distancia respecto al ideal se hace visible: van a ver que no soy tan excepcional.
3. La vergüenza, a menudo breve, rara vez consciente, casi nunca dicha.
4. La respuesta defensiva, en una de tres formas:
el ataque —ira, devaluación del otro, desprecio, contraataque—;
la sobrecompensación —engrandecerse, recordar los propios logros, dominar—;
el retraimiento —aislarse, calmarse por medios solitarios, consumir, desinteresarse—.
5. El efecto inmediato. La vergüenza se mantiene a distancia, la valía personal se restaura por un tiempo. La respuesta se refuerza: como alivia, tiene más probabilidades de volver ante la siguiente amenaza.
6. La reacción de los demás. Conflictos, alejamiento, pérdida de relaciones, sanciones profesionales, aislamiento.
7. La confirmación, en dos formas: los demás son mediocres y envidiosos —que mantiene la grandiosidad— o no valgo nada —que abre paso al derrumbe—.
El derrumbe
Cuando las defensas ya no bastan —un fracaso masivo, una ruptura, una caída en desgracia pública, una enfermedad, la edad—, la vergüenza desborda. Es el momento de la depresión, de los consumos y del riesgo suicida. Sección 33.
La empatía bajo amenaza
Muchos pacientes narcisistas saben representarse lo que sienten los demás; a menudo lo hacen muy bien cuando no están amenazados. Es bajo amenaza cuando el otro desaparece, reducido a un obstáculo o a un espejo, que ya solo cuenta por la imagen que devuelve. Por eso el trabajo se centra menos en aprender la empatía que en su disponibilidad cuando la vergüenza está presente.
Lo que hace el tratamiento
Hace visible el círculo, enseña a reconocer y a nombrar la vergüenza, sustituye las respuestas defensivas por otras maneras de atravesar la amenaza, flexibiliza las exigencias y la valía personal condicional, devuelve un lugar al otro, y construye una valía personal que soporta lo corriente.
Lo que el modelo explica al paciente
Que ha puesto el listón muy alto, y que paga el precio. Que sus reacciones de ira o de retraimiento le protegen de un dolor real. Que esa protección le cuesta sus relaciones y a veces su carrera. Y que se puede aprender a soportar no ser excepcional en cada instante, sin dejar de ser alguien.
5. Narcisismo corriente, figura mediática y trastorno
Por qué existe esta sección
Porque la palabra «narcisista» está en todas partes: en los medios, en los libros de autoayuda, en las redes sociales, en las separaciones. Designa unas veces una confianza en uno mismo corriente, otras una pareja difícil, otras un depredador. Esta confusión perjudica a los pacientes que presentan realmente el trastorno, y a las personas que sufren sus efectos en su entorno.
Lo que hay que distinguir
La autoestima sana, estable, que soporta la crítica y el fracaso.
El narcisismo corriente, rasgo de personalidad presente en todo el mundo en grados diversos, a veces útil —ambición, seguridad, liderazgo.
Los rasgos narcisistas marcados, sin sufrimiento ni repercusión importantes.
El trastorno de la personalidad narcisista, con un funcionamiento rígido y una repercusión.
El «perverso narcisista»
Este término, muy extendido en el ámbito francófono y cada vez más presente también en español, no es un diagnóstico: no figura ni en el DSM-5-TR ni en la CIE-11. Procede de una reflexión psicoanalítica y se ha convertido en una figura mediática que designa a una persona manipuladora, fría y destructiva en las relaciones. Lo que describe este término corresponde, según los casos, a la personalidad narcisista, a la personalidad antisocial, a la psicopatía, o a conductas de violencia y de control coercitivo que no corresponden a ningún trastorno de la personalidad.
Lo que usted hace: no lo utiliza como diagnóstico. Escucha el sufrimiento de las personas que lo emplean para describir lo que han vivido, y las orienta hacia una ayuda adecuada, especialmente en caso de violencia o de dominación. No lo emplea para un paciente.
El peso de la etiqueta
El diagnóstico de personalidad narcisista es hoy un insulto corriente. Comunicarlo bruscamente a un paciente cuya valía personal es frágil puede provocar una ruptura o un derrumbe. Se describen las dificultades, se habla de valía personal frágil y de sensibilidad a la crítica, y se responde con honestidad si el paciente pregunta.