Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Presupone una formación clínica, experiencia con los trastornos de la personalidad y con la evaluación del riesgo de violencia, y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico, ni su responsabilidad deontológica, ni sus obligaciones legales. Los criterios diagnósticos se reformulan aquí con nuestras propias palabras, nunca se reproducen. Tres advertencias propias de esta indicación. Este manual no se aplica en medio cerrado de alta seguridad, que requiere programas específicos. Presupone que usted conoce las obligaciones y posibilidades de levantar la confidencialidad en su marco jurídico en caso de peligro para terceros, sección 9. Y su propia seguridad forma parte de las condiciones del tratamiento, sección 31.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Personalidad antisocial en el adulto, en régimen ambulatorio, en un servicio de adicciones o en medio abierto, con o sin obligación judicial de tratamiento, tras una evaluación estructurada del riesgo de violencia que permita el seguimiento en ese marco.
Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual de las conductas antisociales, organizada según los principios de riesgo, necesidad y receptividad: la intensidad del seguimiento es proporcional al riesgo, los objetivos son los factores que predicen la reincidencia, y la manera de trabajar se adapta al paciente. Integra la entrevista motivacional, un enfoque basado en los objetivos de vida del paciente, y el trabajo sobre la impulsividad, la ira y los consumos.
Formato. Un tratamiento de alrededor de un año, es decir, unas cuarenta sesiones; este manual describe dieciséis sesiones clave, organizadas en cinco fases, con los puntos de ampliación indicados. Sesiones de 50 minutos, semanales. Los formatos grupales suelen ser preferibles cuando existen: sección 11. Sesiones de recuerdo y un plan de prevención de la reincidencia.
Mecanismo diana. Construir razones para cambiar a partir de los objetivos del paciente, hacer visibles las cadenas que llevan a los actos delictivos, instalar frenos allí donde deciden la impulsividad y la ira, reducir los consumos que bajan el umbral, sustituir la transgresión por otras maneras de obtener lo que se quiere, y reforzar lo que mantiene a un paciente alejado de la transgresión: un trabajo, unas relaciones, un entorno.
| Fase |
Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| I. Encuadre |
1 |
Lo que le trae, quién le envía |
Motivo y obligación aclarados |
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2 |
El contrato |
Reglas, límites de la confidencialidad y comunicaciones por escrito |
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3 |
Evaluar |
Riesgo de violencia evaluado, plan de seguridad establecido |
| II. Motivación |
4 |
Lo que quiere de su vida |
Tres objetivos de vida escritos |
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5 |
El precio de las conductas |
Balance cuantificado de las consecuencias |
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6 |
La cadena de un acto delictivo |
Cadena reconstruida eslabón por eslabón |
| III. Control |
7 |
La impulsividad |
Una rutina de parada probada |
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8 |
Ira y violencia |
Plan de escalada escrito |
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9 |
Los consumos |
Objetivo y plan elegidos |
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10 |
Balance a mitad de recorrido |
Medidas y riesgo reevaluados |
| IV. Los demás |
11 |
Resolver sin transgredir |
Dos problemas resueltos de otra manera |
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12 |
Los demás en la cabeza |
Una situación vista desde el otro lado |
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13 |
Relaciones, pareja, hijos |
Un compromiso concreto escrito |
| V. Consolidar |
14 |
Trabajo y entorno |
Un paso hacia un entorno prosocial |
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15 |
Prevenir la reincidencia |
Plan escrito |
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16 |
Balance y continuación |
Medidas repetidas, sesiones de recuerdo fijadas |
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Terceros cuya seguridad forma parte del tratamiento. Un paciente que a menudo viene obligado. Y una evaluación estructurada del riesgo que acompaña cada fase.
2. Antes de empezar
A quién va dirigido este programa
A psicólogos, psiquiatras y psicoterapeutas formados en terapia cognitivo-conductual, en entrevista motivacional y en evaluación estructurada del riesgo de violencia, que trabajen en un marco institucional o con socios identificados —justicia, libertad vigilada, adicciones— y que puedan apoyarse en una supervisión. Un profesional aislado en consulta privada, sin socios ni supervisión, no debería llevar solo estos tratamientos cuando el riesgo es elevado.
Las cuatro decisiones previas
1. ¿Cuál es el nivel de riesgo de violencia? Determina el encuadre, la intensidad y, a veces, la imposibilidad de un seguimiento ambulatorio. Sección 32.
2. ¿Cuál es el marco legal del seguimiento? Obligación de tratamiento, medida judicial, seguimiento voluntario: lo que se comunica, a quién, y lo que el paciente sabe de ello. Sección 16.
3. ¿Hay un trastorno asociado que tenga prioridad? Una adicción grave, un trastorno psicótico, un trastorno bipolar, un trastorno por déficit de atención con hiperactividad, una personalidad límite. Secciones 7 y 8.
4. ¿Hay personas a las que proteger? Una pareja, hijos, una víctima señalada. Sección 35.
Lo que este programa no trata
Los pacientes en medio cerrado de alta seguridad, para los que existen programas específicos.
Los autores de delitos de carácter sexual, que corresponden a programas especializados.
Las conductas antisociales que aparecen únicamente durante un episodio psicótico o maníaco.
Los adolescentes, para los que las intervenciones familiares y multisistémicas cuentan con más respaldo.
Lo que este programa no es
No es una terapia que busque volver empático al paciente mediante la persuasión. No es una alternativa a la sanción penal ni una manera de eludirla. Tampoco es un control social disfrazado: el paciente sabe lo que se comunica, y el terapeuta trabaja para él.
Cómo utilizarlo
Lea primero las secciones 3 a 14: fundamentan las decisiones de las sesiones. Las sesiones descritas son sesiones clave; cada una puede ocupar varias. Las secciones 31 a 36 desarrollan lo que las sesiones anuncian. La sección 39 dice lo que no hay que soltar.
3. El cuadro clínico
Lo que define el trastorno
Un desprecio duradero y generalizado de los derechos de los demás, que se expresa mediante su violación, instaurado desde la adolescencia —con un trastorno de conducta antes de los quince años— y presente en la edad adulta en contextos variados.
Las formas que adopta
Transgresiones repetidas de las normas y de las leyes, que exponen a detenciones.
El engaño: mentiras repetidas, nombres falsos, manipulación para obtener un beneficio o un placer.
La impulsividad: decisiones sin anticipación, cambios bruscos de trabajo, de vivienda, de relación.
La irritabilidad y la agresividad, con peleas o agresiones repetidas.
El desprecio por la seguridad, la propia y la de los demás: conducción peligrosa, asunción de riesgos.
La irresponsabilidad: empleos no mantenidos, deudas no saldadas, obligaciones familiares descuidadas.
La ausencia de remordimiento, o la justificación y la minimización del daño causado.
Lo que describen los pacientes
Rara vez un trastorno. Describen un mundo en el que hay que buscarse la vida, en el que las normas están hechas para los demás, en el que quien no se aprovecha acaba siendo aprovechado. Describen injusticias sufridas, instituciones hostiles, víctimas que «se lo buscaron». Describen también, cuando la alianza lo permite, un aburrimiento crónico, una vida hecha pedazos, hijos a los que no ven, un miedo a volver a prisión, a veces un cansancio de una vida en conflicto permanente.
Lo que se ve en consulta
Una presentación variable: encantadora, relajada, segura de sí, o desconfiada y hostil. Relatos que cambian. Intentos de negociar el encuadre, de obtener certificados, de aliarse contra la justicia o la institución. Una minimización de los hechos. Momentos de sinceridad reales, a menudo inesperados.
La psicopatía, una noción distinta
La psicopatía designa un perfil más restringido, que asocia a la transgresión rasgos interpersonales y afectivos: encanto superficial, grandiosidad, manipulación fría, ausencia de empatía y de culpa, emociones superficiales. Una minoría de los pacientes con personalidad antisocial presenta una psicopatía marcada, y casi todos los pacientes psicópatas tienen una personalidad antisocial. La distinción cuenta para el riesgo y para el tratamiento: sección 36.
Epidemiología y evolución
El trastorno es más frecuente en hombres. Está muy sobrerrepresentado en prisión y en los servicios de adicciones. Se inscribe en un continuo que empieza con trastornos de conducta en la infancia; no todos los niños con trastornos de conducta se convierten en adultos antisociales. Las conductas transgresoras tienden a disminuir con la edad, sobre todo después de los cuarenta, sin que las dificultades relacionales desaparezcan siempre. La mortalidad precoz es elevada: accidentes, violencia, consumos, suicidio.
4. La cadena de la transgresión
El modelo que guía este programa no explica el origen del trastorno; describe cómo se produce un acto delictivo, y dónde se puede actuar.
Los factores de fondo
Un temperamento marcado por la búsqueda de sensaciones, un escaso miedo a las consecuencias y la impulsividad.
Una historia frecuente de maltrato, negligencia, violencia familiar, inestabilidad, fracaso escolar, y entrada precoz en un grupo transgresor.
Creencias que justifican la transgresión: hay que aprovecharse antes de que se aprovechen de ti; las normas son para los tontos; si me faltan al respeto, tengo que responder; no es realmente robar si es una gran empresa; la víctima se lo buscó.
Dificultades para anticipar las consecuencias, para tolerar la frustración y el aburrimiento, y para representarse lo que viven los demás, sobre todo bajo el efecto de una emoción fuerte.
La cadena de un acto delictivo
1. El contexto. Un consumo, falta de dinero, aburrimiento, una humillación, un grupo.
2. El desencadenante. Una ocasión, una provocación, una negativa, una mirada.
3. Los pensamientos. Las creencias de fondo se activan y se construye una justificación: se lo merece; nadie verá nada; no tengo elección.
4. La emoción. Ira, excitación, deseo, humillación.
5. La decisión, a menudo rápida, que no sopesa las consecuencias.
6. El acto.
7. Lo que sigue: beneficio inmediato —dinero, respeto, alivio, excitación— y costes diferidos —detención, ruptura, lesión, prisión.
Por qué se repite la cadena
El beneficio es inmediato y el coste diferido, a menudo incierto. Las justificaciones evitan la culpa. El entorno valora el acto. Los consumos bajan el umbral. Y las sanciones, cuando llegan, se viven como una injusticia más que como una consecuencia.
Lo que hace el tratamiento
Actúa sobre cada eslabón: reduce los contextos de riesgo —consumos, grupo, aburrimiento—, identifica los desencadenantes, examina las justificaciones, enseña a regular la ira y la excitación, instala frenos entre la decisión y el acto, y hace visibles los costes diferidos en el momento en que cuentan. Sobre todo, construye lo que da una razón para parar: lo que el paciente quiere para su vida.
Lo que el modelo explica al paciente
Que no se le quiere juzgar. Que sus actos tienen una lógica que se puede descomponer. Que esa lógica le aporta algo en el momento y le cuesta mucho después. Y que cada eslabón de la cadena es un lugar donde puede recuperar el control.
5. Conductas antisociales, contexto y trastorno
Por qué existe esta sección
Porque una conducta transgresora no hace un trastorno de la personalidad. Establecer este diagnóstico demasiado rápido encasilla, estigmatiza y puede apartar de una ayuda adecuada.
Lo que hay que distinguir
La delincuencia limitada a la adolescencia, frecuente, que se detiene al entrar en la edad adulta.
La transgresión de supervivencia, en un contexto de gran pobreza, sinhogarismo o exilio, sin los demás rasgos del trastorno.
La transgresión de un grupo o de un medio, donde las normas locales valoran ciertos actos, en una persona por lo demás leal, capaz de empatía y de culpa hacia los suyos.
La transgresión ligada a un consumo, que desaparece con la abstinencia.
La transgresión durante un trastorno psiquiátrico: episodio maníaco, trastorno psicótico, lesión cerebral.
La reacción a una violencia sufrida, en una persona que se defiende.
Lo que orienta hacia el trastorno
Una continuidad desde la infancia, una generalización a todos los ámbitos de la vida —trabajo, familia, dinero, relaciones—, un engaño también hacia los allegados, una ausencia duradera de culpa y una persistencia a pesar de las consecuencias.
El peso de la etiqueta
El diagnóstico de personalidad antisocial sigue a un paciente en su historia clínica, puede influir en las decisiones judiciales y cerrar puertas asistenciales. Se establece con rigor, se documenta y se discute con el paciente si lo pide.