1. El programa de un vistazo
Indicación. Personalidad esquizoide en el adulto, en régimen ambulatorio, con un sufrimiento o una repercusión que el paciente reconoce, tras descartar un trastorno del espectro autista y un trastorno psicótico.
Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual adaptada a los trastornos de la personalidad (Beck y cols., 2015), centrada en los costes del desapego tal como el paciente los define, enriquecida con tres préstamos: la activación conductual basada en los valores (sección 21), el trabajo sobre el reconocimiento de las emociones (sección 33) y una atención particular a la alianza y a la distancia (sección 31).
Formato. Un tratamiento de alrededor de un año, es decir, entre treinta y cuarenta sesiones; este manual describe dieciséis sesiones clave, organizadas en cinco fases, con los puntos de extensión indicados. Las sesiones duran de 45 a 50 minutos y tienen lugar cada semana o cada quince días, según lo que el paciente tolere. Se acepta la comunicación escrita entre sesiones si ayuda.
Mecanismo diana. Reducir lo que cuesta el desapego sin tocar lo que protege: tratar la depresión que se instala en la retirada, hacer soportables las exigencias sociales inevitables, aprender a reconocer las propias necesidades y emociones, construir una red útil para las necesidades prácticas y permitir que el paciente decida libremente el lugar que quiere dar a los demás.
| Fase |
Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| I. Alianza |
1 |
Encontrarse sin invadir |
Motivo formulado, distancia respetada |
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2 |
Lo que quiero cambiar y lo que conservo |
Objetivos elegidos, lo que no se toca por escrito |
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3 |
Evaluar |
Autismo y psicosis descartados o derivados, estado de ánimo y riesgo evaluados |
| II. Comprender |
4 |
El mapa de contactos |
Contactos enumerados con su coste y su aporte |
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5 |
Soledad elegida, aislamiento padecido |
Dos columnas diferenciadas |
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6 |
Reconocer lo que se siente |
Un registro cuerpo-emoción llevado |
| III. Actuar sobre lo que cuesta |
7 |
Una activación según los propios valores |
Tres actividades elegidas y planificadas |
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8 |
Las exigencias sociales del trabajo |
Dos guiones preparados y probados |
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9 |
Pedir y rechazar |
Una petición y un rechazo formulados |
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10 |
Balance intermedio |
Medidas repetidas, plan revisado |
| IV. Vínculos elegidos |
11 |
La red útil |
Tres contactos prácticos identificados, ficha de urgencia redactada (para todos) |
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12 |
Un vínculo a la distancia adecuada |
Un contacto elegido, con una intensidad elegida |
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13 |
La presión del entorno |
Una postura escrita para la familia |
| V. Consolidar |
14 |
Lo que hay debajo |
Creencias e historia relacionadas, si el paciente lo desea |
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15 |
Las transiciones venideras |
Plan para una pérdida, la salud, la edad |
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16 |
Balance, recaída, continuidad |
Plan escrito, medidas repetidas (para todos) |
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Un tratamiento cuyo objetivo explícito no es el síntoma más visible. Un terapeuta que mide su éxito por lo que no impone. Y una categoría diagnóstica que el manual reconoce como discutida.
2. Antes de empezar
Las cuatro decisiones previas
1. ¿Se trata de un trastorno del espectro autista? El solapamiento es considerable, y la historia del desarrollo decide. Sección 7.
2. ¿Se trata de una evitación ansiosa? ¿Desea el paciente relaciones que teme, o no siente el deseo de tenerlas? Sección 7.
3. ¿Hay una depresión y un riesgo suicida? En un paciente que expresa poco, hay que buscarlos activamente. Sección 9.
4. ¿Qué pide el paciente, y quién pide? A menudo otra persona: un empleador, un progenitor, una pareja. La demanda propia del paciente, si la tiene, es la única sobre la que se puede trabajar.
Lo que este programa no trata
El trastorno del espectro autista, que requiere una evaluación especializada y acompañamientos específicos, aunque algunas herramientas de este manual puedan servir.
La esquizofrenia y sus síntomas negativos, y los estados prodrómicos (sección 7).
La personalidad esquizotípica, que tiene su propio manual, Personalidad esquizotípica: manual del terapeuta.
La retirada social de una depresión sin trastorno de la personalidad, que corresponde al tratamiento de la depresión.
Cómo utilizarlo
Lea primero las secciones 3 a 14: fundamentan las decisiones de las sesiones. Las sesiones descritas son sesiones clave, no un programa cronometrado; cada una puede ocupar dos o tres, y usted pasa a la siguiente cuando se alcanza su criterio de paso. Las sesiones 12 a 15 son opcionales para los pacientes que no las piden; las sesiones 11 y 16, que establecen la red útil, la ficha de urgencia, el balance final y el plan frente a las recaídas, no lo son, ni siquiera para el paciente que se detiene tras la fase III. Las secciones 31 a 36 desarrollan lo que las sesiones anuncian. La sección 39 dice lo que no hay que soltar. La carpeta del paciente consta de siete fichas: la ficha 1 sirve para la sesión 2, la ficha 2 para las sesiones 4 y 5, la ficha 3 para la sesión 6, la ficha 4 para la sesión 7, la ficha 5 para las sesiones 8 y 9, la ficha 6 para la sesión 13, y la ficha 7 para las sesiones 11, 15 y 16.
3. El cuadro clínico
Lo que define el trastorno
Un desapego duradero de las relaciones sociales y una gama restringida de expresión emocional en los intercambios con los demás, instaurados desde el comienzo de la edad adulta y presentes en contextos variados.
Lo que caracteriza el trastorno no es la soledad, que mucha gente aprecia, sino la constancia del desapego, su generalización — incluida la familia y la sexualidad — y su repercusión.
Las formas que adopta
Poco deseo de relaciones cercanas, y poco placer en tenerlas, incluso en la familia.
Una elección casi constante de actividades solitarias.
Poco interés por una sexualidad compartida.
Pocas actividades que procuren placer, o un placer que pasa por actividades intelectuales, técnicas o contemplativas realizadas en solitario.
La ausencia de amigos íntimos o confidentes, aparte, a veces, de un familiar de primer grado.
Una aparente indiferencia tanto a los elogios como a las críticas.
Una frialdad, un desapego o un afecto embotado percibidos por los demás.
Lo que describen los pacientes
A menudo, nada de esto como un problema. Describen una vida organizada en torno a un trabajo, un interés, una rutina, y a los demás como fuentes de cansancio, intrusión o incomprensión. Describen también, a veces, un aburrimiento, un vacío, la impresión de vivir detrás de un cristal.
Cuando consultan, es por otra cosa: un empleador que les reprocha su distancia, un progenitor que se preocupa, una pareja que se va, un estado de ánimo que se hunde, la muerte de la única persona con la que tenían un vínculo.
Dos presentaciones que distinguir
El solitario satisfecho. El desapego se vive como una elección. El paciente no desea cambiar su vida relacional; viene por un problema concreto o bajo la presión de otros. El tratamiento se centra en ese problema, y es breve.
El solitario sensible. Bajo la aparente frialdad, una vida interior rica, una sensibilidad a las intrusiones, a veces un deseo de vínculo vivido como peligroso. Las descripciones clínicas antiguas hablaban de una personalidad esquizoide «secreta» (síntesis en Akhtar, 1987); no están validadas empíricamente, pero describen un perfil que los clínicos reconocen. Se solapa en parte con la personalidad evitativa, y el tratamiento puede ir más lejos.
No se decide al principio en qué categoría se encuentra el paciente. Se descubre, y no se fuerza.
Lo que se ve en consulta
El paciente se muestra educado y reservado. Sus respuestas son breves y precisas, a veces detalladas sobre sus temas de interés. Tiene poco contacto visual, poca mímica, y hace pocas preguntas sobre el terapeuta. Los silencios no le incomodan. Le cuesta decir lo que siente, lo que no significa que no sienta nada.
Lo que no forma parte del trastorno
Las ideas de referencia (la impresión de que comentarios o acontecimientos anodinos van dirigidos a él personalmente), las creencias extrañas, las percepciones inusuales, la rareza del discurso: orientan hacia la personalidad esquizotípica o un trastorno psicótico. El miedo al rechazo con deseo de vínculo: orienta hacia la personalidad evitativa. Las dificultades de comunicación y los intereses restringidos presentes desde la infancia: orientan hacia el autismo.
Epidemiología, en pocas palabras
Las estimaciones en población general varían mucho según los métodos y siguen siendo inciertas. El trastorno se ve muy rara vez en consulta por sí mismo. Se asocia a una repercusión social y laboral, y a un riesgo de depresión y de aislamiento en la edad avanzada.
4. El coste de la retirada: un modelo prudente
El modelo que guía este programa es deliberadamente modesto. No pretende explicar el origen del desapego; describe cómo el desapego puede volverse costoso, y dónde se puede actuar sin combatirlo.
El punto de partida
Las relaciones se viven como poco gratificantes, cansadas o intrusivas. Las razones varían de un paciente a otro y no siempre pueden conocerse: un temperamento poco sensible a la recompensa social, una sensibilidad a las intrusiones, una historia de relaciones frías o invasivas. No se supone nada.
Los bucles que pueden costar
El bucle del estado de ánimo. La retirada reduce las ocasiones de placer y de sentido. En algunos, el abanico de actividades se estrecha hasta la rutina vacía; el ánimo baja, lo que reduce aún más las actividades. Es el bucle de la depresión, y es el motivo de consulta más frecuente.
El bucle de las exigencias. El mundo laboral, las administraciones y la salud exigen interacciones. Cuanto menos se practican, más cuestan; cuanto más cuestan, más se evitan, hasta llegar a las consecuencias: un empleo perdido, un cuidado aplazado.
El bucle de la percepción. Los demás leen la reserva como frialdad o desprecio. Se retiran o insisten. El paciente, presionado o excluido, se retira aún más.
El bucle de las necesidades no reconocidas. La dificultad para identificar las propias emociones y señales corporales hace que pasen desapercibidos el cansancio, la tristeza, el dolor o la soledad padecida. Solo se ven en el momento de la crisis.
Lo que hace el tratamiento
Actúa sobre cada bucle sin buscar la sociabilidad: amplía el abanico de actividades que tienen valor para el paciente, incluidas las solitarias; hace más económicas las interacciones inevitables; ayuda a reconocer las propias señales; y ofrece, a quienes lo desean, vínculos a una distancia soportable.
Lo que el modelo explica al paciente
Le dice que no se busca cambiar su naturaleza, y que su manera de vivir tiene su lógica y sus ventajas. Le dice también que ciertas cosas le cuestan sin que él lo haya elegido — y que es sobre esas, y solo sobre esas, sobre las que se va a trabajar.
5. La soledad no es una enfermedad
Por qué existe esta sección
Porque la inclinación natural de un terapeuta es considerar que todo el mundo necesita relaciones y que la soledad es una carencia. Esta convicción, aplicada a estos pacientes, produce objetivos que ellos no tienen, sesiones que viven como una intrusión y abandonos del tratamiento.
Lo que hay que distinguir
La introversión, un rasgo normal, sin repercusión.
La soledad elegida, vivida sin sufrimiento y compatible con una vida satisfactoria.
El aislamiento padecido, en el que la persona está sola sin haberlo querido — porque no sabe hacerlo de otro modo, porque teme a los demás, porque lo ha perdido todo.
El sentimiento de soledad, que es una experiencia subjetiva y que puede existir en medio de los demás tanto como faltar en el aislamiento.
Lo que dice la investigación, y cómo utilizarlo
El aislamiento social y el sentimiento de soledad se asocian a una peor salud y a una mortalidad más elevada en los grandes estudios de población (Holt-Lunstad y cols., 2010). Estos resultados se refieren a promedios, y el sentimiento de soledad desempeña en ellos un papel propio (Cacioppo y Hawkley, 2009). Justifican interesarse por las consecuencias prácticas del aislamiento — salud, seguridad, ayuda en caso de necesidad —; no justifican imponer relaciones a alguien que no sufre por no tenerlas.
Las diferencias culturales y de género
Las normas de sociabilidad varían mucho. Una reserva que parece patológica en un medio puede ser corriente en otro. Los hombres desapegados se ven más fácilmente como «solitarios»; las mujeres desapegadas, como «frías» o «deprimidas». Estas lecturas deben comprobarse.
Lo que usted hace
Pregunta al paciente, sencillamente, si sufre por estar solo. Se toma la respuesta en serio. Y vuelve a la pregunta más adelante, sin insistir, porque la respuesta puede cambiar — con la confianza, con la edad, con una pérdida.
Preguntas frecuentes
El paciente dice que está muy bien solo. ¿Hay que creerle?
Sí, por defecto. Compruebe el estado de ánimo, la red útil y las consecuencias prácticas del aislamiento, y vuelva a la pregunta en los balances. No intente convencerle de que se equivoca.
¿Hay que comunicar el diagnóstico?
El término se entiende mal y a menudo hiere. Hable de preferencias, de rasgos y de funcionamiento. Si pregunta, responda con honestidad, diciendo que la categoría se discute.
¿Cómo saber si está deprimido si no muestra nada?
Por las actividades, los intereses, el sueño, el descuido de uno mismo, los consumos, las medidas escritas repetidas y la pregunta directa. Sección 9.
¿Y si fuera un autismo?
Suele ser la primera pregunta que hay que plantearse. Recoja la historia del desarrollo y derive a una evaluación especializada ante la menor duda. Sección 7.
Casi no habla en sesión.
Proponga lo escrito, un orden del día, preguntas factuales, y parta de sus temas de interés. El silencio no es una resistencia.
Su familia quiere que le empuje a salir.
Usted trabaja sobre los objetivos del paciente. Con su acuerdo, puede explicar a la familia lo que ayuda y lo que perjudica. Sección 35.
¿Hay que proponer un grupo?
No en primera intención. Un grupo puede proponerse más adelante, si el paciente lo desea, y preferentemente organizado en torno a una actividad.
Quiere dejarlo tras unas pocas sesiones.
Si ha alcanzado sus objetivos, es un buen final. Antes de que se vaya, compruebe el estado de ánimo, asegúrese de que existen una persona a quien avisar y una ficha de urgencia, y condense el balance de la sesión 16: signos de alerta, respuestas, manera de volver.
No tiene a nadie a quien avisar en caso de urgencia.
Es un objetivo práctico legítimo, incluso en un paciente que no quiere ninguna relación. Sección 25.
¿Cuánto tiempo?
De unos meses para un objetivo concreto a un año para un tratamiento completo. Las sesiones 12 a 15 son opcionales; la red útil y el balance final no lo son.