1. El programa de un vistazo
Indicación. Personalidad antisocial en el adulto, en régimen ambulatorio, en un servicio de adicciones o en medio abierto, es decir, con personas bajo supervisión judicial fuera de prisión, con o sin obligación judicial de tratamiento (un seguimiento impuesto por una decisión judicial, sección 2), siempre que una evaluación estructurada del riesgo de violencia, realizada en la sesión 3, confirme que el seguimiento en ese marco es posible.
Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual de las conductas antisociales, organizada según los principios de riesgo, necesidad y receptividad: la intensidad del seguimiento es proporcional al riesgo, los objetivos son los factores que predicen la reincidencia, y la manera de trabajar se adapta al paciente (sección 11). Integra la entrevista motivacional, un enfoque basado en los objetivos de vida del paciente (sección 33), y el trabajo sobre la impulsividad, la ira y los consumos.
Formato. Un tratamiento de alrededor de un año, es decir, unas cuarenta sesiones; este manual describe dieciséis sesiones clave, organizadas en cinco fases, con los puntos de ampliación indicados. Las sesiones duran 50 minutos y son semanales. Los formatos grupales suelen ser preferibles cuando existen: sección 11. El seguimiento termina con un plan de prevención de la reincidencia y se prolonga con tres sesiones de recuerdo, uno, tres y seis meses después de la última sesión (sesiones 15 y 16). Siete fichas para entregar al paciente acompañan las sesiones: «Nuestro contrato» (sesión 2), «Lo que quiero de mi vida» (sesiones 4 y 5), «Mi cadena» (sesiones 6 y 9), «Mis treinta segundos» (sesión 7), «Mi rabia» (sesión 8), «Resolver de otra manera» (sesiones 11 a 13) y «Mi plan» (sesiones 14 a 16).
Mecanismo diana. Construir razones para cambiar a partir de los objetivos del paciente, hacer visibles las cadenas que llevan a los actos delictivos, instalar frenos allí donde deciden la impulsividad y la ira, reducir los consumos que bajan el umbral del acto delictivo, sustituir la transgresión por otras maneras de obtener lo que se quiere, y reforzar lo que mantiene a un paciente alejado de la transgresión: un trabajo, unas relaciones, un entorno.
| Fase |
Sesión |
Objeto |
Resultado de la sesión |
| I. Encuadre |
1 |
Lo que le trae, quién le envía |
Motivo y obligación aclarados |
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2 |
El contrato |
Reglas, límites de la confidencialidad y comunicaciones por escrito |
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3 |
Evaluar |
Riesgo de violencia evaluado, plan de seguridad establecido |
| II. Motivación |
4 |
Lo que quiere de su vida |
Tres objetivos de vida escritos |
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5 |
El precio de las conductas |
Balance cuantificado de las consecuencias |
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6 |
La cadena de un acto delictivo |
Cadena reconstruida eslabón por eslabón |
| III. Control |
7 |
La impulsividad |
Una rutina de parada probada |
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8 |
Ira y violencia |
Plan de escalada escrito |
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9 |
Los consumos |
Objetivo y plan elegidos |
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10 |
Balance a mitad de recorrido |
Medidas y riesgo reevaluados |
| IV. Los demás |
11 |
Resolver sin transgredir |
Dos problemas resueltos de otra manera |
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12 |
Los demás en la cabeza |
Una situación vista desde el otro lado |
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13 |
Relaciones, pareja, hijos |
Un compromiso concreto escrito |
| V. Consolidar |
14 |
Trabajo y entorno |
Un paso hacia un entorno prosocial |
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15 |
Prevenir la reincidencia |
Plan escrito |
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16 |
Balance y continuación |
Medidas repetidas, sesiones de recuerdo fijadas |
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas: terceros cuya seguridad forma parte del tratamiento, un paciente que a menudo viene obligado, y una evaluación estructurada del riesgo que acompaña cada fase.
2. Antes de empezar
Las cuatro decisiones previas
1. ¿Cuál es el nivel de riesgo de violencia? Determina el encuadre, la intensidad y, a veces, la imposibilidad de un seguimiento ambulatorio. Sección 32.
2. ¿Cuál es el marco legal del seguimiento? ¿El seguimiento lo impone la justicia, en forma de una obligación de tratamiento o de una medida judicial de tratamiento, o es voluntario? Este marco determina lo que se comunica y a quién, y el paciente debe conocerlo. La obligación de tratamiento y la medida judicial de tratamiento, como el beneficio penitenciario y el agente de libertad vigilada citados más adelante, son dispositivos del derecho francés; en otros lugares, remítase a su equivalente local. Sección 16.
3. ¿Hay un trastorno asociado que tenga prioridad? Una adicción grave, un trastorno psicótico, un trastorno bipolar, un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), una personalidad límite. Secciones 7 y 8.
4. ¿Hay personas a las que proteger? Una pareja, hijos, una víctima señalada. Secciones 9 y 35.
Lo que este programa no trata
Los pacientes en medio cerrado de alta seguridad, para los que existen programas específicos.
Los autores de delitos de carácter sexual, que corresponden a programas especializados.
Las conductas antisociales que aparecen únicamente durante un episodio psicótico o maníaco.
Los adolescentes, para los que las intervenciones familiares y multisistémicas, que actúan a la vez sobre la familia, la escuela y el entorno del joven, cuentan con más respaldo.
Cómo utilizarlo
Lea primero las secciones 3 a 14: fundamentan las decisiones de las sesiones. Las sesiones descritas son sesiones clave; cada una puede ocupar dos o tres, y usted pasa a la siguiente cuando se alcanza su criterio de paso. Las secciones 31 a 36 desarrollan lo que las sesiones anuncian. La sección 39 enumera los puntos que hay que mantener para ser fiel al protocolo.
3. El cuadro clínico
Lo que define el trastorno
Un desprecio duradero y generalizado de los derechos de los demás, que se expresa mediante su violación, instaurado desde la adolescencia —con un trastorno de conducta iniciado antes de los quince años— y presente en la edad adulta en contextos variados.
Las formas que adopta
Transgresiones repetidas de las normas y de las leyes, que exponen a detenciones.
El engaño: mentiras repetidas, nombres falsos, manipulación para obtener un beneficio o un placer.
La impulsividad: decisiones sin anticipación, cambios bruscos de trabajo, de vivienda, de relación.
La irritabilidad y la agresividad, con peleas o agresiones repetidas.
El desprecio por la seguridad, la propia y la de los demás: conducción peligrosa, asunción de riesgos.
La irresponsabilidad: empleos no mantenidos, deudas no saldadas, obligaciones familiares descuidadas.
La ausencia de remordimiento, o la justificación y la minimización del daño causado.
Lo que describen los pacientes
Rara vez describen un trastorno, sino más bien un mundo en el que hay que buscarse la vida, en el que las normas están hechas para los demás, en el que quien no se aprovecha acaba siendo aprovechado. Describen injusticias sufridas, instituciones hostiles, víctimas que «se lo buscaron». Describen también, cuando la alianza lo permite, un aburrimiento crónico, una vida hecha pedazos, hijos a los que no ven, un miedo a volver a prisión, a veces un cansancio de una vida en conflicto permanente.
Lo que se ve en consulta
La presentación varía: encantadora, relajada, segura de sí, o desconfiada y hostil. Los relatos cambian de una entrevista a otra. El paciente intenta negociar el encuadre, obtener certificados, aliarse con usted contra la justicia o la institución, y minimiza los hechos. También tiene momentos de sinceridad reales, a menudo inesperados.
La psicopatía, una noción distinta
La psicopatía designa un perfil más restringido, que asocia a la transgresión rasgos interpersonales y afectivos: encanto superficial, grandiosidad, manipulación fría, ausencia de empatía y de culpa, emociones superficiales. Una minoría de los pacientes con personalidad antisocial presenta una psicopatía marcada, y casi todos los pacientes psicópatas tienen una personalidad antisocial. La distinción cuenta para el riesgo y para el tratamiento: sección 36.
Epidemiología y evolución
El trastorno es claramente más frecuente en hombres: su prevalencia en la población general se estima en torno al 3 % en los hombres y al 1 % en las mujeres, y casi uno de cada dos reclusos cumple sus criterios (National Institute for Health and Care Excellence, 2009). También está muy sobrerrepresentado en los servicios de adicciones. Se inscribe en un continuo que empieza con trastornos de conducta en la infancia; solo una parte de los niños con un trastorno de conducta llega a ser un adulto antisocial. Las conductas transgresoras tienden a disminuir con la edad, sobre todo después de los cuarenta, sin que las dificultades relacionales desaparezcan siempre. La mortalidad precoz es elevada: accidentes, violencia, consumos, suicidio.
4. La cadena de la transgresión
El modelo que guía este programa no explica el origen del trastorno; describe cómo se produce un acto delictivo, y dónde se puede actuar.
Los factores de fondo
Un temperamento marcado por la búsqueda de sensaciones, un escaso miedo a las consecuencias y la impulsividad.
Una historia frecuente de maltrato, negligencia, violencia familiar, inestabilidad, fracaso escolar, y entrada precoz en un grupo transgresor.
Creencias que justifican la transgresión: hay que aprovecharse antes de que se aprovechen de ti; las normas son para los tontos; si me faltan al respeto, tengo que responder; no es realmente robar si es una gran empresa; la víctima se lo buscó.
Dificultades para anticipar las consecuencias, para tolerar la frustración y el aburrimiento, y para representarse lo que viven los demás, sobre todo bajo el efecto de una emoción fuerte.
La cadena de un acto delictivo
1. El contexto. Un consumo, falta de dinero, aburrimiento, una humillación, un grupo.
2. El desencadenante. Una ocasión, una provocación, una negativa, una mirada.
3. Los pensamientos. Las creencias de fondo se activan y se construye una justificación: se lo merece; nadie verá nada; no tengo elección.
4. La emoción. Ira, excitación, deseo, humillación.
5. La decisión, a menudo rápida, que no sopesa las consecuencias.
6. El acto.
7. Lo que sigue: beneficio inmediato —dinero, respeto, alivio, excitación— y costes diferidos —detención, ruptura, lesión, prisión.
Por qué se repite la cadena
El beneficio es inmediato y el coste diferido, a menudo incierto. Las justificaciones evitan la culpa. El entorno valora el acto. Los consumos bajan el umbral del acto delictivo. Y las sanciones, cuando llegan, se viven como una injusticia más que como una consecuencia.
Lo que hace el tratamiento
Actúa sobre cada eslabón: reduce los contextos de riesgo —consumos, grupo, aburrimiento—, identifica los desencadenantes, examina las justificaciones, enseña a regular la ira y la excitación, instala frenos entre la decisión y el acto, y hace visibles los costes diferidos en el momento en que cuentan. Sobre todo, construye lo que da una razón para parar: lo que el paciente quiere para su vida.
Lo que el modelo explica al paciente
Que no se le quiere juzgar. Que sus actos tienen una lógica que se puede descomponer. Que esa lógica le aporta algo en el momento y le cuesta mucho después. Y que cada eslabón de la cadena es un lugar donde puede recuperar el control.
5. Conductas antisociales, contexto y trastorno
Por qué existe esta sección
Porque una conducta transgresora no hace un trastorno de la personalidad. Establecer este diagnóstico demasiado rápido encasilla, estigmatiza y puede apartar de una ayuda adecuada.
Lo que hay que distinguir
La delincuencia limitada a la adolescencia, frecuente, que se detiene al entrar en la edad adulta (Moffitt, 1993).
La transgresión de supervivencia, en un contexto de gran pobreza, sinhogarismo o exilio, sin los demás rasgos del trastorno.
La transgresión de un grupo o de un medio, donde las normas locales valoran ciertos actos, en una persona por lo demás leal, capaz de empatía y de culpa hacia los suyos.
La transgresión ligada a un consumo, que desaparece con la abstinencia.
La transgresión durante un trastorno psiquiátrico: episodio maníaco, trastorno psicótico, lesión cerebral.
La reacción a una violencia sufrida, en una persona que se defiende.
Lo que orienta hacia el trastorno
Una continuidad desde la infancia, una generalización a todos los ámbitos de la vida —trabajo, familia, dinero, relaciones—, un engaño también hacia los allegados, una ausencia duradera de culpa y una persistencia a pesar de las consecuencias.
El peso de la etiqueta
El diagnóstico de personalidad antisocial sigue a un paciente en su historia clínica, puede influir en las decisiones judiciales y cerrar puertas asistenciales. Se establece con rigor, se documenta y se discute con el paciente si lo pide.
Preguntas frecuentes
¿Hay que aceptar a un paciente con obligación de tratamiento que dice no querer cambiar nada?
Sí, dentro de un encuadre mínimo claro. Se reconoce la obligación, se dice lo que se comunicará, se busca una utilidad para él y se reevalúa el riesgo. Sección 33.
Me pide un certificado más favorable que la realidad.
Escriba lo que es verdad, y reléalo con él. Sección 31.
Me cuenta un delito antiguo que no fue juzgado.
Conozca las reglas de su marco jurídico sobre el secreto profesional. Por regla general, un delito pasado sin peligro actual para terceros no justifica levantar la confidencialidad; un peligro actual puede justificarlo. Consulte en caso de duda.
Amenaza a una persona concreta.
Reevalúe el riesgo ese mismo día, consulte, documente y actúe según sus obligaciones. Sección 9.
Me amenaza a mí.
La respuesta es institucional, no una interpretación en sesión. Sección 31.
¿Hay que intentar que sienta empatía por sus víctimas?
No como objetivo principal, y no en un paciente muy psicópata. Se trabaja la comprensión de lo que viven los demás en situaciones concretas, sin buscar la culpa. Sección 26.
Es muy encantador y parece muy motivado.
Mejor, y manténgase atento. Cruce las fuentes, mida sobre las conductas, reevalúe el riesgo. Sección 31.
¿Hay que evaluarle la psicopatía?
Si el contexto lo justifica y si el evaluador está formado. El resultado cambia la gestión del riesgo y la elección de los enfoques. Sección 36.
¿Hay que prescribir algo?
No para el trastorno en sí. Sí, por parte del médico, para un TDAH, una adicción, una depresión. Sección 12.
¿Cuánto tiempo?
Un año aproximadamente, a menudo más, con una preparación cuidadosa del final de la medida judicial, y después tres sesiones de recuerdo a lo largo de seis meses (sección 1).