Esquizofrenia: terapia cognitiva y recuperación — manual del terapeuta

1. El programa de un vistazo

Indicación. Adulto con una esquizofrenia establecida — tras varios episodios o con síntomas persistentes —, seguido en régimen ambulatorio por un psiquiatra, fuera de una fase aguda.

Modelo de referencia. La terapia cognitivo-conductual de las psicosis orientada a la recuperación: una alianza construida sobre los objetivos de la persona, una normalización de las experiencias, una formulación compartida, un trabajo sobre las creencias acerca de las voces y sobre las ideas de persecución, un abordaje de los síntomas negativos mediante la actividad y las creencias derrotistas, un trabajo sobre el autoestigma, un plan de prevención de recaídas, y una intervención familiar, en coordinación con el equipo para el empleo, la vivienda, la salud física y la rehabilitación cognitiva (sección 35).

Formato. Dieciséis sesiones clave a lo largo de nueve a doce meses, a menudo más, semanales y después espaciadas; una sesión clave, sobre todo en la fase III (sesiones 7 a 10, véase la tabla más abajo), suele ocupar varias, de modo que el número real de encuentros supera claramente los dieciséis. Sesiones de 45 a 60 minutos, a veces más cortas y más frecuentes según la concentración. Al menos una sesión con la familia, y una intervención familiar de varias sesiones cuando es posible. Tres sesiones de refuerzo después del final del programa, al mes, a los tres y a los seis meses, cuyas fechas se fijan en la sesión 16.

Mecanismo buscado. Reducir el malestar y la invasión ligados a las experiencias psicóticas modificando las creencias y las conductas que los mantienen, reactivar la actividad y los vínculos, reducir el autoestigma, prevenir las recaídas mediante el reconocimiento de las señales precoces y la continuidad de la atención, y apoyar una vida elegida.

Fase	Sesión	Objeto	Resultado de la sesión
I. Vincular	1	Encontrarse con la persona, no con la historia clínica	Preocupaciones e intereses de la persona recogidos
	2	Objetivos de recuperación	Dos o tres objetivos vitales por escrito
	3	Evaluar	Riesgos, salud, consumos y funcionamiento evaluados
II. Comprender	4	La historia, y lo que ha ayudado	Cronología trazada con lo que ayudó y perjudicó
	5	Experiencias humanas	Modelo explicado, experiencias normalizadas
	6	El círculo de una experiencia dolorosa	Formulación compartida de un episodio real
III. Síntomas	7	Las voces	Creencias sobre las voces exploradas, una conducta modificada
	8	Las ideas que dan miedo	Otras explicaciones, un experimento hecho
	9	El impulso que falta	Creencias derrotistas identificadas, actividades planificadas
	10	Balance intermedio	Medidas repetidas, plan revisado
IV. Vivir	11	La etiqueta y la autoestima	Autoestigma trabajado
	12	Soledad y relaciones	Un vínculo retomado o creado
	13	Trabajo, actividad, cuerpo	Un paso hacia el empleo o la actividad, un objetivo de salud
V. Consolidar	14	Mi plan de prevención	Señales precoces y plan escritos y compartidos
	15	La familia	Sesión conjunta, acuerdo por escrito
	16	Balance y continuidad	Medidas repetidas, sesiones de refuerzo fijadas

Lo que la persona se lleva. Siete fichas imprimibles, enumeradas en la sección 42: lo que quiero para mi vida, mi círculo, mis voces, recuperar el impulso, lo que el diagnóstico no dice de mí, el rincón de los allegados, mi plan de prevención.

Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Un objetivo de recuperación que no depende de la desaparición de los síntomas. Experiencias con las que se trabaja en lugar de combatirlas. Y un cuidado por el cuerpo, la vivienda, el empleo y la familia, porque son ellos los que a menudo deciden la vida de las personas.

2. Antes de empezar

El momento de empezar

No durante una recaída aguda. Puede mantenerse un contacto breve y regular; el trabajo se retoma cuando el episodio está contenido.

No solo cuando todo va bien. Las personas con síntomas persistentes a pesar del tratamiento son aquellas en las que más se ha estudiado la terapia cognitivo-conductual de las psicosis.

Las cuatro decisiones previas

1. ¿Se ha evaluado el riesgo, y está organizado su manejo? Suicidio, violencia, vulnerabilidad, autoabandono. Sección 9.

2. ¿Cuál es el seguimiento psiquiátrico, y quién hace qué en el equipo? Sección 10.

3. ¿Cuáles son las prioridades de la persona? Pueden ser la vivienda, el dinero o la soledad antes que las voces. Sección 17.

4. ¿Qué lugar para la familia? Sección 36.

Lo que este programa no trata

Una recaída aguda.

Un primer episodio psicótico, que tiene su propio manual, Primer episodio psicótico: manual del terapeuta, centrado en los jóvenes y la intervención temprana.

Una desorganización grave o una catatonía, que requieren primero atención médica.

Una adicción grave no estabilizada, que requiere un trabajo integrado, es decir, un tratamiento de la adicción y de la psicosis llevado a cabo al mismo tiempo, por un mismo equipo o por equipos coordinados, en lugar de uno después del otro.

Cómo usarlo

Lea primero las secciones 3 a 15, y después las secciones 32, 33 y 35 antes de la primera sesión. Las sesiones descritas son sesiones clave; la fase III suele ocupar varias por cada una. La sección 43 dice lo que no hay que soltar.

3. El cuadro clínico

Las dimensiones

Los síntomas positivos: ideas delirantes, en particular de persecución y de referencia, siendo las ideas de referencia la impresión de que acontecimientos anodinos, como una mirada, una risa o un programa de televisión, conciernen a la persona o le dirigen un mensaje; alucinaciones, sobre todo auditivas — voces que comentan, conversan, critican, ordenan —; experiencias de influencia, de control o de robo del pensamiento (sección 34).

La desorganización: discurso difícil de seguir, pensamiento que descarrila, comportamiento desorganizado, afecto inapropiado, es decir, una expresión emocional que no se corresponde con la situación, como reírse al contar un acontecimiento triste.

Los síntomas negativos: disminución del impulso y de la iniciativa, retraimiento social, disminución del placer anticipado, es decir, del placer que se espera de una actividad futura, empobrecimiento de la expresión de las emociones y del discurso.

Las dificultades cognitivas: atención, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento, funciones ejecutivas, cognición social, es decir, la capacidad de reconocer las emociones y de comprender las intenciones de los demás. Pesan mucho sobre el funcionamiento.

Los síntomas afectivos: depresión, ansiedad, desesperanza, frecuentes en todas las fases.

Lo que describen las personas

Voces que tienen una personalidad, a veces años de historia común, a menudo humillantes, a veces tranquilizadoras. El miedo a ser vigilado, señalado, envenenado. El cansancio, la sensación de que «nada vale la pena», la impresión de estar apagado. La soledad. La mirada de los demás, y la suya propia sobre sí mismos. Los hospitales, los tratamientos, la pérdida de un trabajo, de una pareja, de un futuro imaginado. Y a menudo una gran lucidez sobre todo ello.

Lo que se ve en consulta

Todo y su contrario: una persona que habla con gusto de sus voces y otra que las calla por desconfianza; una persona viva y otra enlentecida, que responde con monosílabos; una conversación clara y una conversación que se pierde. No hay que confundir la poca expresión con el poco sentir, ni el enlentecimiento con el desinterés.

Epidemiología

La esquizofrenia afecta a alrededor del 0,3 al 0,7 % de la población a lo largo de la vida. Suele empezar entre el final de la adolescencia y el comienzo de la treintena. Su incidencia es más alta en el medio urbano, en ciertas poblaciones migrantes y minoritarias, y se asocia a factores genéticos, del desarrollo y ambientales — traumas, cannabis de alta potencia, adversidad social —.

Evolución

Muy heterogénea. Una parte de las personas tiene pocos episodios y un buen funcionamiento; otras tienen síntomas persistentes y una discapacidad importante. Las recaídas son frecuentes, y la suspensión del tratamiento aumenta claramente su riesgo. El funcionamiento social depende tanto de los síntomas negativos, de las dificultades cognitivas, del acceso al empleo y a la vivienda y del estigma como de los síntomas positivos.

La esperanza de vida se reduce en más de diez años de media (Hjorthøj y cols., 2017), sobre todo por enfermedades cardiovasculares y respiratorias, y también por el suicidio. Sección 37.

4. La recuperación

Por qué existe esta sección

Porque la palabra abarca dos cosas distintas, y confundirlas conduce o al desánimo o a la negligencia.

La recuperación clínica

La remisión de los síntomas y la vuelta del funcionamiento, medidas según criterios. Según estos criterios estrictos y a lo largo del tiempo, las revisiones muestran que una minoría de personas la alcanza (Jääskeläinen y cols., 2013), con grandes variaciones según los estudios y las definiciones; muchas más viven períodos de remisión y una mejoría parcial.

La recuperación personal

Un proceso por el cual la persona construye una vida que tiene sentido para ella, con o sin síntomas: la esperanza, los vínculos, una identidad que no se reduce a la enfermedad, un papel, una capacidad de actuar. Se describió a partir del testimonio de las propias personas, y hoy orienta muchos sistemas de atención (Anthony, 1993; Slade, 2009).

Lo que esto cambia para usted

Usted mide los síntomas, y mide la vida. No convierte la desaparición de las voces en condición para retomar un trabajo, una relación o un proyecto. Mantiene la esperanza sin prometer, y nunca reduce a la persona a su pronóstico.

5. El modelo

El modelo que guía este programa reúne el modelo de estrés-vulnerabilidad (Zubin y Spring, 1977), el modelo cognitivo de los síntomas positivos (Garety y cols., 2001), el modelo cognitivo de las voces (Chadwick y cols., 1996) y el de los síntomas negativos (Beck y cols., 2009). Se presenta a la persona en lenguaje sencillo, a partir de su experiencia.

Estrés y vulnerabilidad

Una vulnerabilidad propia de la persona — genética, del desarrollo, ligada a la historia — se encuentra con factores de estrés — falta de sueño, cannabis, conflictos, aislamiento, acontecimientos difíciles, discriminación —. Cuando la carga supera un umbral, las experiencias psicóticas aumentan y puede producirse un episodio. Lo que protege — tratamiento, sueño, vínculos, actividad, apoyo, manejo del estrés — eleva el umbral.

El continuo de las experiencias

Oír voces y tener ideas de persecución o de referencia son experiencias que existen, con mayor o menor frecuencia e intensidad, en la población general. Lo que produce el sufrimiento es su frecuencia, su interpretación y sus consecuencias.

Lo que mantiene los síntomas positivos

Experiencias anómalas — una voz, una percepción, la impresión de que detalles anodinos tienen un significado particular — reciben una interpretación amenazante y externa, bajo la influencia de la emoción — ansiedad, depresión, ira —, de creencias sobre uno mismo y los demás — «soy vulnerable», «los demás son hostiles» —, de sesgos de razonamiento — concluir deprisa, no contemplar alternativas — y del contexto social. Las conductas de seguridad — evitar, obedecer, esconderse, vigilar — impiden comprobar y mantienen el miedo.

Lo que la persona cree de sus voces

El malestar ligado a las voces depende mucho de lo que la persona cree de ellas: su poder, su intención malévola o benévola, lo que pasará si no las obedece, lo que saben de ella. Una voz percibida como todopoderosa y malévola produce miedo, sumisión o lucha; la misma voz, percibida de otro modo, molesta menos.

Lo que mantiene los síntomas negativos

Más allá de lo que está ligado al trastorno en sí, las creencias derrotistas — «¿para qué?», «voy a fracasar», «no me va a gustar», «los demás me van a rechazar» — reducen la iniciativa, la perseverancia y el placer anticipado. Se suman el retraimiento, el aislamiento, la depresión, la sedación de los tratamientos, la falta de oportunidades y el estigma. Sobre estos factores sí se puede trabajar.

Lo que el modelo explica a la persona

Que sus experiencias son reales para ella y humanas. Que ciertas cosas las hacen más fuertes y más dolorosas, y que otras las calman. Que lo que piensa de sus voces y de sus miedos puede cambiar lo que le hacen vivir. Que la falta de impulso no es pereza. Y que una vida que le convenga puede construirse ahora.

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