Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica en terapia cognitivo-conductual, una experiencia de trabajo con personas coléricas o agresivas, y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica, y no sustituye los dispositivos especializados para autores de violencia de pareja. Los criterios diagnósticos están aquí reformulados con nuestras propias palabras, nunca reproducidos: remítase a los manuales originales para la letra del texto. No está destinado a las personas afectadas: si usted está en peligro hoy, o si alguien está en peligro por su causa, contacte con los servicios de urgencia de su país o con una línea de ayuda especializada en violencia de pareja.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Ira problemática del adulto — accesos desproporcionados, frecuentes o destructivos, que dañan las relaciones, el trabajo o la seguridad —, ya cumpla los criterios de un trastorno explosivo intermitente, ya acompañe a otro trastorno, en una persona cuyo entorno no está expuesto a una violencia de control.
Modelo de referencia. La terapia cognitivo-conductual de la ira tal como la describieron Novaco y después Deffenbacher: relajación aplicada, trabajo cognitivo sobre las lecturas hostiles y las exigencias, entrenamiento en habilidades, y repetición de esas habilidades bajo activación mediante la exposición imaginada a las provocaciones. Es este formato, extendido a doce semanas, el que se ha evaluado en el trastorno explosivo intermitente.
Formato. Doce sesiones individuales y semanales de cincuenta a sesenta minutos. Una entrevista por separado con la pareja, cuando es posible y seguro, entre la primera y la segunda sesión. Dos sesiones de recuerdo, al mes y a los tres meses.
Mecanismo buscado. No suprimir la ira, que es una emoción normal, sino cuatro cambios: detectarla a 3 sobre 10 en lugar de a 8, hacer bajar el cuerpo en lugar de descargarlo, leer las situaciones de otro modo que como ataques, y disponer, bajo activación, de otra conducta distinta de la agresión.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Evaluar, detectar la violencia, establecer el marco |
Violencia buscada, límites del secreto dichos |
| 2 |
Lo que cuesta la ira, y el tiempo muerto de urgencia |
Coste escrito, compromiso, tiempo muerto provisional |
| 3 |
El modelo de la ira |
Dos episodios descompuestos en seis tiempos |
| 4 |
Los desencadenantes y las primeras señales |
Escala personal, señales a 3 sobre 10 |
| 5 |
Hacer bajar el cuerpo |
Relajación aprendida, tiempo muerto negociado |
| 6 |
Los pensamientos de hostilidad |
Tres lecturas hostiles reexaminadas |
| 7 |
La injusticia, las exigencias y la rumiación |
Frases de socorro, rumiación medida |
| 8 |
Resolver lo que vuelve |
Un problema recurrente tratado en seis etapas |
| 9 |
Pedir en lugar de atacar |
Una petición y un rechazo ensayados en juego de rol |
| 10 |
El rencor, el perdón y la reparación |
Una reparación preparada, un rencor examinado |
| 11 |
La exposición imaginada a las provocaciones |
Tres escenas altas atravesadas bajo activación |
| 12 |
Balance y prevención de la recaída |
Plan escrito, medidas repetidas |
Lo que la persona se lleva. Diez fichas imprimibles, enumeradas en la sección 38: mi cuaderno de ira, lo que mi ira me cuesta, mi escala y mis señales, mi tiempo muerto y mi relajación, los pensamientos que encienden, resolver lo que vuelve, pedir, rechazar, reparar, mis escenas de entrenamiento, mi plan para lo que viene, y una ficha para los allegados, que se les entrega directamente.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. La sección 3, situada antes que todas las demás, que organiza la detección de la violencia en la pareja y en la familia y que puede suspender o reorientar el programa. El rechazo explícito del desahogo, sustituido por la bajada de la activación. Y la exposición imaginada a las provocaciones, que convierte habilidades conocidas en habilidades disponibles.
2. Antes de empezar
A quién va dirigido este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas y médicos formados en terapia cognitivo-conductual, que reciben a adultos en consulta individual y que tienen acceso a una supervisión. Supone que usted sepa hacer preguntas precisas sobre comportamientos violentos sin apartar la mirada, y sostener un marco con alguien que puede enfadarse con usted.
No está destinado ni a las personas afectadas ni a sus allegados. Para ellas, el sitio ofrece La ira: comprenderla y regularla y, para las personas que sufren un control o violencia en su pareja, Dominación y control: reconocerlos y salir.
Las cuatro decisiones previas
¿Alguien tiene miedo de esta persona? Es la sección 3, y es la única pregunta que puede detener el programa.
¿Es la ira el problema, o el síntoma de otro? Un episodio maníaco, una psicosis, una lesión cerebral, una intoxicación o una abstinencia se tratan primero. Sección 9.
¿Hay un riesgo inmediato para la propia persona? Ideas suicidas, conducción peligrosa, alcohol. Sección 11.
¿Y quién lo pide? Una persona que viene por sí misma, una persona enviada por su cónyuge, por su empleador o por la justicia no se tratan del mismo modo. La motivación se trabaja, y se trabaja primero. Sesión 2.
Lo que este programa no trata
Una violencia de pareja de control. No es un programa para autores de violencia de pareja, no sustituye una respuesta judicial, y nunca debe servir de argumento para que una víctima se quede. Sección 3.
La agresividad instrumental, premeditada, que sirve para obtener algo. Véase Personalidad antisocial: manual del terapeuta.
Un trastorno por consumo de alcohol grave, que se trata antes o en paralelo. Véase Trastorno por consumo de alcohol: manual del terapeuta.
El niño y el adolescente, cuyos accesos corresponden a un trabajo con los padres. Véase Tratar el trastorno negativista desafiante del niño: manual del terapeuta.
Y las crisis de una persona autista, que no se tratan como accesos de ira. Véase Autismo en el adulto: manual del terapeuta.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 3, 7, 17, 31 y 33: la violencia en la pareja y en la familia, el modelo, el marco, la relajación y el tiempo muerto, y la exposición imaginada. Cada sesión se describe con la misma armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes, y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este motivo de consulta.
El paciente minimiza, y es la regla. «Discutimos como todo el mundo», «no la golpeé, solo la empujé». No se trata necesariamente de mentira: la vergüenza y la memoria del estado de ira deforman. De ahí las preguntas conductuales precisas, y la entrevista por separado.
El terapeuta se siente tentado de tomar partido, a favor del paciente, del que se oyen las heridas, o contra él, del que se oyen los actos. Las dos posiciones hacen fracasar el trabajo. Usted puede reconocer la injusticia sufrida y sostener con firmeza que la violencia no es una respuesta aceptable.
Y la seguridad también le concierne a usted. Sección 11.
3. Ante todo: la violencia en la pareja y en la familia
Por qué esta sección está situada aquí
Porque es la única que puede suspender el programa, porque se salta con regularidad, y porque una violencia de pareja puede presentarse a la consulta con este motivo preciso: «tengo un problema de ira». Los metaanálisis encuentran en los hombres autores de violencia de pareja niveles de ira y de hostilidad moderadamente más altos que en los hombres no violentos, incluso en parejas con dificultades (Norlander y Eckhardt, 2005), y esta asociación vale para los autores de ambos sexos (Birkley y Eckhardt, 2015). La ira está pues a menudo presente. No lo explica todo, y ahí está todo el problema.
Lo que este manual no es
No es un programa para autores de violencia de pareja. Esos programas trabajan sobre la responsabilidad, el control y el respeto, se inscriben a menudo en una respuesta judicial, e incluso ellos obtienen efectos modestos sobre la reincidencia (Babcock y cols., 2004 y 2024). Un programa individual de regulación de la ira no se concibió para eso.
La «gestión de la ira» no es la respuesta adecuada a la dominación. La violencia de control — lo que la sociología llama control coercitivo (Stark, 2007) — no es una emoción que se desborda. Es un sistema: aislar, vigilar, rebajar, controlar el dinero, amenazar, dar miedo, con golpes o sin ellos. Se ejerce a menudo en frío, y elige su diana: rara vez el superior jerárquico, casi siempre la pareja. Aprender a respirar no toca el sistema. Los trabajos de Johnson (2008) distinguen además esta violencia de control, que tiende a volverse más frecuente y más grave con el tiempo, de una violencia situacional, hecha de conflictos que degeneran sin que uno busque controlar al otro, y que también puede ser grave. Lo que las separa no es ni la intensidad de la ira ni la existencia de discusiones: es el control, con el miedo y la pérdida de libertad que impone al otro.
Y un trabajo sobre la ira puede agravar la situación. Puede tranquilizar a la víctima sin motivo («se está tratando»), proporcionar un argumento ante un juez, dar al autor un vocabulario para desplazar la responsabilidad («bien sabes que tú me provocas»), y convertir el tiempo muerto en un arma. Estas desviaciones son conocidas, y justifican la detección que sigue.
Cómo se detecta
Se hacen las preguntas directamente, en la primera sesión, a todo el mundo. No «¿es usted violento?», que obtiene siempre un «no», sino preguntas conductuales: «Cuando está enfadado con su compañera, ¿le ha ocurrido empujarla, sujetarla, sacudirla? ¿Lanzar un objeto en su dirección? ¿Golpear una pared cerca de ella? ¿Impedirle salir de una habitación? ¿Apretarle el cuello, aunque fuera brevemente?»
Se pregunta qué ocurre fuera de los accesos. «¿Mira usted su teléfono? ¿Decide usted sus gastos? ¿Puede ella ver a sus amigos sin decírselo a usted?» Son las preguntas que hacen aparecer el control, que nunca se presenta como un problema de ira.
Se hace la pregunta del miedo. «¿Alguien en su casa le ha tenido alguna vez miedo?» Es la pregunta más útil, y es la que zanja.
Se buscan los antecedentes — intervenciones de la policía, denuncias, medidas de protección, procedimientos, separación reciente o prevista —, las armas, y toda la familia: padres mayores, hermanos, compañeros de piso.
Se buscan los niños. Edad, presencia durante los accesos, violencia directa, miedo. Un niño expuesto a la violencia entre sus padres está afectado incluso cuando no es el blanco: un metaanálisis de ciento dieciocho estudios encuentra en los niños testigos dificultades más marcadas que en los niños no expuestos, y que no difieren significativamente de las de los niños maltratados físicamente (Kitzmann y cols., 2003).
La entrevista por separado
Por qué. El relato del paciente, aunque sea sincero, es incompleto. La persona que vive con él sabe si tiene miedo, y nunca lo dirá delante de él.
Cómo. Se propone en la primera sesión como un elemento ordinario del programa. Se ve a la pareja a solas, en un momento que él o ella haya elegido, sin que el paciente espere en la sala. Nunca se recibe primero a la pareja junta.
Lo que se le dice a la persona recibida. Lo que el programa puede y no puede hacer, y que no garantiza su seguridad. Que nada de lo que confíe será transmitido al paciente. Y los recursos que existen para ella, independientemente de él: líneas de escucha especializadas, asociaciones, servicios de urgencia.
Lo que se le pregunta. Si tiene miedo, y de qué. Qué ocurre durante los accesos. Si puede salir, gastar, ver a quien quiera. Si los niños tienen miedo. Si ha habido gestos, amenazas, un arma, una estrangulación.
Lo que no se hace. Transmitir al paciente lo que se ha dicho. Pedirle que vigile al paciente o que juzgue sus progresos. Confiarle el éxito del programa. Proponer una terapia de pareja.
Si el paciente se niega, se anota, no se convierte en una condición absoluta, y se vuelve a la pregunta del miedo con mayor precisión: una negativa repetida, acompañada de una inquietud por lo que la pareja podría decir, es una información clínica. Si la persona no desea venir, se le hacen llegar, por un canal seguro y sin pasar por el paciente, los datos de contacto de una línea de ayuda y la ficha 10.
Lo que se decide después
Ninguna violencia, ningún miedo, ningún control. El programa se desarrolla tal como se describe.
Gestos violentos aislados, en un contexto de conflicto, sin control y sin miedo instalado en el otro. El programa es posible, con cuatro condiciones: el hecho se nombra como una violencia, y no como una ira; se adquiere un compromiso explícito — ni violencia física, ni amenaza, ni destrucción durante el programa —; el tiempo muerto se negocia con el otro, no se impone; y la situación se vuelve a verificar en las sesiones 6 y 12.
Un control coercitivo, un miedo instalado, violencia repetida. No es este programa. Se orienta hacia un programa especializado para autores de violencia de pareja, allí donde exista, se comprueba que la persona expuesta ha recibido los datos de contacto de dispositivos de ayuda, y se le dice al paciente por qué. Un trabajo individual sobre la ira puede venir como complemento, nunca en lugar de aquel, y solo coordinado con ese dispositivo.
Signos de peligro elevado. Estrangulación, aunque sea una sola vez, amenazas de muerte, arma accesible o amenazas con un arma, violencia que se agrava, separación reciente o prevista, celos obsesivos, acoso, violencia durante un embarazo, relaciones sexuales impuestas, amenazas de suicidio del autor. Varios de estos elementos se asocian a un riesgo de homicidio netamente aumentado (Campbell y cols., 2003; Glass y cols., 2008). La conducta pasa a ser una conducta de urgencia: protección de las personas expuestas, dispositivos especializados, y, según la situación y la ley de su país, servicios de urgencia o autoridades.
Las obligaciones de protección
Varían según los países, y usted debe conocerlas antes de la primera sesión: lo que la ley le obliga o le autoriza a notificar, y a quién.
Para las víctimas adultas, la Organización Mundial de la Salud no recomienda la notificación obligatoria de la violencia de pareja a la policía por parte de los profesionales sanitarios, y recomienda ofrecer esa notificación a la persona si ella lo desea (World Health Organization, 2013). Algunas legislaciones prevén excepciones, en particular en caso de peligro inmediato.
Para los niños, la mayoría de los países prevén un procedimiento de información a los servicios de protección de la infancia cuando un niño está en peligro, y la exposición a la violencia de pareja forma parte de ello a menudo.
En todos los casos, los límites del secreto se le dicen al paciente antes de las preguntas sobre la violencia, lo que se constata se anota con precisión, y una decisión de notificación se toma con una opinión ajena, nunca a solas si se puede evitar.
Lo que usted le dice al paciente
«Voy a hacerle preguntas precisas sobre lo que ocurre cuando está enfadado, incluso sobre gestos. Se las hago a todas las personas que recibo por este motivo, porque la respuesta cambia lo que puedo proponerle.»
«Lo que usted me describe no es una ira mal gestionada. Es una violencia, y es un problema de otra naturaleza. No le dejo tirado: le oriento hacia lo que se ha concebido para eso.»
Todas las configuraciones
La violencia de control la ejercen las más de las veces hombres sobre mujeres, y las formas más graves afectan sobre todo a mujeres. Existe en todas las configuraciones, incluidas las parejas del mismo sexo. Las preguntas de detección y la conducta son las mismas.
4. Cuatro cuadros que no hay que confundir
1. La ira corriente, aunque sea intensa
Enfados ocasionales, proporcionados, que bajan, sin gestos ni amenazas. La persona se encuentra «demasiado colérica» sin que nada, en su vida, sufra realmente por ello. Lo que orienta: la ausencia de consecuencias. Lo que esto implica: información, y eventualmente La ira: comprenderla y regularla. No este protocolo.
2. La ira problemática
Enfados frecuentes, intensos o largos — gritos, insultos, sarcasmos, silencio punitivo, rencor duradero — que dañan las relaciones, el trabajo o la salud, a menudo asociados a otro trastorno. Lo que orienta: la repercusión, sin que se alcancen necesariamente los umbrales del trastorno explosivo intermitente. Lo que esto implica: este programa, una vez tratado lo que deba serlo primero.
3. El trastorno explosivo intermitente
Accesos breves, súbitos, sin comparación posible con lo que los desencadena, verbales o físicos, no premeditados, seguidos las más de las veces de arrepentimiento o de vergüenza, en una persona a veces tranquila entre los accesos. Lo que orienta: el carácter explosivo y la repetición. Sección 8. Lo que esto implica: este programa, en su formato completo.
4. La violencia de control
Una persona presentada como «colérica», pero cuyos accesos se dirigen siempre a la misma persona, no ocurren nunca en el trabajo ni delante de testigos, y se acompañan de vigilancia, de celos, de un control del dinero o de las amistades. El otro tiene miedo. Lo que orienta: la selectividad de la diana, el miedo, la pérdida de libertad del otro. Lo que esto implica: sección 3, no este programa.
Las otras tres cosas que hay que haber descartado
Una causa orgánica — lesión cerebral, demencia incipiente, enfermedad neurológica —, sobre todo cuando el carácter ha cambiado en la edad adulta. Una sustancia — alcohol, estimulantes, ciertos medicamentos, abstinencias. Y un episodio del estado de ánimo: una irritabilidad reciente, con disminución de la necesidad de sueño o aceleración, hace buscar un episodio maníaco o hipomaníaco.
Las tres preguntas del cribado
«¿Contra quién, y dónde?» Una ira que estalla en todas partes es un problema de regulación; una ira que solo se dirige a una persona, en casa, hace plantear ante todo la pregunta del poder.
«¿Alguien le tiene miedo?» Aísla la violencia.
«¿Desde siempre, o desde un momento preciso?» Orienta hacia un trastorno antiguo, un trastorno del estado de ánimo, un traumatismo, una lesión o una sustancia.
5. Las dimensiones de la ira problemática
Cinco parámetros
La frecuencia, la intensidad — hasta dónde, y a qué velocidad —, la duración — unos minutos o varios días de rencor —, la expresión — gritos, insultos, amenazas, destrucción, gestos, conducción peligrosa, sarcasmo, silencio punitivo, ira vuelta contra uno mismo —, y las consecuencias, que deciden el tratamiento.
Ira, hostilidad, agresividad
La ira es una emoción: una activación desencadenada por un daño percibido, que empuja a actuar. La hostilidad es una actitud: una disposición duradera a ver a los demás como malintencionados o despreciables. La agresividad es un comportamiento: el acto que busca dañar. Se puede estar muy enfadado sin agredir, y agredir sin estar enfadado. El programa se dirige a las tres, y las mide por separado.
Dos formas de agresividad
La agresividad reactiva, o impulsiva, responde a una provocación percibida, no está planificada, y a menudo se lamenta: es la del trastorno explosivo intermitente, y la que busca este programa. La agresividad instrumental está planificada y sirve a un fin; no corresponde a una regulación de la ira. Las dos coexisten en algunas personas, y es su proporción la que orienta la conducta.
La ira contenida
Una parte de los pacientes no grita nunca: acumulan, rumian, se callan, y después explotan por un detalle o vuelven la ira contra sí mismos. Consultan más bien por sus efectos — tensión, insomnio, depresión, ruptura súbita. El programa se les aplica, con un acento en la afirmación de uno mismo. Sesión 9.