Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Presupone una formación clínica, experiencia con los trastornos de la personalidad y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos se reformulan aquí con nuestras propias palabras, nunca se reproducen. Dos advertencias propias de esta indicación. Este diagnóstico arrastra una historia marcada por el sexismo y sesgos de género y de cultura: se establece con prudencia y no se confunde con un temperamento expresivo, sección 5. Y el nivel de evidencia es muy escaso: ningún ensayo se ocupa solo de este trastorno, algo que la sección 11 expone sin rodeos.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Personalidad histriónica en el adulto, en régimen ambulatorio, con sufrimiento o repercusión, tras descartar una personalidad límite en primer plano y un trastorno del estado de ánimo no tratado.
Modelo de referencia. Una terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad, centrada en la dependencia de la valía personal respecto de la mirada ajena, en el pensamiento impresionista y en las consecuencias relacionales de la búsqueda de atención, enriquecida con un trabajo sobre el reconocimiento de las emociones, la resolución de problemas y la asertividad y, en la última fase, sobre los esquemas que subyacen a la búsqueda de atención.
Formato. Un tratamiento de alrededor de un año, es decir, entre treinta y cuarenta sesiones; este manual describe dieciséis sesiones clave, organizadas en cinco fases, con los puntos de ampliación indicados. Sesiones de 50 minutos, semanales y después quincenales. Un orden del día escrito en cada sesión. Sesiones de recuerdo.
Mecanismo diana. Ralentizar el círculo de la atención haciendo visibles sus costes, sustituir las impresiones globales por descripciones precisas que permitan comprender y actuar, diferenciar las emociones, resolver los problemas en lugar de amplificarlos, tolerar no ser el centro, pedir directamente lo que se necesita, proteger las decisiones de la sugestionabilidad, y construir una valía personal que se apoye en algo distinto de la mirada de los demás.
| Fase |
Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| I. Alianza |
1 |
Acoger la intensidad |
Motivo formulado, sesión estructurada |
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2 |
Objetivos precisos |
Tres objetivos concretos, encuadre escrito |
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3 |
Evaluar |
Riesgos evaluados, trastornos asociados detectados |
| II. Comprender |
4 |
El círculo de la atención |
Círculo dibujado con un episodio real |
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5 |
Lo que la atención aporta y cuesta |
Balance escrito |
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6 |
De lo vago a lo preciso |
Dos situaciones descritas en hechos |
| III. Cambiar |
7 |
Nombrar las emociones con acierto |
Registro de emociones diferenciadas |
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8 |
Resolver en lugar de dramatizar |
Un problema resuelto paso a paso |
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9 |
Existir sin ser mirado |
Dos situaciones vividas sin buscar la mirada |
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10 |
Balance a mitad de recorrido |
Medidas repetidas, plan revisado |
| IV. Relaciones |
11 |
La seducción y sus costes |
Situaciones de seducción examinadas |
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12 |
Influencia y vulnerabilidad |
Una regla de decisión escrita |
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13 |
Pedir directamente |
Dos peticiones hechas sin rodeos |
| V. Consolidar |
14 |
Lo que hay debajo |
Creencias e historia relacionadas |
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15 |
La valía personal más allá de la mirada |
Valores y competencias escritos |
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16 |
Balance, recaída, continuación |
Plan escrito, medidas repetidas |
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Un paciente cuya intensidad es a la vez el síntoma y el medio para entrar en relación. Un terapeuta cuya atención constante es una intervención. Y un diagnóstico del que el manual reconoce que arrastra una historia y unos sesgos.
2. Antes de empezar
A quién va dirigido este programa
A psicólogos, psiquiatras y psicoterapeutas formados en terapia cognitivo-conductual, con experiencia en trastornos de la personalidad y que puedan apoyarse en una supervisión. Estos tratamientos ponen a prueba la capacidad del terapeuta para seguir siendo cálido sin dejarse seducir, y atento sin irritarse.
Las cuatro decisiones previas
1. ¿Se trata de una personalidad límite? Autolesiones, vacío crónico, miedo intenso al abandono, ira e inestabilidad de la identidad orientan hacia ese diagnóstico y hacia su manual. Sección 7.
2. ¿Hay un trastorno del estado de ánimo? Una depresión, un episodio hipomaníaco. Sección 7.
3. ¿Se establece el diagnóstico con prudencia? ¿Se han descartado la expresividad de un temperamento o de una cultura, y los estereotipos de género? Sección 5.
4. ¿Hay peligro? Conductas suicidas, una relación de dominio o violenta, explotación económica o sexual. Sección 9.
Lo que este programa no trata
La personalidad límite en primer plano, que tiene su propio manual.
Los trastornos de síntomas somáticos y los trastornos neurológicos funcionales, que requieren una atención específica, aunque a menudo coexistan.
Los episodios hipomaníacos o maníacos.
Lo que este programa no es
No es una terapia que busque volver al paciente menos expresivo, menos cálido o menos vivo. La expresividad es una cualidad. Lo que se trabaja es la dependencia de la mirada de los demás, y lo que cuesta.
Cómo utilizarlo
Lea primero las secciones 3 a 14: fundamentan las decisiones de las sesiones. Lea la sección 31 antes de la primera sesión: la relación se pone en juego desde el principio. Las sesiones descritas son sesiones clave; cada una puede ocupar dos o tres. La sección 39 dice lo que no hay que soltar.
3. El cuadro clínico
Lo que define el trastorno
Un patrón duradero y generalizado de emotividad excesiva y de búsqueda de atención, instaurado desde el inicio de la edad adulta y presente en contextos variados.
Las formas que adopta
Malestar cuando no se es el centro de atención.
Conductas de seducción o de provocación inapropiadas para el contexto.
Emociones que cambian rápido y que a los demás les parecen superficiales.
El recurso a la apariencia física para atraer la atención.
Un discurso impresionista, rico en impresiones y pobre en detalles.
La dramatización, la teatralidad, una expresión exagerada de las emociones.
La sugestionabilidad: una gran sensibilidad a la influencia de los demás y de las circunstancias.
La percepción de las relaciones como más íntimas de lo que son.
Lo que describen los pacientes
Una vida intensa, llena de personas y de emociones, y al mismo tiempo la impresión de no ser visto de verdad. El aburrimiento en cuanto no pasa nada. Relaciones que empiezan con entusiasmo y terminan en decepción. La sensación de que los demás los encuentran excesivos, superficiales, agotadores. Y, a menudo, un gran miedo a no contar para nadie.
Lo que se ve en consulta
Una presentación cuidada o llamativa. Un relato colorido, conmovedor, que deja al terapeuta emocionado o cautivado, pero con pocos hechos precisos. Emociones intensas y cambiantes, que pueden parecer desconectadas del contenido. Una calidez inmediata, una familiaridad rápida, a veces cumplidos, a veces seducción. Una gran sensibilidad a la atención del terapeuta: una mirada al reloj puede provocar un vuelco.
Lo que no forma parte de él
Las autolesiones repetidas, el vacío crónico, la ira intensa y el miedo al abandono en primer plano orientan hacia la personalidad límite. La grandiosidad y la necesidad de ser admirado por la propia superioridad orientan hacia la personalidad narcisista.
Epidemiología
Las estimaciones en población general son variables e inciertas. El diagnóstico se establece con más frecuencia en mujeres en el ámbito clínico, mientras que los estudios poblacionales no siempre muestran una diferencia clara, lo que sugiere un sesgo diagnóstico. El trastorno se asocia a menudo con trastornos depresivos, síntomas somáticos y dificultades relacionales.
4. El círculo de la atención
El modelo que guía este programa es cognitivo e interpersonal. Se presenta al paciente de forma sencilla.
La pieza central
Una valía personal que depende de la mirada de los demás: si no me ven, no existo; para que me quieran, tengo que ser cautivador; sin los demás no valgo nada y no sé arreglármelas. Suele formarse en una historia en la que la atención fue escasa, imprevisible o condicionada a la apariencia, al encanto, a la intensidad; pero no siempre es así, y no se impone.
Los eslabones
1. La carencia percibida. Una velada en la que uno pasa desapercibido, una pareja distraída, una reunión en la que otro brilla, un momento de soledad.
2. La emoción. Un malestar, un vacío, una angustia de insignificancia.
3. La conducta de llamada. Dramatizar, contar de forma llamativa, expresar una emoción fuerte, seducir, quejarse de un síntoma, provocar.
4. El beneficio inmediato. La atención vuelve, el malestar se calma. La conducta queda reforzada.
5. La reacción de los demás, a más largo plazo. Hastío, impresión de superficialidad, duda sobre la sinceridad, alejamiento o, al contrario, explotación por parte de personas que se aprovechan de la seducción y de la sugestionabilidad.
6. La confirmación. Nadie me quiere de verdad; tengo que hacer más. La siguiente carencia percibida es más intensa, y la conducta de llamada también.
El bucle del pensamiento impresionista
Las situaciones se viven y se cuentan como impresiones globales —«fue horrible», «es maravilloso»— más que como hechos. Esta manera de pensar da intensidad al relato, pero impide comprender lo que ha pasado, distinguir las propias emociones y resolver los problemas. Los problemas siguen intactos, y vuelven.
Lo que hace el tratamiento
Hace visibles los costes del círculo, ralentiza la conducta de llamada para dejar sitio a otras respuestas a la carencia, sustituye las impresiones por hechos, diferencia las emociones, enseña a resolver problemas, a pedir directamente y a tolerar no ser el centro, y construye una valía personal que se apoya en valores y competencias.
Lo que el modelo explica al paciente
Que su necesidad de que lo vean es una necesidad humana, no un defecto. Que su manera de satisfacerla funciona en el momento y sale cara después. Y que se puede aprender a existir a los ojos de los demás —y a los propios— de otra manera.
5. Expresividad, género y cultura: un diagnóstico que hay que establecer con prudencia
Por qué existe esta sección
Porque la personalidad histriónica es la heredera directa de la histeria, una noción que durante siglos sirvió para descalificar la palabra y las emociones de las mujeres. El término se abandonó, pero los sesgos persisten: el diagnóstico se establece con más frecuencia en mujeres, y puede convertir en patología lo que pertenece a un temperamento, a una cultura o a una norma de género.
Lo que hay que distinguir
Un temperamento expresivo, cálido, vivo, sin sufrimiento ni repercusión.
Normas culturales en las que la expresión emocional, el contacto físico y la teatralidad del relato son habituales.
Normas de género que valoran en las mujeres la apariencia, la seducción y la emoción, y que después las penalizan por esas mismas conductas.
Conductas adaptadas a un contexto: un oficio del espectáculo, la venta, la seducción comercial.
Una reacción a una situación: una crisis, una ruptura, un periodo de soledad.
Lo que orienta hacia el trastorno
Una generalización a todos los contextos, una rigidez, un sufrimiento o una repercusión —relaciones que se hunden, explotación, depresión— y una dependencia de la valía personal respecto de la mirada de los demás.
El trastorno en el hombre
Probablemente está infradiagnosticado. Puede expresarse mediante una búsqueda de atención centrada en las hazañas, la fuerza, las conquistas, la hipermasculinidad, o mediante síntomas somáticos escenificados. A menudo se clasifica en otra parte.
Lo que usted hace
Comprueba el contexto cultural y las normas de género antes de establecer el diagnóstico. Describe al paciente por sus dificultades más que por la etiqueta. Y vigila en sí mismo las reacciones de descalificación —«es puro teatro», «está exagerando»—, que son precisamente lo que este diagnóstico sirvió durante mucho tiempo para justificar.