Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, experiencia en adicciones o acceso a una opinión especializada, y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos están aquí reformulados con nuestras propias palabras y nunca reproducidos: remítase a los manuales originales para la letra del texto. No está destinado ni a las personas afectadas ni a sus allegados. Una advertencia particular para esta indicación: el riesgo suicida es elevado en las personas que presentan un trastorno por juego de apuestas, en particular en el momento de una pérdida importante o del descubrimiento de las deudas. Se explora explícitamente desde la primera sesión, y la sección 5 explica cómo. Si una persona está en peligro inmediato, contacte con los servicios de urgencia de su país.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Trastorno por juego de apuestas en el adulto, de leve a grave, en régimen ambulatorio, sea cual sea la forma de juego: apuestas deportivas, juegos de casino en línea o presenciales, máquinas, póker, loterías y juegos de rasca, apuestas hípicas. El trading especulativo entra en el ámbito del programa cuando funciona como el juego — sección 4.
Modelo de referencia. Una terapia cognitivo-conductual de las adicciones adaptada al juego: entrevista motivacional al principio, análisis funcional de los episodios, control del acceso al juego y al dinero, trabajo cognitivo sobre las creencias erróneas acerca del azar y sobre la persecución de pérdidas, manejo del deseo y de las emociones, abordaje de las deudas y del secreto, y prevención de recaídas.
Formato. Doce sesiones de 50 minutos, una por semana; la primera dura 75 minutos. Dos sesiones pueden incluir a un allegado elegido por la persona: la quinta, sobre el dinero, y la décima, sobre las deudas y el secreto. Tres sesiones de recuerdo, al mes, a los tres meses y a los seis meses.
Mecanismo buscado. Hacer que el juego sea de difícil acceso mientras la persona aprende a dejar de responder a él. Cortar el vínculo entre una pérdida y la apuesta siguiente. Y sustituir la convicción de que se puede recuperar lo perdido por la realidad de un juego construido para que el jugador pierda a la larga.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar y asegurar |
Riesgo suicida evaluado, urgencias identificadas, una barrera puesta |
| 2 |
Decidir |
Balanza escrita, objetivo fijado y fechado |
| 3 |
Analizar los episodios |
Cuatro episodios desmenuzados |
| 4 |
Cerrar los accesos |
Inventario de los accesos, barreras programadas |
| 5 |
Proteger el dinero |
Plan escrito de acceso al dinero |
| 6 |
El azar |
Creencias enumeradas, un experimento realizado |
| 7 |
Recuperar lo perdido |
La persecución de pérdidas calculada con sus propias cifras |
| 8 |
Los deseos y los desencadenantes |
Un deseo atravesado, una tarjeta escrita |
| 9 |
Las emociones y el tiempo liberado |
Una respuesta por emoción, tardes y noches programadas |
| 10 |
Las deudas y el secreto |
Inventario completo, primer contacto fechado |
| 11 |
El desliz y la vuelta al camino |
Conducta escrita antes de que ocurra |
| 12 |
Balance y prevención |
Plan de mantenimiento, medidas repetidas |
Lo que la persona se lleva. Diez fichas imprimibles, enumeradas en la sección 40: mi registro, mi balanza, mis episodios, mis barreras, mi dinero, lo que creo del azar, mi deseo, mis deudas, el rincón de los allegados, mi plan para lo que viene.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. El riesgo suicida, situado antes de todo lo demás y buscado en cada momento en que el dinero se mueve. El orden del trabajo: se cierran los accesos y se protege el dinero antes de trabajar los pensamientos. Y dos sesiones dedicadas a las creencias sobre el azar, que son propias del juego y no tienen equivalente en las adicciones a sustancias.
2. Antes de empezar
A quién va destinado este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas, médicos y enfermeros formados en terapia cognitivo-conductual, que trabajan en contacto con un médico y, cuando es posible, con un servicio social o un asesor de economía doméstica. Supone que usted pueda hablar de dinero con precisión — importes, cuentas, créditos, vencimientos — sin incomodidad y sin juzgar. Es menos evidente de lo que parece: muchos clínicos hablan con más facilidad de sexualidad que de dinero.
No está destinado ni a las personas afectadas ni a sus allegados.
Las cuatro decisiones previas
¿Hay un riesgo suicida actual? Es la primera pregunta, antes que cualquier otra. Sección 5. Se plantea en la primera sesión, y de nuevo cada vez que se produce una pérdida, un descubrimiento o un vencimiento.
¿Hay una urgencia económica? Un vencimiento que no podrá atenderse en los próximos días, una amenaza de desahucio, un embargo, dinero tomado que va a descubrirse. Estas situaciones pasan por delante del protocolo, porque son a la vez desencadenantes del juego — la tentación de ganar deprisa para cubrir — y momentos de riesgo suicida.
¿Es el juego el problema principal? Un episodio maníaco, un tratamiento con un agonista dopaminérgico, un trastorno neurocognitivo o un trastorno grave por consumo de alcohol cambian la conducta a seguir. Secciones 9 y 10.
¿Y quién está al corriente? Nadie, un cónyuge que lo sabe todo, un cónyuge que cree saber. La respuesta cambia el lugar del entorno y el calendario de la sesión 10.
Lo que este programa no trata
No trata una crisis suicida aguda. Esta requiere una actuación de urgencia, descrita en la sección 5, y después el protocolo se retoma.
No resuelve las deudas. Ayuda a la persona a mirarlas, a decirlas y a dirigirse a las personas adecuadas. El tratamiento del sobreendeudamiento corresponde a profesionales de la economía doméstica, a asociaciones o a dispositivos públicos que varían según los países. Sección 35.
No trata el trastorno por uso de videojuegos. Los principios se trasladan en parte, pero ese trastorno tiene su propio cuadro. Sección 4.
No trata por sí solo un trastorno grave por consumo de alcohol o de otra sustancia. La asociación es frecuente; cuando el consumo de alcohol es masivo, se trata en paralelo, y el manual Trastorno por consumo de alcohol: manual del terapeuta describe ese trabajo, incluida la cuestión de la desintoxicación.
Y no se pronuncia sobre las cuestiones judiciales. Cuando el juego ha llevado a apropiaciones indebidas o a fraudes, la persona necesita un abogado, y usted no desempeña ese papel.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 5, 6, 32, 33 y 34: el riesgo suicida, lo que mantiene el trastorno, las barreras, el dinero y las creencias sobre el azar. Son los cinco lugares donde se decide el tratamiento.
Cada sesión se describe según la misma estructura: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
El secreto es la regla, no la excepción. El juego no se ve, no se huele, no deja ninguna huella en el cuerpo. Muchas personas han llevado una doble vida financiera durante años, y los importes declarados en la primera sesión son casi siempre inferiores a los reales. Esto se corrige con el tiempo y con la manera de preguntar, no con la sospecha.
La consulta sigue a menudo a una catástrofe. Una cuenta vaciada que se descubre, una deuda revelada, un cónyuge que amenaza con irse, una denuncia. La persona llega en el momento en que el riesgo suicida es más alto y la motivación más fuerte: ambos se tienen en cuenta en la misma sesión.
Y la pregunta «¿sigue usted jugando?» no basta. Hay que preguntar qué se ha apostado, dónde, con qué medio de pago y de dónde venía el dinero.
3. Cuatro situaciones que no hay que confundir
1. El juego recreativo
Lo que usted observa. Apuestas ocasionales, decididas de antemano, dentro de un presupuesto que la persona puede perder sin consecuencias, sin persecución de pérdidas y sin secreto.
Lo que orienta. El dinero perdido se vive como el precio de un entretenimiento, no como una suma que hay que recuperar.
Lo que implica. Nada, salvo información si la persona la pide.
2. El juego de riesgo
Lo que usted observa. Apuestas que aumentan, sesiones de juego que se alargan, algunos episodios de persecución de pérdidas, un comienzo de ocultación, pero sin pérdida de control instalada ni consecuencias importantes.
Lo que orienta. La persona se preocupa ella misma, o alguien se preocupa por ella, y todavía consigue detenerse cuando lo decide.
Lo que implica. Una intervención breve: medir, informar sobre el funcionamiento del juego, fijar límites cifrados, volver a ver. Los formatos breves tienen datos en esta población — sección 12.
3. El trastorno por juego de apuestas
Lo que usted observa. Una pérdida de control, un lugar creciente del juego, la persecución de pérdidas, la mentira, los préstamos, y consecuencias económicas, relacionales o profesionales.
Lo que orienta. La persona ya no se detiene por una decisión, sino cuando ya no queda dinero.
Lo que implica. El programa descrito aquí.
4. El juego secundario a otra cosa
Lo que usted observa. Un juego que solo aparece durante un episodio de ánimo elevado. Un juego aparecido tras la introducción de un tratamiento dopaminérgico, en una persona con enfermedad de Parkinson o síndrome de piernas inquietas. Un juego aparecido con un trastorno neurocognitivo, en particular cuando afecta a las funciones frontales.
Lo que orienta. La cronología. Un juego que empieza bruscamente a los sesenta o setenta años, en alguien que nunca había jugado, debe hacer plantear la cuestión de los medicamentos y del cerebro antes que cualquier otra.
Lo que implica. Una valoración médica, y el tratamiento de la causa. Sección 9.
Las tres preguntas de la clasificación
«Cuando pierde, ¿qué pasa después?» La pregunta que aísla la persecución de pérdidas, el mecanismo más característico del trastorno.
«¿Quién sabe cuánto ha jugado?» Aísla el secreto.
«¿De dónde viene el dinero que juega hoy?» Aísla los préstamos, los créditos, las apropiaciones indebidas, y mide la urgencia.
4. Las formas del juego hoy
Por qué importa la forma
El trastorno es el mismo, pero la velocidad no es la misma. Lo que más distingue las formas de juego desde el punto de vista del riesgo es la frecuencia de los eventos: el tiempo que separa la apuesta del resultado, y el resultado de la apuesta siguiente. Cuanto más corto es ese tiempo, más se presta el juego a la pérdida de control. Un sorteo semanal y una máquina que da un resultado cada pocos segundos no tienen el mismo potencial.
La otra gran diferencia es el acceso. Una sala de juego cierra, está lejos, allí a uno lo ven. Un teléfono no cierra nunca.
Las apuestas deportivas
Lo que ha cambiado. La apuesta en directo durante el partido, sobre eventos cada vez más finos — el próximo gol, el próximo punto, el próximo córner — que transforman un partido en una sucesión de apuestas rápidas. La posibilidad de cobrar antes del final. Las ofertas de bienvenida y las apuestas gratuitas. Y una presencia publicitaria masiva en torno a las competiciones.
Lo que es propio de esta forma. La convicción, más fuerte aquí que en otras formas, de que el conocimiento del deporte da una ventaja. Da un poco, nunca lo suficiente para compensar de forma duradera el margen del operador. Es un punto que la sesión 6 trabaja directamente, sobre las cuentas de la persona.
Los juegos de casino en línea
Máquinas tragaperras, ruleta, juegos de cartas, accesibles día y noche desde un teléfono, sin testigos, con una velocidad que las salas no permiten. Es la forma que más ha modificado la clínica: se juega en la cama, en el trabajo, en el transporte, y un depósito se hace con unos pocos gestos. La legalidad varía según los países, y muchas personas juegan en sitios no autorizados en el suyo, que no cubre ningún dispositivo de autoexclusión.
Los casinos y las salas de juego
Máquinas y mesas, en lugares a menudo concebidos para que el tiempo pase inadvertido. Las máquinas tienen una particularidad que hay que conocer: anuncian con sonidos y luces «premios» inferiores a la apuesta, que en realidad son pérdidas. La persona tiene la impresión de ganar a menudo, mientras su saldo baja.
Las loterías, los juegos de rasca y las apuestas hípicas
Los juegos de rasca son rápidos y se venden en todas partes, lo que los acerca a las máquinas. Las loterías de sorteo espaciado son, a igual gasto, menos propicias a la pérdida de control — sin estar exentas de ella, en particular cuando la persona multiplica los boletos para «aumentar sus posibilidades». Las apuestas hípicas combinan la convicción de pericia y carreras ya casi continuas.
El póker
Comporta una parte real de habilidad, y una minoría de jugadores gana a la larga. Eso hace que la ilusión de control sea difícil de trabajar: el argumento «es un juego de habilidad» es en parte cierto. Lo que importa no es zanjar ese debate, sino mirar las cuentas de la persona a lo largo de doce meses, y la manera en que terminan sus sesiones de juego.
El trading especulativo, en la frontera
Operaciones muy rápidas, productos apalancados, criptomonedas, opciones a muy corto plazo. No es un juego de apuestas en el sentido de las clasificaciones, y no se trata de tratar como un trastorno toda inversión arriesgada. Pero una parte de las personas que consultan describen un funcionamiento idéntico al del juego: posiciones tomadas por la excitación, la persecución de pérdidas mediante posiciones cada vez más arriesgadas, el secreto, los préstamos, las noches pasadas delante de los gráficos.
Lo que implica. Cuando es el caso, el programa se aplica, con el mismo análisis de los episodios y las mismas barreras. La pregunta útil no es «¿es juego?», sino «¿funciona como el juego en su caso?». Sección 36.
Los videojuegos, y lo que los acerca al juego de apuestas
El trastorno por uso de videojuegos es otro trastorno. Se refiere al tiempo y a la implicación en el juego, no al dinero. La CIE-11 lo convierte en un diagnóstico de pleno derecho, construido sobre el mismo modelo que el trastorno por juego de apuestas; el DSM-5-TR lo sitúa entre las afecciones que requieren estudios adicionales. Este manual no lo trata.
Las cajas de botín en los videojuegos. Cofres, sobres de cartas, tiradas de personajes o de objetos, pagados con dinero real o con moneda virtual comprada, cuyo contenido se determina al azar. Su estructura es la de un juego de apuestas: una apuesta, un resultado aleatorio, recompensas de valor variable, casi aciertos escenificados. Se ha subrayado su parentesco psicológico con el juego (Drummond y Sauer, 2018), y una gran encuesta a más de siete mil jugadores de videojuegos mostró una asociación entre el gasto dedicado a ellas y la gravedad de los problemas de juego, más clara que para las demás compras realizadas dentro del juego (Zendle y Cairns, 2018).
Lo que no está establecido. El sentido de la relación: ¿conducen estas compras al juego de apuestas, o simplemente se sienten atraídas por ellas las personas vulnerables? Los datos disponibles no permiten zanjarlo. Algunos países las han asimilado a juegos de apuestas, otros no.
Lo que implica en la práctica. Preguntar sistemáticamente, en un jugador joven, qué gasta en los videojuegos y desde cuándo. Cuando una persona consulta por gastos importantes en cajas de botín, con persecución de pérdidas y secreto, el análisis de los episodios y las barreras de este programa se aplican. Y los sitios que permiten apostar objetos virtuales, que existen en torno a algunos juegos, pertenecen sin ambigüedad al juego de apuestas.
5. El riesgo suicida: lo que pasa antes que todo
Por qué esta sección está colocada aquí
Porque el trastorno por juego de apuestas se asocia a un riesgo suicida claramente más elevado que en la población general. Un estudio sueco que abarcaba a todas las personas que habían recibido este diagnóstico en atención especializada entre 2005 y 2016 encontró una mortalidad por suicidio unas quince veces superior a la de la población general; cerca de una de cada cinco personas había recibido, durante el periodo, un diagnóstico de tentativa de suicidio, y una depresión asociada predecía la muerte por suicidio (Karlsson y Håkansson, 2018). Y porque este riesgo tiene una estructura particular: no sigue solo el estado de ánimo, sigue el dinero. Sube en el momento de una gran pérdida, cuando una deuda se vuelve imposible de ocultar, cuando cae el secreto, cuando empieza un procedimiento.
Los momentos de riesgo
La pérdida importante, en particular la que compromete dinero que no pertenecía a la persona.
El descubrimiento, por parte del cónyuge, la familia, el empleador o el banco.
La confesión, incluida la que se hace en sesión. El alivio de la confesión es real; la vergüenza que la sigue también lo es.
El vencimiento imposible. Un alquiler, un crédito, un reembolso prometido, una suma tomada que debe devolverse.
El procedimiento. Una carta de un agente judicial o de una empresa de recobro, una citación, una denuncia, un despido.
Y la separación, o su amenaza, a menudo concomitante.
Lo que se pregunta, y cuándo
En la primera sesión, sistemáticamente, con la misma franqueza que con cualquier paciente. «¿Le ocurre pensar que preferiría no estar aquí?» y después, si la respuesta es sí, «¿le ocurre pensar en quitarse la vida?»
En cada sesión, mientras el riesgo no esté descartado, y de nuevo en cada uno de los momentos anteriores — incluso cuando ocurren entre dos sesiones y usted se entera después.
Una pregunta propia del juego. La idea de que su muerte resolvería la deuda — por un seguro, por una herencia, o simplemente porque «sin mí, ya no tendrán que pagar» — es un pensamiento que se encuentra en personas muy endeudadas, y no se dice espontáneamente. Se pregunta: «¿Le ha ocurrido pensar que su desaparición resolvería el problema de dinero?»
Lo que se explora cuando la respuesta es sí. La frecuencia, la intención, el plan, el acceso a los medios, los actos preparatorios, los antecedentes personales y familiares, la desesperanza, y lo que le retiene. El manual Conductas suicidas en el adulto: manual del terapeuta detalla esta evaluación; se aplica aquí sin modificación, y la conducta a seguir se describe en él por completo.
Lo que agrava, y que se trata
La deuda, y más aún su carácter secreto. La vergüenza. El alcohol, frecuente en esta población, que desinhibe. Una depresión asociada. El aislamiento, a menudo producido por el propio juego. Y el insomnio de las noches pasadas jugando o calculando.
Lo que es propio del juego y se trata deprisa. Una situación económica casi nunca carece de salida, aunque lo parezca. Saber que existen profesionales de la economía doméstica, que un acreedor puede aceptar un calendario de pagos, y que la mayoría de los países prevén procedimientos para las personas que ya no pueden hacer frente a sus deudas, hace bajar la desesperanza más deprisa que cualquier argumento. Por eso la sección 35 forma parte de la conducta a seguir ante el riesgo suicida, y no de un capítulo social aparte.
El plan de seguridad
Se escribe con la persona, en sesión, en cuanto el riesgo está presente. Sus apartados habituales: mis señales de alerta, lo que puedo hacer solo, las personas y los lugares que me distraen, las personas a las que puedo decir que no estoy bien, los profesionales y los números de urgencia de mi país, y lo que hace más seguro mi entorno.
Aquí se añade un apartado propio del juego: lo que hago la noche de una gran pérdida. No quedarse solo. No volver a jugar para borrarla. Llamar a una persona designada de antemano. No decidir nada importante antes del día siguiente. Este apartado figura también en la ficha 10.
Un plan de seguridad no es un contrato. No se hace prometer nada: se organiza.
La restricción del acceso a los medios
Se aplica aquí como en otros casos: lo que está disponible en el domicilio, lo que puede confiarse a un tercero, a quién y cuándo. No basta con un acuerdo de principio; se comprueba en la sesión siguiente.
Cuándo derivar u hospitalizar
Una intención activa con un plan, medios disponibles, la imposibilidad de comprometerse con un plan de seguridad, una intoxicación asociada, una agitación importante, la ausencia total de entorno en el momento de una crisis. La derivación se organiza en la sesión, no después: se llama delante de la persona, no se la deja marcharse sola cuando no puede hacerlo, y se deja por escrito lo que se ha hecho.
Lo que debe tener preparado
Los números de urgencia y la línea de prevención del suicidio de su país, los datos de contacto de un servicio de ayuda a los jugadores si existe, los de un servicio social o de una asociación de ayuda a personas endeudadas. Y una respuesta a esta pregunta: ¿qué hace si una persona le cuenta, un viernes por la noche, que ha perdido el dinero del alquiler y que su cónyuge se enterará el lunes?
Preguntas frecuentes
El paciente dice que lo dejará cuando haya recuperado lo perdido.
Es el trastorno el que habla, y es muy frecuente. No lo discuta en la primera sesión: anote la frase, ponga una primera barrera, y guarde el cálculo para la sesión 7, en la que la persona lo hará ella misma con sus cifras.
La autoexclusión, ¿funciona de verdad?
Es una barrera útil contra el juego impulsivo, que puede eludirse cuando el deseo es fuerte y que no cubre los sitios no autorizados. Los datos son sobre todo observacionales. Propóngala siempre, nunca sola. Sección 32.
¿Hay que exigir que se informe al cónyuge?
No. Se trabaja la cuestión del secreto, se prepara lo que se dice, y se ayuda a la persona a decidir. Cuando el dinero del cónyuge está comprometido, es difícil proteger sus finanzas sin que lo sepa, y eso se dice con franqueza. Sesión 10.
Un allegado quiere pagar todas las deudas.
Es un gesto de amor y un momento de riesgo. Proponga que la ayuda pase por un plan, con un asesor, pagando directamente a los acreedores, y al mismo tiempo que unas barreras y una organización del dinero. Sección 35.
El paciente juega al póker y dice que es un juego de habilidad.
Tiene en parte razón, y negarlo hace perder la discusión. Miren juntos sus cuentas reales de doce meses, y la manera en que terminan sus sesiones de juego. Sección 34.
El trading, ¿es juego?
No en el sentido de las clasificaciones. Pero cuando funciona como el juego — excitación, persecución de pérdidas, secreto, préstamos —, el programa se aplica. Secciones 4 y 36.
Un adulto joven gasta mucho en cajas de botín en un videojuego.
La estructura de estas compras es la de un juego de apuestas, y el análisis de los episodios y las barreras se aplican. El vínculo con el juego de apuestas posterior está documentado por asociaciones, no establecido como una causa. Sección 4.
¿Existe un medicamento?
Ninguno tiene una indicación oficial específica en la mayoría de los países. Los antagonistas opioides tienen los datos más favorables, con resultados heterogéneos, y su prescripción corresponde al médico. Sección 14.
El juego empezó a los sesenta y cinco años, en un hombre que nunca había jugado.
Pregunte por sus tratamientos, en particular dopaminérgicos, y piense en un trastorno neurocognitivo. Hable con el médico antes de cualquier protocolo, y proteja el dinero mientras tanto. Sección 9.
Ha tomado dinero de su empleador.
Evalúe el riesgo suicida en la sesión, derive a un abogado, y sepa lo que cubre su secreto profesional. No se pronuncie sobre la conducta judicial. Sección 35.
Ha vuelto a jugar y no ha venido desde hace un mes.
Escríbale o llámele, sin reproches, proponiéndole una cita, y pregúntele cómo está — también en lo que se refiere al riesgo suicida. Es la vergüenza lo que mantiene a la gente a distancia, no el desinterés.
¿Se puede aspirar a un juego controlado?
En algunas personas, con un trastorno leve, en formas lentas, sin deudas importantes, y con cifras. Las formas rápidas siguen cerradas. Sección 13.
¿Hay que derivar a Jugadores Anónimos?
Informe, proponga ir una vez para ver, trabaje los obstáculos concretos, y pregunte cómo ha ido. Los datos controlados son limitados, y muchas personas encuentran en ellos un apoyo. Sección 12.
La persona bebe mientras juega.
Pregunte sistemáticamente, trate el alcohol como un desencadenante en el análisis de los episodios, y, si el consumo es importante, apóyese en el manual Trastorno por consumo de alcohol: manual del terapeuta. Sección 10.
¿Cuánto tiempo debe durar el seguimiento?
Doce sesiones y después un espaciamiento, con sesiones de recuerdo hasta al menos los seis meses, y una vigilancia particular de los vencimientos de autoexclusión y de los ingresos de dinero.