Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, experiencia en el trabajo con adolescentes y familias o con adultos, conocimiento de las cuestiones de identidad de género y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica, y no le hace competente ni para establecer una indicación médica ni para prescribir. Los criterios diagnósticos están aquí reformulados con nuestras propias palabras y nunca reproducidos: remítase a los manuales originales para la letra del texto. No está destinado a las personas afectadas ni a sus allegados. Y si usted piensa en morir, contacte hoy con los servicios de urgencia de su país o con una línea de escucha.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Adolescentes, a partir de la pubertad, y adultos que consultan por un malestar relacionado con la identidad de género: un sufrimiento en torno al cuerpo, a la mirada de los demás, a un cuestionamiento que no encuentra salida, a decisiones que hay que tomar o a discriminaciones sufridas, a menudo acompañado de una depresión, una ansiedad, un trastorno de la conducta alimentaria, un trauma o particularidades autistas. Para el adolescente, cuatro sesiones están destinadas a los padres.
Lo que el programa busca. Un acompañamiento psicológico exploratorio y no directivo, es decir, que ayuda a la persona a comprender lo que vive sin decidir en su lugar lo que debe concluir de ello. Alivia el malestar, trata las dificultades asociadas con métodos evaluados y apoya a la persona en sus propias decisiones, sean cuales sean.
Lo que el programa no busca. No busca ni modificar la identidad de género de la persona ni orientarla hacia una transición. Intentar modificar la identidad de género sería una práctica de conversión, contraria a la ética y prohibida en Francia por la ley de 31 de enero de 2022 (sección 3). Orientar hacia una transición equivaldría a decidir por la persona un camino cuyas decisiones médicas corresponden a los médicos y cuyas elecciones de vida le corresponden a ella. El trabajo se centra en el malestar y en el funcionamiento, no en la identidad, que no se trata como una enfermedad.
Modelo de referencia. Una evaluación global, después una formulación en tres niveles tomada del informe final de la revisión independiente Cass (Cass, 2024) y aplicada aquí también al adulto: primero lo que pone en peligro, después el malestar y las dificultades asociadas, por último un plan construido con la persona para las cuestiones de género (sección 7). Las dificultades asociadas se tratan con la terapia cognitivo-conductual (TCC) propia de cada una, y el peso de la discriminación con el modelo del estrés de minorías (Meyer, 2003; Hendricks y Testa, 2012), descrito en la sección 6.
Formato. Doce sesiones individuales de 50 a 60 minutos, semanales, a las que se añaden para el adolescente cuatro sesiones de 50 minutos con los padres: dieciséis sesiones en total para un adolescente, doce para un adulto, y después tres sesiones de recuerdo, al mes, a los tres y a los seis meses. Ningún ensayo ha establecido el número de sesiones que conviene aquí, porque las intervenciones psicosociales están en este campo poco y mal evaluadas (Heathcote y cols., 2024); el formato se inspira en los manuales del sitio dedicados a la ansiedad y a la depresión, reservando tres sesiones a la evaluación y a la formulación. Este programa no es la condición de ninguna atención médica: no da luz verde, y su duración no se cuenta como un plazo (sección 13).
Mecanismo buscado. Reducir lo que mantiene el malestar: las dificultades asociadas no tratadas, la evitación relacionada con el cuerpo, la anticipación del rechazo y la ocultación costosa, la urgencia o la parálisis ante las decisiones, y los conflictos familiares. Devolver a la persona suficiente funcionamiento y suficiente libertad de pensar para decidir ella misma, a su ritmo, conociendo lo que se sabe y lo que no se sabe.
| Sesión |
Objeto |
Producto de la sesión |
| 1 |
Acoger, asegurar, establecer el marco |
Nombre y pronombres anotados, riesgo evaluado, medidas de partida |
| 2 |
La historia y la demanda |
Historia escuchada, objetivos puntuados, dificultad principal elegida |
| 3 |
La formulación y el plan |
Mapa en tres niveles, plan de las sesiones |
| 4 |
La dificultad asociada: comprender y empezar |
Primer paso dado, registro en marcha |
| 5 |
La dificultad asociada: continuar |
Tres pasos dados, obstáculo trabajado |
| 6 |
El cuerpo: el malestar y la seguridad |
Evitaciones clasificadas, prácticas seguras |
| 7 |
El estrés de minorías, y el balance intermedio |
Predicción puesta a prueba, medidas repetidas |
| 8 |
Explorar sin orientar |
Historia releída, preguntas abiertas escritas |
| 9 |
Decidir: información, opciones, valores |
Mapa de las opciones, preguntas para el médico |
| 10 |
Decirlo, o no decirlo |
Un plan para darlo a conocer, o una decisión de no decirlo |
| 11 |
Sesión con un allegado |
Lo que ayuda, dicho entre los dos |
| 12 |
Balance, plan y continuación |
Medidas repetidas, plan escrito, sesiones de recuerdo fijadas |
| Sesión de padres |
Ubicación |
Objeto |
| P1 |
Antes de la sesión 1 |
Evaluación, marco, confidencialidad, seguridad en casa |
| P2 |
Después de la sesión 3 |
Lo que se sabe, lo que no se sabe, cómo responder |
| P3 |
Después de la sesión 8 |
Las decisiones: la escuela, el nombre, las cuestiones médicas |
| P4 |
Después de la sesión 12 |
Balance y continuación, en parte con el adolescente |
Lo que la persona se lleva. Nueve fichas imprimibles, enumeradas en la sección 40: mi registro, mi mapa, mi plan de seguridad, mis pasos de la semana, lo que temo y lo que ocurre, mi historia y mis preguntas, decidir a mi ritmo, el rincón de los padres y los allegados, y mi plan para lo que viene.
Lo que distingue este programa de los demás manuales de este sitio. Tres cosas. Acompaña una cuestión que no es un trastorno que haya que hacer desaparecer: lo que debe disminuir es el malestar, no la incongruencia. Avanza en un campo en el que la investigación es objeto de debate y a menudo de baja certeza, y presenta las posiciones sin zanjar más allá de los datos (sección 9). Y separa claramente el papel del psicólogo, que evalúa, trata las dificultades asociadas y apoya la decisión, del papel del médico, a quien corresponden las decisiones médicas (sección 13).
2. Antes de empezar
Las cuatro decisiones previas
¿Hay un peligro actual? Un riesgo suicida, autolesiones, violencias en casa o en la escuela, un rechazo que amenaza la vivienda, hormonas tomadas sin seguimiento médico. Esto pasa por delante de todo lo demás (sección 11).
¿Qué pide la persona, y qué piden los demás? La sección 4 distingue las cuatro situaciones de entrada, que no requieren el mismo trabajo.
¿Quién decide qué? En el menor, el tratamiento supone el acuerdo de los titulares de la patria potestad según el derecho del país, y la adhesión del joven, que es otra cosa. Las decisiones médicas corresponden a los médicos, con la persona y, en el caso de un menor, con sus padres; las elecciones de vida corresponden a la persona. Su papel es tratar el malestar y aclarar la decisión, no tomarla.
¿Debe pasar primero una dificultad asociada? Una depresión grave, un trastorno de la conducta alimentaria con repercusión física, un trastorno psicótico o un consumo masivo se tratan antes o en paralelo, con su protocolo y a menudo con un médico (sección 10).
Lo que este programa no trata
El niño antes de la pubertad. Las cuestiones son en ese caso diferentes, en particular la de la transición social precoz (sección 9), y el acompañamiento pasa primero por los padres y por un equipo especializado.
La evaluación con vistas a una indicación médica. Dentro de un equipo que evalúa una solicitud de hormonas o de cirugía, este manual ayuda a llevar a cabo la parte psicológica, pero el procedimiento de indicación corresponde al equipo y al médico (sección 13).
Una dificultad asociada grave, por sí solo. Empieza su tratamiento y remite al manual dedicado cuando hace falta más (sección 33).
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 3, 7, 9, 11 y 30: la posición, el modelo, el estado de los conocimientos, la seguridad y la conducción de la exploración. Cada sesión sigue la misma estructura: el objetivo, las etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Dos advertencias propias de esta indicación.
Su neutralidad se pondrá a prueba desde la primera sesión. La persona se preguntará si usted quiere hacerla cambiar; unos padres, si usted va a «darle alas». La respuesta es la misma para todos, y se dice en la sesión 1: este trabajo no tiene un desenlace preferido.
El malestar de género no lo explica todo, y no es poca cosa. Se puede atribuir todo a la identidad de género y dejar una depresión sin tratamiento, lo que el informe Cass llama un eclipse diagnóstico (Cass, 2024); también se puede atribuir todo a otra dificultad y no escuchar nunca la cuestión del género por sí misma. Los dos errores son frecuentes.
3. Una posición: explorar sin orientar
Lo que dice la ley francesa
La ley n.º 2022-92 de 31 de enero de 2022, que prohíbe las prácticas dirigidas a modificar la orientación sexual o la identidad de género de una persona, creó dos delitos. El artículo 225-4-13 del Código Penal francés castiga «las prácticas, los comportamientos o las palabras repetidas dirigidos a modificar o a reprimir la orientación sexual o la identidad de género, verdadera o supuesta, de una persona y que tengan por efecto una alteración de su salud física o mental», con penas agravadas en particular cuando la víctima es menor. El artículo L. 4163-11 del Código de Salud Pública francés (Code de la santé publique) castiga «el hecho de dar consultas o de prescribir tratamientos pretendiendo poder modificar o reprimir la orientación sexual o la identidad de género, verdadera o supuesta, de una persona».
Los dos artículos prevén la misma excepción, en términos parecidos: el delito no se configura cuando «las palabras repetidas invitan solo a la prudencia y a la reflexión» (Código Penal), o cuando «el profesional de la salud invita solo a la reflexión y a la prudencia» (Código de Salud Pública), «habida cuenta en particular de su corta edad, a la persona que se interroga sobre su identidad de género y que contempla un recorrido médico tendente al cambio de sexo». La ley distingue, pues, lo que está prohibido, intentar modificar o reprimir una identidad, de lo que está permitido, invitar a la reflexión y a la prudencia antes de una decisión médica. Este manual se sitúa del lado permitido, sin servirse de ello como pretexto: invitar a reflexionar no quiere decir sugerir una conclusión.
Lo que dicen las recomendaciones
Los Standards of Care de la World Professional Association for Transgender Health, en su octava versión (WPATH, la asociación profesional internacional que publica estos estándares; Coleman y cols., 2022), recomiendan facilitar la exploración y la expresión del género del adolescente de manera abierta y respetuosa, «de modo que no se favorezca ninguna identidad en particular», y no proponer terapia de conversión. El informe Cass, encargado por el servicio de salud inglés, escribe que la intención de la intervención psicológica no es cambiar la percepción que la persona tiene de sí misma, sino explorar con ella sus preocupaciones y aliviar su malestar, se comprometa o no después en un recorrido médico, y que asimilar este enfoque a una conversión privaría a jóvenes del apoyo que merecen (Cass, 2024). La Haute Autorité de santé (HAS, la autoridad sanitaria francesa), en su recomendación sobre el adulto, recuerda que las terapias de conversión han mostrado su efecto nocivo y están prohibidas, y que la identidad de género no debe ser objeto de una evaluación psiquiátrica específica (Haute Autorité de santé, 2025).
Estas fuentes divergen en muchos puntos (sección 9). Coinciden en este: el psicólogo no intenta cambiar una identidad, y tampoco la impone.
El debate sobre la palabra «exploratorio»
Para algunos clínicos, una psicoterapia exploratoria, «ni afirmación ni conversión», debería ser el primer tratamiento propuesto a todo joven con disforia de género (D'Angelo y cols., 2021). Para otros, la «terapia exploratoria del género» desalienta la afirmación en favor de una búsqueda de las supuestas raíces patológicas de una identidad trans, y presenta fuertes similitudes con las prácticas de conversión (Ashley, 2023). El informe Cass constata que las palabras «afirmativo» y «exploratorio» se han convertido en armas en un debate polarizado (Cass, 2024). Este manual no toma partido por ningún bando; define lo que entiende por explorar.
Lo que quiere decir «explorar sin orientar»
La exploración no tiene un desenlace preferido. Una persona que concluye que es trans, que es no binaria, que no lo es, o que todavía no lo sabe, ha logrado igualmente su exploración. El fracaso sería una decisión tomada bajo presión, venga de donde venga.
Se explora la experiencia, no la legitimidad. Usted pregunta lo que la persona vive, desde cuándo, lo que espera y lo que teme. No le pide ni que demuestre que es «realmente» trans, ni que descarte sus dudas.
Las dificultades asociadas se tratan por sí mismas, abiertamente. Una depresión o un trauma se tratan porque hacen sufrir, no para poner a prueba una identidad, y usted nunca investiga a escondidas (sección 30).
La regla de simetría. Antes de una pregunta que se refiera a la identidad, pregúntese si la haría de la misma manera a una persona que describiera el recorrido inverso. Si la respuesta es no, la pregunta orienta. Es una regla de este manual, no un resultado de investigación, y es la herramienta más sencilla para mantener la neutralidad.
El vocabulario
Utilice el nombre y los pronombres que la persona le da, oralmente, por escrito y en la historia clínica, como la HAS recomienda a todos los profesionales (Haute Autorité de santé, 2025). Es una condición de la alianza, no una toma de posición sobre el desenlace.
Este manual emplea «persona trans» para una persona que vive o se identifica en un género diferente del asociado al sexo constatado al nacer, «persona no binaria» para una persona que no se sitúa, o no solo, en una de las dos categorías, «sexo asignado al nacer» para el sexo registrado al nacer, y «persona en cuestionamiento» para una persona que todavía no lo sabe. «Disforia de género» designa la categoría del DSM-5-TR, que se refiere a un malestar, e «incongruencia de género» la de la CIE-11 (sección 8). Pregunte a la persona qué palabras usa, y retómelas.
4. Cuatro situaciones de entrada que no hay que confundir
1. Una identidad afirmada, y otro sufrimiento
Lo que usted observa. Una persona trans o no binaria, cuya identidad está asentada, consulta por una depresión, una ansiedad, un agotamiento, una ruptura o las secuelas de una agresión.
Lo que esto implica. Se trata la dificultad por la que viene, teniendo en cuenta el estrés de minorías que puede mantenerla, y no se abre una exploración de la identidad que no ha pedido. Muchas de estas personas se han encontrado con profesionales que lo reducían todo a su identidad, o que buscaban por el contrario «cualquier otra razón»; el informe Cass recoge ambas quejas (Cass, 2024).
2. Un cuestionamiento abierto
Lo que usted observa. Una persona, a menudo joven, que no sabe, que «necesita estar segura», que oscila, o que sufre por su cuerpo sin saber qué hará con ello.
Lo que esto implica. Un espacio de exploración sin un plazo impuesto por usted, y un apoyo a la decisión cuando se presenta una decisión: son las sesiones 8 y 9.
3. Un adolescente y unos padres desprevenidos o en desacuerdo
Lo que usted observa. Un anuncio reciente, una familia en crisis, discusiones sobre el nombre, la escuela o una cita médica. A menudo el joven quiere ser reconocido y que lo dejen tranquilo, y los padres quieren comprender, ganar tiempo o ser tranquilizados.
Lo que esto implica. El módulo de padres se vuelve central (sección 28), la confidencialidad se plantea desde el primer encuentro (sección 15), y la seguridad en casa se verifica (sección 11).
4. Una transición reconsiderada
Lo que usted observa. Una persona que interrumpe una transición social o médica, se arrepiente de ella o se interroga, porque su identidad ha cambiado, porque el coste social es demasiado pesado, porque un efecto médico le molesta, o porque ya no lo sabe.
Lo que esto implica. Una acogida sin juicio, una exploración de las razones, una detección de las presiones y de las violencias, y una derivación médica si hay efectos físicos en juego (sección 34).
Las tres preguntas de la clasificación
«¿Qué le trae hoy, y qué espera de estas sesiones?» Sitúa a la persona entre las cuatro situaciones.
«¿Cómo quiere que le llame, y qué pronombres debo utilizar?» Hecha a todo el mundo, dice de entrada que usted no presupone nada.
«¿Qué es lo que más le pesa en este momento?» Devuelve al malestar actual, que es la indicación del programa.
5. Lo que describen las personas
Las cinco dimensiones del malestar
El malestar relacionado con el cuerpo. Una incomodidad, a veces un sufrimiento agudo, ante ciertas características sexuales, presentes o esperadas: el pecho, la voz, el vello, la menstruación, los órganos genitales. Se traduce en evitaciones, del espejo, de la ducha, del deporte, de la intimidad, de las fotos, y a veces en prácticas que modifican la apariencia, como la compresión del pecho. Varía mucho de una persona a otra y de un momento a otro.
El malestar social. Proviene de que se llame a la persona por un nombre que ya no reconoce, de que se la malgenerice, es decir, de que se la designe con un género que no es el suyo, o de tener que dar explicaciones. Depende en gran medida del entorno.
El cuestionamiento y la incertidumbre. La persona no sabe, o sabe sin saber qué hacer con ello. La incertidumbre se convierte a menudo en una rumiación: «¿y si me equivocara?», «¿y si esperara demasiado?». Otras personas viven una certeza antigua y tranquila, y es el entorno lo que les pesa.
El estrés relacionado con la discriminación. El acoso, el rechazo y las violencias pesan, como pesan el miedo a sufrirlos y el cansancio de esconderse. La HAS recuerda que la población trans sufre un riesgo aumentado de violencias y de precarización, y discriminaciones en el acceso a la atención sanitaria (Haute Autorité de santé, 2025).
Las dificultades asociadas. Depresión, ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, autolesiones, traumas, autismo o trastorno por déficit de atención. Son frecuentes (sección 10), y a menudo son ellas las que más hacen sufrir en el momento en que la persona consulta.
Lo que varía
El momento en que aparece la cuestión. En algunas personas, desde la primera infancia; en otras, en la pubertad o más tarde, sin signo anterior visible. Los Standards of Care señalan que las clínicas reciben más adolescentes sin diversidad de género expresada en la infancia, y más identidades no binarias (Coleman y cols., 2022). El informe Cass estima que la expresión del género depende de una mezcla variable de factores, como una predisposición biológica, las experiencias de la primera infancia, la sexualidad y las expectativas relacionadas con la pubertad, que la influencia de los pares es fuerte en la adolescencia, y que el efecto de las experiencias en línea sigue siendo mal conocido (Cass, 2024). Ninguna trayectoria dice, por sí sola, lo que la persona llegará a ser.
Lo que la persona desea. Algunas personas trans no desean ninguna atención médica, otras desean ciertas intervenciones y no otras; la HAS constata que no existe un recorrido tipo (Haute Autorité de santé, 2025).
La estabilidad en el tiempo. En el adolescente, el informe Cass escribe que la identidad no siempre está fijada y puede evolucionar, y que ni el diagnóstico ni los clínicos permiten predecir de forma fiable qué jóvenes tendrán una incongruencia duradera (Cass, 2024). Es una razón para tomarse tiempo, no una razón para dudar de lo que el joven dice hoy.
Lo que es particular de la adolescencia
La pubertad hace más agudo el malestar corporal, porque el cuerpo cambia sin que se haya elegido. La adolescencia es también la edad en la que se explora la propia identidad en general, en la que los pares cuentan mucho y en la que los estereotipos de género pesan; el informe Cass recuerda que la exploración es un proceso normal a esta edad (Cass, 2024). Y el adolescente depende de sus padres, cuya reacción constituye una gran parte de su malestar o de su protección.
Las fortalezas
La lucidez sobre uno mismo, el valor que ha hecho falta para hablar, la capacidad de encontrar apoyos, a menudo un vínculo con otras personas que viven lo mismo: en una amplia encuesta, el apoyo de los pares atenuaba la relación entre estigmatización y malestar (Bockting y cols., 2013). Busque las fortalezas de la persona en su vida, no en una lista.