Personalidad histriónica: manual del terapeuta

1. El programa de un vistazo

Indicación. Personalidad histriónica en el adulto, en régimen ambulatorio, con sufrimiento o repercusión, tras descartar una personalidad límite en primer plano y un trastorno del estado de ánimo no tratado.

Modelo de referencia. Una terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad (Beck y cols., 2015), centrada en la dependencia de la valía personal respecto de la mirada ajena, en el pensamiento impresionista, es decir, una manera de captar y relatar las situaciones mediante impresiones globales más que mediante hechos (secciones 4 y 32), y en las consecuencias relacionales de la búsqueda de atención. Se enriquece con un trabajo sobre el reconocimiento de las emociones, la resolución de problemas y la asertividad y, en la última fase, sobre los esquemas que subyacen a la búsqueda de atención, es decir, las creencias profundas sobre uno mismo (sesión 14).

Formato. Un tratamiento de alrededor de un año, es decir, entre treinta y cuarenta sesiones; este manual describe dieciséis sesiones clave, organizadas en cinco fases; cada sesión clave puede ocupar dos o tres. Las sesiones duran 50 minutos; son semanales y después quincenales, y cada una sigue un orden del día escrito (sección 14). Tres sesiones de recuerdo, al mes, a los tres meses y a los seis meses de la última sesión, siguen al final del tratamiento (sesión 16).

Mecanismo diana. Ralentizar el círculo de la atención (sección 4) haciendo visibles sus costes, sustituir las impresiones globales por descripciones precisas que permitan comprender y actuar, diferenciar las emociones, resolver los problemas en lugar de amplificarlos, tolerar no ser el centro, pedir directamente lo que se necesita, proteger las decisiones de la sugestionabilidad, y construir una valía personal que se apoye en algo distinto de la mirada de los demás.

Fase	Sesión	Objeto	Resultado de la sesión
I. Alianza	1	Acoger la intensidad	Motivo formulado, sesión estructurada
	2	Objetivos precisos	Tres objetivos concretos, encuadre escrito
	3	Evaluar	Riesgos evaluados, trastornos asociados detectados
II. Comprender	4	El círculo de la atención	Círculo dibujado con un episodio real
	5	Lo que la atención aporta y cuesta	Balance escrito
	6	De lo vago a lo preciso	Dos situaciones descritas en hechos
III. Cambiar	7	Nombrar las emociones con acierto	Registro de emociones diferenciadas
	8	Resolver en lugar de dramatizar	Un problema resuelto paso a paso
	9	Existir sin que me miren	Dos situaciones vividas sin buscar la mirada
	10	Balance a mitad de recorrido	Medidas repetidas, plan revisado
IV. Relaciones	11	La seducción y sus costes	Situaciones de seducción examinadas
	12	Influencia y vulnerabilidad	Una regla de decisión escrita
	13	Pedir directamente	Dos peticiones hechas sin rodeos
V. Consolidar	14	Lo que hay debajo	Creencias e historia relacionadas
	15	La valía personal más allá de la mirada	Valores y competencias escritos
	16	Balance, recaída, continuación	Plan escrito, medidas repetidas

Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas: un paciente cuya intensidad es a la vez el síntoma y el medio para entrar en relación; un terapeuta cuya atención constante es una intervención; y un diagnóstico del que el manual reconoce que arrastra una historia y unos sesgos.

2. Antes de empezar

Las cuatro decisiones previas

1. ¿Se trata de una personalidad límite? Las autolesiones, un vacío crónico, un miedo intenso al abandono, la ira y una inestabilidad de la identidad orientan hacia ese diagnóstico y hacia el manual que le está dedicado, Personalidad límite (borderline): manual del terapeuta. Sección 7.

2. ¿Hay un trastorno del estado de ánimo? Una depresión se trata de forma prioritaria (sección 36). Un episodio hipomaníaco se distingue de los rasgos histriónicos por su carácter episódico (sección 7), y orienta hacia la psiquiatría (sección 37).

3. ¿Se establece el diagnóstico con prudencia? ¿Se han descartado la expresividad de un temperamento o de una cultura, y los estereotipos de género? Sección 5.

4. ¿Hay peligro? Busque conductas suicidas, una relación de dominio o violenta, una explotación económica o sexual (sección 9): desde la sesión 1, y después en detalle en la sesión 3.

Lo que este programa no trata

La personalidad límite en primer plano, que tiene su propio manual, Personalidad límite (borderline): manual del terapeuta.

Los trastornos de síntomas somáticos y los trastornos neurológicos funcionales (antes llamados trastornos de conversión), que requieren una atención específica, aunque a menudo coexistan.

Los episodios hipomaníacos o maníacos, que competen a la psiquiatría (sección 37).

Cómo utilizarlo

Lea primero las secciones 3 a 14: fundamentan las decisiones de las sesiones. Lea la sección 31 antes de la primera sesión: la relación se pone en juego desde el principio. Las sesiones descritas son sesiones clave; cada una puede ocupar dos o tres. La sección 39 resume los ocho puntos que hay que mantener para ser fiel al protocolo. La carpeta que se entrega al paciente consta de siete fichas: 1 «Nuestra forma de trabajar» (sesión 2), 2 «Mi círculo» (sesiones 4 y 5), 3 «De lo vago a lo preciso» (sesiones 6, 7 y 13), 4 «Existir sin que me miren» (sesión 9), 5 «Gustar, y decidir» (sesiones 11 y 12), 6 «El rincón de los allegados» (sección 35), 7 «Mi plan para después» (sesiones 15 y 16); las sesiones 8 y 14 no tienen ficha propia.

3. El cuadro clínico

Lo que define el trastorno

Un patrón duradero y generalizado de emotividad excesiva y de búsqueda de atención, instaurado desde el inicio de la edad adulta y presente en contextos variados.

Las formas que adopta

Malestar cuando no se es el centro de atención.

Conductas de seducción o de provocación inapropiadas para el contexto.

Emociones que cambian rápido y que a los demás les parecen superficiales.

El recurso a la apariencia física para atraer la atención.

Un discurso impresionista, rico en impresiones y pobre en detalles.

La dramatización, la teatralidad, una expresión exagerada de las emociones.

La sugestionabilidad: una gran sensibilidad a la influencia de los demás y de las circunstancias.

La percepción de las relaciones como más íntimas de lo que son.

Lo que describen los pacientes

Una vida intensa, llena de personas y de emociones, y al mismo tiempo la impresión de no ser visto de verdad. El aburrimiento en cuanto no pasa nada. Relaciones que empiezan con entusiasmo y terminan en decepción. La sensación de que los demás los encuentran excesivos, superficiales, agotadores. Y, a menudo, un gran miedo a no contar para nadie.

Lo que se ve en consulta

Una presentación cuidada o llamativa. Un relato colorido, conmovedor, que deja al terapeuta emocionado o cautivado, pero con pocos hechos precisos. Emociones intensas y cambiantes, que pueden parecer desconectadas del contenido. Una calidez inmediata, una familiaridad rápida, a veces cumplidos, a veces seducción. Una gran sensibilidad a la atención del terapeuta: una mirada al reloj puede bastar para que su estado de ánimo dé un vuelco.

Lo que no forma parte de él

Las autolesiones repetidas, el vacío crónico, la ira intensa y el miedo al abandono en primer plano orientan hacia la personalidad límite. La grandiosidad y la necesidad de ser admirado por la propia superioridad orientan hacia la personalidad narcisista.

Epidemiología

Las estimaciones en población general son variables e inciertas. El diagnóstico se establece con más frecuencia en mujeres en el ámbito clínico, mientras que los estudios poblacionales no siempre muestran una diferencia clara, lo que sugiere un sesgo diagnóstico. El trastorno se asocia a menudo con trastornos depresivos, síntomas somáticos y dificultades relacionales.

4. El círculo de la atención

El modelo que guía este programa es cognitivo e interpersonal. Se presenta al paciente de forma sencilla.

La pieza central

Una valía personal que depende de la mirada de los demás: si no me ven, no existo; para que me quieran, tengo que ser cautivador; sin los demás no valgo nada y no sé arreglármelas. Suele formarse en una historia en la que la atención fue escasa, imprevisible o condicionada a la apariencia, al encanto, a la intensidad; pero no siempre es así, y no se impone.

Los eslabones

1. La carencia percibida. Una velada en la que uno pasa desapercibido, una pareja distraída, una reunión en la que otro brilla, un momento de soledad.

2. La emoción. Un malestar, un vacío, una angustia de insignificancia.

3. La conducta de llamada. Es lo que la persona hace para volver a atraer la atención sobre sí: dramatizar, contar de forma llamativa, expresar una emoción fuerte, seducir, quejarse de un síntoma, provocar.

4. El beneficio inmediato. La atención vuelve, el malestar se calma. La conducta queda reforzada.

5. La reacción de los demás, a más largo plazo. Hastío, impresión de superficialidad, duda sobre la sinceridad, alejamiento o, al contrario, explotación por parte de personas que se aprovechan de la seducción y de la sugestionabilidad.

6. La confirmación. Nadie me quiere de verdad; tengo que hacer más. La siguiente carencia percibida es más intensa, y la conducta de llamada también.

El bucle del pensamiento impresionista

Las situaciones se viven y se cuentan como impresiones globales —«fue horrible», «es maravilloso»— más que como hechos. Esta manera de pensar da intensidad al relato, pero impide comprender lo que ha pasado, distinguir las propias emociones y resolver los problemas. Los problemas siguen intactos, y vuelven.

Lo que hace el tratamiento

Hace visibles los costes del círculo, ralentiza la conducta de llamada para dejar sitio a otras respuestas a la carencia, sustituye las impresiones por hechos, diferencia las emociones, enseña a resolver problemas, a pedir directamente y a tolerar no ser el centro, y construye una valía personal que se apoya en valores y competencias.

Lo que el modelo explica al paciente

Que su necesidad de que lo vean es una necesidad humana, no un defecto. Que su manera de satisfacerla funciona en el momento y sale cara después. Y que se puede aprender a existir a los ojos de los demás —y a los propios— de otra manera.

5. Expresividad, género y cultura: un diagnóstico que hay que establecer con prudencia

Por qué existe esta sección

Porque la personalidad histriónica es la heredera directa de la histeria (Novais y cols., 2015), una noción que durante siglos sirvió para descalificar la palabra y las emociones de las mujeres. El término se abandonó, pero los sesgos persisten: el diagnóstico se establece con más frecuencia en mujeres, y puede convertir en patología lo que pertenece a un temperamento, a una cultura o a una norma de género.

Lo que hay que distinguir

Un temperamento expresivo, cálido, vivo, sin sufrimiento ni repercusión.

Normas culturales en las que la expresión emocional, el contacto físico y la teatralidad del relato son habituales.

Normas de género que valoran en las mujeres la apariencia, la seducción y la emoción, y que después las penalizan por esas mismas conductas.

Conductas adaptadas a un contexto: un oficio del espectáculo, la venta, la seducción comercial.

Una reacción a una situación: una crisis, una ruptura, un periodo de soledad.

Lo que orienta hacia el trastorno

Una generalización a todos los contextos, una rigidez, un sufrimiento o una repercusión —relaciones que se hunden, explotación, depresión— y una dependencia de la valía personal respecto de la mirada de los demás.

El trastorno en el hombre

Probablemente está infradiagnosticado. Puede expresarse mediante una búsqueda de atención centrada en las hazañas, la fuerza, las conquistas, la hipermasculinidad, o mediante síntomas somáticos escenificados. En ese caso, a menudo se atribuye a otro diagnóstico: una personalidad narcisista o antisocial cuando predominan las hazañas y las conquistas, un trastorno de síntomas somáticos cuando predominan los síntomas.

Lo que usted hace

Comprueba el contexto cultural y las normas de género antes de establecer el diagnóstico. Describe al paciente por sus dificultades más que por la etiqueta. Y vigila en sí mismo las reacciones de descalificación —«es puro teatro», «está exagerando»—, que son precisamente lo que este diagnóstico sirvió durante mucho tiempo para justificar.

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