Este programa es un manual de tratamiento destinado a profesionales de la salud mental. Supone una formación clínica, una experiencia de trabajo con adultos y con padres y madres recientes, un vínculo organizado con los equipos de maternidad y de psiquiatría, y un marco de supervisión. No sustituye ni su juicio clínico ni su responsabilidad deontológica. Los criterios diagnósticos están aquí reformulados con nuestras propias palabras y nunca reproducidos: remítase a los manuales originales para la letra del texto. No está destinado a las personas afectadas: si usted espera un hijo o acaba de tenerlo, y piensa en morir, ya no duerme en absoluto o teme por la seguridad de su bebé, contacte hoy mismo con los servicios de urgencia de su país, con su maternidad o con su médico.
1. El programa de un vistazo
Indicación. Episodio depresivo mayor, trastorno de ansiedad — ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo — o cuadro mixto, que empieza o se prolonga durante el embarazo o en el año que sigue al nacimiento, en la madre, el padre o el coprogenitor, de intensidad leve a moderadamente grave, una vez descartadas las urgencias de las secciones 3 y 4.
Modelo de referencia. Dos tratamientos psicológicos que cuentan con datos en este periodo: la terapia cognitivo-conductual — activación y trabajo sobre los pensamientos (Milgrom y cols., 1999), exposición para los pensamientos intrusivos (Abramowitz y cols., 2003) — y la psicoterapia interpersonal adaptada al posparto, que apunta a la transición de rol, los conflictos y el apoyo (Stuart y O'Hara, 1995; O'Hara y cols., 2000). El protocolo los combina, y les añade dos dianas propias del periodo: el sueño y el vínculo con el bebé.
Formato. Doce sesiones individuales de 50 a 60 minutos, semanales, una de ellas con la pareja o un allegado. El bebé puede estar presente. Dos recordatorios, al mes y a los tres meses. La flexibilidad del marco es un elemento del protocolo: una sesión anulada porque el bebé tiene fiebre se reprograma, no se pierde.
Mecanismo diana. Romper los bucles que mantienen el trastorno en este momento preciso de la vida: el agotamiento que hunde el ánimo, la retirada que suprime el placer, la exigencia de la «buena madre» que alimenta la culpa, la evitación y la comprobación que mantienen el miedo, y el aislamiento que impide pedir.
| Sesión |
Objeto |
Entregable de la sesión |
| 1 |
Evaluar, descartar la urgencia, asegurar |
Urgencias descartadas, medidas de partida, ficha 2 |
| 2 |
Comprender y decidir |
Formulación escrita, orden del trabajo elegido |
| 3 |
Las noches y los relevos |
Plan de noche escrito, relevos nombrados |
| 4 |
Recuperar pie durante el día |
Tres actividades programadas |
| 5 |
La madre que se debería ser |
Una regla examinada y reescrita |
| 6 |
Los pensamientos que dan miedo |
Una evitación o una comprobación levantadas |
| 7 |
Sesión con la pareja o un allegado |
Reparto escrito, señales de alarma compartidas |
| 8 |
Lo que ha cambiado |
Pérdidas y ganancias nombradas, una reanudación fechada |
| 9 |
Pedir, decir, discutir de otro modo |
Una petición hecha, un conflicto retomado |
| 10 |
El vínculo con el bebé |
Dos momentos compartidos al día |
| 11 |
El nacimiento: prepararlo, o devolverlo a su sitio |
Plan de las primeras semanas, o relato situado |
| 12 |
Balance, recaída, y la próxima vez |
Plan escrito, medidas repetidas |
Lo que la persona se lleva. Diez fichas imprimibles, enumeradas en la sección 42: mi registro, mi plan de seguridad, mis noches y mis relevos, mis días, lo que me digo, los pensamientos que dan miedo, el rincón de la pareja y de los allegados, a mi alrededor, mi bebé y yo, mi plan para lo que viene.
Lo que distingue este programa de los otros manuales de este sitio. Tres cosas. Las urgencias situadas antes que todo lo demás, con una sección entera sobre cómo distinguir un pensamiento intrusivo de una idea que pone al bebé en peligro. El sueño tratado como una intervención, antes del trabajo cognitivo. Y el vínculo con el bebé trabajado por sí mismo, porque tratar la depresión del progenitor no basta para mejorarlo.
2. Antes de empezar
A quién se destina este programa
Este texto se dirige a psicólogos, psiquiatras, psicoterapeutas, matronas y médicos formados en terapia cognitivo-conductual y, a ser posible, en psicoterapia interpersonal. Supone que usted sepa evaluar un riesgo suicida, que conozca el circuito de urgencia psiquiátrica de su territorio y la unidad madre-bebé más cercana si existe, y que pueda contactar con la maternidad, la matrona o el médico que atiende a la persona.
No está destinado ni a las personas afectadas ni a sus allegados.
Las cuatro decisiones previas
¿Hay una urgencia? Psicosis posparto, riesgo suicida, ideas de morir con el bebé, pérdida de control hacia él: secciones 3 y 4. Son las únicas preguntas que pueden interrumpir el programa, y se plantean antes que cualquier otra.
¿Es una depresión unipolar? Tras un nacimiento, una proporción notable de las mujeres detectadas como deprimidas presentan en realidad un trastorno bipolar (Wisner y cols., 2013). La pregunta por los periodos de exaltación, por la reducción de la necesidad de sueño sin fatiga y por los antecedentes familiares se plantea a cada persona. Sección 10.
¿Cuál es el trastorno principal? Depresión, ansiedad generalizada, trastorno de pánico, TOC, estrés postraumático ligado al parto: coexisten a menudo, y lo que domina decide el acento de las sesiones 4 a 6 y 11.
¿Embarazo o después del nacimiento, y quién hay alrededor? El protocolo conserva los mismos componentes; su calendario, su ritmo y el lugar de la pareja cambian. Sección 35.
Lo que este programa no trata
No trata una psicosis posparto. Es una urgencia psiquiátrica, que requiere una hospitalización, idealmente en unidad madre-bebé. Sección 3.
No trata por sí solo un trastorno bipolar. El trabajo descrito aquí tiene su lugar, pero en un marco psiquiátrico, con un plan perinatal escrito y una vigilancia sobre el sueño. Véase Trastorno bipolar: psicoeducación y prevención de recaídas — manual del terapeuta.
No trata por sí solo un TEPT constituido ligado al parto, ni un TOC grave. Los detecta, empieza el trabajo, y pasa al protocolo específico cuando dominan: Trastorno de estrés postraumático en el adulto: manual del terapeuta y Tratar el trastorno obsesivo-compulsivo del adulto: manual del terapeuta.
No trata un duelo perinatal como una depresión. Sección 36.
Y no sustituye el seguimiento médico, obstétrico y pediátrico, ni la decisión farmacológica.
Cómo utilizarlo
Lea el conjunto antes de la primera sesión, en particular las secciones 3, 4, 12, 31 y 33: son los cinco lugares donde uno se equivoca. Cada sesión sigue el mismo armazón: el objetivo, el desarrollo por etapas, lo que usted dice, los errores frecuentes y el criterio de paso.
Tres advertencias propias de este periodo.
La persona no lo dirá todo. La vergüenza de no ser feliz, el miedo a que le quiten a su hijo y los pensamientos que le parecen monstruosos silencian lo esencial. Su manera de preguntar, y de reaccionar a la respuesta, decide lo que ella dirá después.
El tiempo cuenta. Un bebé crece mientras el tratamiento espera. Las recomendaciones británicas piden que una intervención psicológica empiece en el mes siguiente a la evaluación (NICE, 2014).
Y usted no trabaja solo. Matrona, obstetra, médico de cabecera, pediatra, psiquiatra: el vínculo se organiza en la primera sesión, con el acuerdo de la persona, y no en el momento de la crisis.
3. Las urgencias primero: psicosis posparto y riesgo suicida
Por qué esta sección está situada aquí
Porque describe las dos situaciones en las que una madre puede morir, o un bebé ser puesto en peligro, en los días que vienen. El periodo perinatal aumenta el riesgo de trastornos psiquiátricos graves (Jones y cols., 2014). Estas situaciones son raras en comparación con la depresión perinatal. No se pasan por alto.
La psicosis posparto
Lo que es. Un episodio psicótico, casi siempre de naturaleza afectiva — maníaco, mixto, o depresivo con características psicóticas —, que sobreviene tras el parto y constituye una urgencia psiquiátrica, con un riesgo de suicidio y de infanticidio (Bergink y cols., 2016). Empieza bruscamente, casi siempre en las primeras semanas — las recomendaciones británicas piden una vigilancia particular durante las dos primeras semanas en las mujeres de riesgo — y puede agravarse muy deprisa (NICE, 2014). Afecta al orden de una a dos mujeres de cada mil que dan a luz (NICE, 2014; VanderKruik y cols., 2017).
Lo que usted observa, o lo que el entorno relata. Un insomnio total, incluso cuando el bebé duerme, sin sensación de fatiga. Una agitación, una exaltación, o un ánimo que cambia de hora en hora. Una perplejidad, una confusión, un discurso deshilvanado, una impresión de extrañeza. Ideas delirantes, muy a menudo centradas en el bebé — estaría enfermo de un mal que nadie ve, cambiado, amenazado, poseído, o destinado a un destino particular. Alucinaciones. Un comportamiento inhabitual que la pareja resume diciendo: «ya no es ella».
Lo que aumenta el riesgo. Un trastorno bipolar, un antecedente de psicosis posparto, y un trastorno bipolar o una psicosis puerperal en una pariente de primer grado. En las mujeres de alto riesgo, alrededor de un tercio recaen tras el nacimiento, y en las mujeres bipolares el riesgo es claramente más elevado sin tratamiento preventivo durante el embarazo (Wesseloo y cols., 2016). Pero la psicosis posparto sobreviene también en mujeres sin ningún antecedente psiquiátrico (NICE, 2014).
Lo que usted hace. Una evaluación psiquiátrica el mismo día: las recomendaciones británicas piden que tenga lugar en las cuatro horas siguientes a la derivación (NICE, 2014). Usted llama delante de la persona y de su entorno, no la deja marcharse sola, y la madre no se queda sola con el bebé mientras la evaluación no haya tenido lugar. Se lo dice a la pareja en términos simples: «es una urgencia médica, se cura, y se cura en el hospital». La hospitalización en unidad madre-bebé, cuando es posible, evita la separación.
Lo que usted no hace. Esperar a la sesión siguiente. Tomar el insomnio por la fatiga normal de una madre reciente. Concluir que es tristeza puerperal porque se está en el cuarto día.
Antes del nacimiento, en una mujer de riesgo. Un plan perinatal escrito con el psiquiatra y el equipo obstétrico: quién vigila qué en las primeras semanas, cómo se protege el sueño, qué número llamar. Es la intervención más útil de esta sección, y se hace durante el embarazo.
El riesgo suicida materno
Lo que hay que saber. Cuando tienen en cuenta todo el año que sigue al nacimiento, las encuestas confidenciales sobre las muertes maternas sitúan el suicidio en el primer puesto de las causas de fallecimiento: en el Reino Unido ya desde la encuesta referida a 1997-1999 (Oates, 2003); en Francia en la encuesta nacional referida a 2016-2018, donde el suicidio y las demás causas psiquiátricas representan el 17 % de las muertes maternas, produciéndose los suicidios en su gran mayoría después de las seis primeras semanas (Inserm y Santé publique France, 2024). En una encuesta británica referida a mujeres atendidas en psiquiatría, las que se suicidaron durante el periodo perinatal tenían, en comparación con las que se suicidaron fuera de este periodo, más a menudo un diagnóstico de depresión y menos a menudo un tratamiento activo en el momento del fallecimiento; eran también más jóvenes, más a menudo casadas, y enfermas desde hacía menos tiempo (Khalifeh y cols., 2016). Dicho de otro modo, el perfil no se parece siempre al que uno espera.
Lo que usted hace. Usted pregunta a cada persona, ya en la primera sesión, y en cada sesión mientras el ánimo esté bajo. Directamente, sin eufemismo: «¿Le ocurre pensar que preferiría ya no estar aquí?» y después «¿Le ocurre pensar en quitarse la vida?» La escala de Edimburgo incluye un ítem sobre las ideas de autoagresión: lea la respuesta en cada aplicación, antes de calcular la puntuación.
La pregunta que se añade en este periodo. «Cuando piensa en morir, ¿qué imagina para el bebé?» Una respuesta del tipo «estaría mejor sin mí» exige un plan de seguridad. Una respuesta del tipo «no podría dejarlo» o «nos iríamos juntos» es una urgencia absoluta: sección 4.
Lo que se organiza. Un plan de seguridad escrito, con la persona y, cuando ella lo acepta, con su pareja (Stanley y Brown, 2012); la restricción del acceso a los medios, confiada a un tercero nombrado; los factores modificables — insomnio, aislamiento, dolor, alcohol, conflicto, violencia — tratados como dianas; y un vínculo estrecho, porque a una persona que no acude a una cita en este periodo se la llama el mismo día. La conducta detallada es la de Conductas suicidas en el adulto: manual del terapeuta.
Lo que usted debe tener listo antes de la primera sesión
El número de la urgencia psiquiátrica de su territorio, el de la maternidad, los datos de contacto de la unidad madre-bebé más cercana, el procedimiento de protección de la infancia de su país, un plan de seguridad en blanco, y la respuesta a esta pregunta: ¿qué hace usted si una madre le dice, un viernes a las 18.50, que ha pensado en morir con su bebé?
4. Los pensamientos de hacer daño al bebé, y la protección del lactante
Por qué una sección entera
Porque dos errores opuestos son los que más daño hacen. Banalizar: oír «tengo miedo de hacerle daño» y responder «todas las madres piensan eso» sin haber evaluado nada. Alarmarse: oír la misma frase y desencadenar un procedimiento de protección contra una madre que, en la inmensa mayoría de los casos, no representa ningún peligro para su hijo, y que no volverá a decir nada a nadie.
Lo que la investigación establece
Estos pensamientos son frecuentes. En un estudio que siguió a cien mujeres desde el embarazo hasta el tercer mes tras el nacimiento, todas referían pensamientos intrusivos de lesión accidental del bebé, y cerca de la mitad pensamientos no deseados de hacerle daño intencionadamente. Estos últimos aparecían más en las madres que referían un estrés parental elevado y un apoyo social escaso, y el estudio apenas encontró relación entre estos pensamientos y comportamientos parentales agresivos (Fairbrother y Woody, 2008).
El TOC es más frecuente en este periodo que en población general (Russell y cols., 2013), y sus obsesiones se refieren típicamente a un daño hecho al bebé (Abramowitz y cols., 2003).
La obsesión se distingue de la idea delirante. La obsesión se vive como absurda y contraria a lo que la persona es, da miedo, conlleva evitaciones y rituales, y no se acompaña de un riesgo aumentado de pasar al acto; la idea de hacer daño al bebé en una psicosis concuerda, por el contrario, con el delirio, sin miedo ni ritual, en medio de otros signos psicóticos, y se acompaña de un riesgo aumentado de comportamiento agresivo (Abramowitz y cols., 2003).
Y el pensamiento no es el problema. Lo que lo convierte en un trastorno es el significado que se le da — «si lo pienso, es que podría hacerlo», «una buena madre nunca tendría esa idea» — y lo que se hace después para neutralizarlo (Abramowitz y cols., 2003).
Cuatro fenómenos que hay que distinguir
1. El pensamiento intrusivo, ansioso u obsesivo. Una imagen o una idea que surge — el bebé que cae por la escalera, el cuchillo, el baño, la asfixia —, vivida con horror, contraria a todo lo que la persona quiere, y seguida de evitaciones — no volver a bañarlo, guardar los cuchillos, no quedarse nunca sola con él —, de comprobaciones y de demandas de tranquilización. La persona habla de ello, cuando se atreve, porque tiene miedo de sí misma. No es un peligro para el bebé. Es un sufrimiento que se trata: sección 31 y sesión 6.
2. La idea psicótica. Una convicción más que una intrusión: el bebé está amenazado, poseído, enfermo, no es el suyo, o debe ser sustraído a un peligro que nadie más ve; a veces una voz que ordena. La idea no se vive con horror sino como una evidencia, a menudo en un contexto de insomnio, de confusión o de exaltación, y puede estar oculta. Es una urgencia: sección 3.
3. La idea depresiva de muerte compartida. En una depresión grave, el pensamiento de morir se extiende al hijo: «no puedo dejarlo en este mundo», «sufrirá menos conmigo». No se vive como ajena sino como la conclusión lógica de la desesperanza. Es una urgencia absoluta, igual que un proyecto suicida con medio disponible.
4. La ira y la pérdida de control. No una imagen que horroriza, sino un impulso que sube cuando el bebé llora y el agotamiento está al máximo: las ganas de sacudirlo, de hacerlo callar, un gesto brusco ya hecho o casi hecho. La persona se avergüenza, y habla de ello raramente. Es un riesgo real, que se trata con la seguridad concreta y el apoyo, y que puede exigir una protección.
Las preguntas que distinguen
«Cuando le viene ese pensamiento, ¿qué siente?» El horror y el asco orientan hacia el pensamiento intrusivo; la indiferencia o la evidencia, hacia una idea psicótica o depresiva.
«¿Qué hace usted después?» Evitar, comprobar, hacerse tranquilizar: es la firma de la ansiedad y del TOC.
«En ese pensamiento, ¿hacer daño al bebé le parece algo bueno, o algo necesario?» Toda respuesta afirmativa hace salir del campo del pensamiento intrusivo.
«¿Tiene la impresión de que pasan cosas extrañas, de que alguien quiere hacerle daño a usted o al bebé? ¿Oye voces?»
«Cuando el bebé duerme, ¿duerme usted?» La incapacidad de dormir, sin fatiga, orienta hacia la sección 3.
«Cuando piensa en morir, ¿qué imagina para él?»
«¿Le ha ocurrido alguna vez tener miedo de perder el control cuando él llora, o hacer un gesto del que se arrepienta?»
Y, con el acuerdo de la persona, lo que la pareja ha observado: el sueño, el comportamiento, los cambios recientes.
Lo que usted dice cuando se trata de un pensamiento intrusivo
«Muchos padres y madres tienen exactamente esa clase de pensamientos, y muchos no se atreven a hablar de ello. Lo que usted me describe — que la idea le horroriza, que hace todo por evitarla — es lo que hacen las personas que tienen miedo de hacer daño, no las que tienen la intención de hacerlo. No es un peligro para su bebé. Es un sufrimiento para usted, y se trata.»
Esta frase se dice después de la evaluación, nunca en su lugar.
La protección del lactante
Cuándo pasa a ser la prioridad. Una idea psicótica referida al bebé, una idea de muerte compartida, un gesto violento ya realizado, una negligencia grave — el bebé ya no está alimentado, cambiado, ni llevado al médico —, o violencia en el hogar a la que está expuesto.
Lo que usted hace. Usted organiza la seguridad inmediata — un adulto fiable presente, una evaluación médica el mismo día, el examen del bebé por un médico si ha habido un gesto — y aplica el procedimiento de protección de la infancia previsto por la ley de su país. Dice a la persona lo que hace y por qué, salvo si eso aumenta el peligro. La mayoría de las veces, la protección del niño y el cuidado del progenitor van en el mismo sentido, y decirlo cambia lo que sigue.
Lo que se prepara con todos los progenitores, sea cual sea el cuadro: la conducta a seguir cuando el llanto se vuelve insoportable. Dejar al bebé boca arriba en su cuna, salir de la habitación, respirar, llamar a alguien, volver cuando uno está tranquilo. Un bebé que llora en una cuna segura no corre ningún peligro; un bebé sacudido, sí. Esta conducta figura en la ficha 2.
Lo que usted no hace
Tranquilizar sin evaluar.
Notificar basándose únicamente en un pensamiento intrusivo vivido con horror, sin ningún otro elemento. El error es frecuente, sus daños son duraderos, y enseña a la persona a no volver a decir nada.
Aconsejar no quedarse nunca sola con el bebé cuando se trata de un pensamiento intrusivo: eso confirma el miedo. El mismo consejo es indispensable ante una idea psicótica o una idea de muerte compartida. De ahí la evaluación primero — y de nuevo en las sesiones siguientes, porque un cuadro puede cambiar en unos días.
5. Los cuadros que no hay que confundir
1. La tristeza puerperal
Lo que usted observa. En los primeros días tras el nacimiento, llanto fácil, ánimo lábil, irritabilidad, sensibilidad aumentada, fatiga. Es muy frecuente.
Lo que orienta. Es breve, fluctuante, compatible con momentos de alegría, y desaparece espontáneamente, en general en unos días. Unos síntomas que persisten más allá de dos semanas exigen una evaluación.
Lo que ello implica. Información, sueño, apoyo, y una comprobación a las dos semanas. Ningún tratamiento. Pero un insomnio total, una perplejidad o ideas extrañas al quinto día no son una tristeza puerperal: sección 3.
2. La depresión perinatal
Lo que usted observa. Un ánimo bajo o una pérdida de placer que duran más allá de dos semanas, una culpa a menudo centrada en el hecho de ser un mal progenitor, un sentimiento de incapacidad, una retirada, una desesperanza, a veces ideas de muerte. Empieza a menudo durante el embarazo.
Lo que ello implica. Es el núcleo de este programa.
3. Los trastornos de ansiedad y el TOC perinatales
Lo que usted observa. Una inquietud permanente, a menudo centrada en la salud del bebé; ataques de pánico; pensamientos intrusivos de hacer daño al bebé seguidos de evitaciones y de comprobaciones; la comprobación repetida de su respiración por la noche.
Lo que orienta. La ansiedad domina y el ánimo está preservado, o bien ambos coexisten.
Lo que ello implica. El mismo programa, con la sesión 6 reforzada y, si el TOC domina, un paso al protocolo específico.
4. El estrés postraumático ligado al parto
Lo que usted observa. Imágenes del parto que vuelven, pesadillas, evitación de la maternidad, del tema, a veces del bebé que lo recuerda, una hipervigilancia.
Lo que ello implica. Sección 34, y el protocolo específico si está constituido.
5. La psicosis posparto y el episodio bipolar
Sección 3.
6. El agotamiento y la adaptación difícil
Lo que usted observa. Una fatiga extrema, una irritabilidad, lágrimas, en un contexto de noches partidas, de bebé difícil de consolar o de falta de ayuda — pero el placer vuelve en cuanto la persona duerme y se la releva.
Lo que ello implica. Apoyo, relevos, sueño, y una reevaluación. Si eso no cede cuando el sueño vuelve, no era solamente agotamiento.
Las tres preguntas del cribado
«¿Hay todavía momentos de placer, con el bebé o en otra parte?» Separa el agotamiento de la depresión.
«¿Qué es lo que más miedo le da, y qué hace usted para no pensar en ello?» Aísla la ansiedad y el TOC.
«Cuando el bebé duerme, ¿duerme usted?» Detecta la psicosis y la hipomanía.