1. El programa de un vistazo
Indicación. Personalidad dependiente en el adulto, en régimen ambulatorio, con sufrimiento o repercusión, una vez evaluada la seguridad.
Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual de los trastornos de la personalidad (Beck y cols., 2015), centrada en el círculo de la dependencia y en la creencia de incapacidad (sección 4), que integra la resolución de problemas (sesión 7; D'Zurilla y Nezu, 2007), la exposición graduada a la autonomía y a la soledad, la asertividad y elementos tomados de la terapia de esquemas para comprender las creencias tempranas. La terapia de esquemas es una extensión de la terapia cognitivo-conductual, concebida para los trastornos de la personalidad: trabaja las creencias centrales formadas en la infancia, a las que llama esquemas (Young y cols., 2003).
Formato. Un tratamiento de alrededor de un año, es decir, unas cuarenta sesiones; este manual describe dieciséis sesiones clave, organizadas en cinco fases, y cada una puede extenderse a lo largo de dos o tres sesiones (sección 2). Sesiones de 50 minutos, semanales y después espaciadas en la última fase. El final se anuncia desde el principio; después siguen tres sesiones de recuerdo, al cabo de uno, tres y seis meses (sesión 16).
Mecanismo diana. Hacer visible el círculo que une la creencia de incapacidad, la ansiedad, las conductas de dependencia y la ausencia de experiencia de competencia; reducir las peticiones de consejo y de tranquilización; decidir y hacer solo; soportar la incertidumbre y la soledad; expresar un desacuerdo; reequilibrar las relaciones; atravesar la separación; y construir una identidad propia.
| Fase |
Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| I. Alianza |
1 |
Acoger sin hacerse cargo |
Motivo formulado, seguridad evaluada |
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2 |
Objetivos que pertenecen al paciente |
Objetivos elegidos por él, final anunciado |
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3 |
Evaluar |
Estado de ánimo, riesgo, violencia y control evaluados |
| II. Comprender |
4 |
El círculo de la dependencia |
Círculo dibujado con una situación real |
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5 |
Lo que la dependencia protege y cuesta |
Balance escrito |
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6 |
Peticiones de ayuda y de tranquilización |
Peticiones registradas, una petición aplazada al día |
| III. Cambiar |
7 |
Decidir solo |
Una decisión tomada por etapas |
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8 |
Hacer solo |
Jerarquía de autonomía, dos escalones superados |
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9 |
Incertidumbre y soledad |
Un momento a solas vivido y revisado |
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10 |
Balance a mitad del recorrido |
Medidas repetidas, plan revisado |
| IV. Relaciones |
11 |
Expresar un desacuerdo |
Un desacuerdo o una negativa expresados |
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12 |
Relaciones más equilibradas |
Red ampliada, un intercambio reequilibrado |
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13 |
Separación y pérdida |
Un plan para una separación escrito |
| V. Consolidar |
14 |
La creencia de incapacidad |
Creencia revisada con las pruebas |
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15 |
Una identidad propia |
Gustos, valores y proyectos escritos |
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16 |
Balance, final, recaída |
Plan escrito, final preparado, medidas repetidas |
Una «jerarquía» es una lista de situaciones que el paciente ordena de la más fácil a la más difícil; cada una es un «escalón» de ella, que afronta solo y por orden (sección 32).
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Un paciente que pide que se le guíe, y un terapeuta que debe resistirse a hacerlo. Un final de la terapia que es en sí mismo una exposición, ya que en él el paciente atraviesa una separación anunciada y preparada (sección 30). Y una frontera que mantener con las situaciones de control coercitivo, en las que la sumisión no es un rasgo sino una forma de sobrevivir.
2. Antes de empezar
Las cuatro decisiones previas
1. ¿Está el paciente a salvo? Una violencia o un control coercitivo en curso lo cambia todo: la prioridad es la seguridad, y el diagnóstico esperará. Secciones 9 y 33.
2. ¿La dependencia es un rasgo duradero o una reacción? Puede ser la reacción a una depresión, a una enfermedad, a un duelo, a una discapacidad o a un control coercitivo. Sección 5.
3. ¿Hay una depresión, un trastorno de ansiedad o un uso de medicamentos que tratar? La sección 8 indica si se tratan antes del programa o al mismo tiempo.
4. ¿Cómo se preparará el final? Se fija desde el principio una duración aproximada y un espaciamiento progresivo. Sección 31.
Lo que este programa no trata
Las situaciones de violencia o de control coercitivo en curso, que requieren primero protección.
Las dependencias ligadas a una discapacidad, una enfermedad o una edad avanzada, que requieren un acompañamiento de la autonomía real y no un tratamiento de la personalidad.
Las depresiones graves, que se tratan primero.
Cómo utilizarlo
Lea primero las secciones 3 a 14: fundamentan las decisiones de las sesiones. Lea las secciones 31 y 33 antes de la primera sesión: la dependencia del terapeuta empieza desde los primeros intercambios, y la cuestión del control coercitivo se plantea desde la evaluación. Las sesiones descritas son sesiones clave; cada una puede ocupar dos o tres, y usted pasa a la siguiente cuando se alcanza su criterio de paso. La sección 39 dice lo que no hay que soltar. La carpeta del paciente consta de siete fichas: 1, «Lo que quiero» (sesión 2); 2, «Mi círculo» (sesiones 4 y 5); 3, «Preguntar, decidir» (sesiones 6 y 7); 4, «Hacer solo, estar solo» (sesiones 8, 9 y 14); 5, «Decir que no, y otros vínculos» (sesiones 11 y 12); 6, «El rincón de los allegados» (secciones 32 y 34); 7, «Si pierdo a alguien, y después» (sesiones 13 a 16).
3. El cuadro clínico
Lo que define el trastorno
Una necesidad generalizada y excesiva de que se ocupen de uno, que lleva a un comportamiento sumiso y pegajoso y a un miedo a la separación, instalada desde el comienzo de la edad adulta y presente en contextos variados.
Las formas que adopta
Tener dificultades para tomar decisiones cotidianas sin muchos consejos y tranquilización.
Dejar que otros asuman la responsabilidad de los ámbitos importantes de su vida.
Tener dificultades para expresar un desacuerdo, por miedo a perder el apoyo o la aprobación.
Tener dificultades para iniciar proyectos o hacer las cosas solo, por falta de confianza en su juicio o sus capacidades más que por falta de motivación.
Llegar muy lejos para obtener el apoyo de los demás, hasta ofrecerse voluntario para tareas desagradables.
Sentirse incómodo o impotente cuando está solo, por miedo a no saber arreglárselas.
Buscar con urgencia una nueva relación de apoyo cuando termina una relación cercana.
Preocuparse de forma poco realista por el miedo a quedarse solo para valerse por sí mismo.
Lo que describen los pacientes
La impresión de ser incapaz, frágil, menos competente que los demás. Ansiedad en cuanto hay que elegir. Alivio cuando otro decide. El miedo, a veces constante, a que la pareja se vaya o a que el padre o la madre muera. Desacuerdos nunca dichos. Cosas aceptadas para mantener la paz. Una vida organizada alrededor de alguien. Y a veces una gran soledad en medio de esa dependencia, y la vergüenza de ser «así».
Lo que se ve en consulta
Un paciente cálido, colaborador, agradecido, que pregunta a menudo qué debe hacer, que se pone en manos del terapeuta, que busca la aprobación, que rara vez dice que no, que puede llegar acompañado y dejar hablar al acompañante. Peticiones de contacto entre sesiones. Una mejoría rápida al principio, ligada a la relación más que al cambio.
Las dos maneras de ser dependiente
La dependencia no se manifiesta solo mediante la pasividad. Algunos pacientes despliegan una gran actividad para conservar las relaciones de las que dependen: hacerse indispensables, cuidar, seducir, anticiparse a las necesidades del otro, a veces controlar. Esta forma activa se desconoce a menudo.
Epidemiología
La personalidad dependiente es menos frecuente en población general que otros trastornos de la personalidad, pero es frecuente en las consultas. El diagnóstico se establece más a menudo en mujeres, lo que plantea preguntas sobre sesgos de género (Disney, 2013). El trastorno se asocia a la depresión, a los trastornos de ansiedad, a un uso prolongado de medicamentos y a un riesgo de permanecer en relaciones de maltrato.
4. El círculo de la dependencia
El modelo que guía este programa es cognitivo y conductual. Se presenta al paciente sin jerga.
La pieza central
Una creencia de incapacidad: no puedo solo, soy débil, me voy a equivocar. Se acompaña de una creencia sobre los demás —los demás son más fuertes y saben más, necesito a alguien para sobrevivir— y de reglas: para no ser abandonado, tengo que hacer lo que se espera de mí; si no estoy de acuerdo, me dejarán.
Se forma en historias variadas: una sobreprotección que no dejó al niño hacer las cosas solo, un padre o una madre ansiosos o autoritarios, una enfermedad en la infancia, un temperamento ansioso, separaciones tempranas o un entorno en el que la autonomía se castigaba. No se aplica sin más ninguno de estos orígenes a la historia del paciente: se busca con él lo que ha pesado.
Los eslabones
1. La situación. Una decisión que tomar, una tarea nueva, un momento a solas, un posible desacuerdo, una amenaza de separación.
2. Los pensamientos. Me voy a equivocar, no sabré hacerlo, se va a enfadar, sin él no lo conseguiré.
3. La emoción. Ansiedad, a veces pánico, sensación de impotencia.
4. Las conductas de dependencia:
pedir consejo y tranquilización, a menudo varias veces y a varias personas;
dejar que el otro decida o haga;
someterse —aceptar, no contradecir, complacer—;
aferrarse —buscar la presencia, evitar la soledad, multiplicar los contactos—;
hacerse indispensable, en la forma activa.
5. El alivio inmediato. La ansiedad baja, la relación se preserva. Las conductas se refuerzan.
6. La ausencia de experiencia de competencia. El paciente nunca descubre que habría podido decidir solo, hacerlo solo, decir que no sin ser abandonado. Las competencias no se desarrollan.
7. Las consecuencias. Relaciones desequilibradas, un entorno agotado, a veces un rechazo, a veces una explotación, y una vida que no se parece a lo que el paciente habría elegido.
8. La confirmación. Sin él, no lo habría conseguido.
La paradoja de la relación
Las conductas de dependencia buscan conservar la relación, y pueden dañarla: el otro se agota, se cansa o se aprovecha. Cuando la relación termina, la creencia se confirma y la urgencia de encontrar a otra persona puede llevar hacia una relación todavía menos segura.
Lo que hace el tratamiento
Hace visible el círculo, reduce las conductas de dependencia mediante una autonomía graduada, construye experiencias de competencia, enseña a soportar la incertidumbre y la soledad, ejercita el desacuerdo, reequilibra las relaciones, prepara la separación y revisa la creencia de incapacidad.
Lo que el modelo explica al paciente
Que pedir ayuda le alivia de verdad, y que ese alivio le impide aprender lo que sabe hacer. Que lo que cree sobre sus capacidades nunca se ha comprobado. Y que vamos a comprobarlo, escalón a escalón.
5. Dependencia sana, cultura y situaciones de dependencia real
Por qué existe esta sección
Porque la dependencia forma parte de la condición humana, se valora en numerosas culturas, puede ser la consecuencia normal de una situación, y porque una sumisión puede ser el producto de una violencia. Establecer este diagnóstico de forma errónea puede herir, y a veces poner en peligro.
La dependencia sana
Pedir ayuda, apoyarse en los allegados, sentirse mejor con la pareja, temer una separación, pedir consejo antes de una decisión importante: nada de eso es patológico. La dependencia se convierte en un problema cuando es rígida, cuando no deja elección y cuando cuesta.
Las normas culturales
En numerosos contextos, la interdependencia familiar, la deferencia hacia los mayores, las decisiones tomadas en familia, la convivencia prolongada con los padres o el hecho de pasar a un segundo plano ante el grupo son normas. Se evalúan el sufrimiento y la repercusión en el contexto del paciente.
Las normas de género
Unos roles de género que esperan de las mujeres docilidad, cuidado de los demás y discreción, y un diagnóstico establecido más a menudo en mujeres, invitan a la prudencia: se distingue un rasgo generalizado de una adaptación a expectativas sociales.
Las situaciones de dependencia real
La enfermedad, la discapacidad, la edad avanzada: una dependencia funcional real no es un trastorno de la personalidad.
La dependencia económica o administrativa, por ejemplo en una migración reciente.
La depresión y los trastornos de ansiedad, que producen una dependencia transitoria.
El control coercitivo y la violencia
Una persona sometida a violencia de pareja, a un control coercitivo —un conjunto de conductas mediante las cuales un miembro de la pareja vigila, aísla y restringe al otro, incluso sin violencia física— o a una manipulación sectaria puede presentar una sumisión, una incapacidad para decidir, un miedo intenso a la separación, que son los efectos de la violencia y no un rasgo de personalidad. Diagnosticar una personalidad dependiente en este contexto puede llevar a culpar a la víctima y a no ver el peligro. Sección 33.
Lo que usted busca
Una dependencia elegida: poder apoyarse en los demás y poder prescindir de ellos, poder pedir ayuda y poder decidir solo, poder querer a alguien y poder sobrevivir a su marcha.
El peso de la etiqueta
El término «dependiente» se entiende a menudo como «débil». Se habla más bien de una manera de protegerse de la ansiedad apoyándose en los demás, que ha acabado costando cara. Si el paciente pregunta, se responde con honestidad.