Pathologisches Horten: ein Therapeutenmanual

Dieses Programm ist ein Behandlungsmanual für Fachkräfte der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung in kognitiver Verhaltenstherapie, die Möglichkeit, in der Wohnung der Person zu arbeiten, und einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung, und es entbindet Sie nicht von den gesetzlichen Pflichten Ihres Landes zum Schutz von Kindern und schutzbedürftigen Personen. Die diagnostischen Kriterien sind hier in eigenen Worten umformuliert und nie wiedergegeben: Für den Wortlaut greifen Sie auf die Originalmanuale zurück. Es richtet sich weder an Betroffene noch an deren Angehörige: Wenn eine Wohnung heute eine schwere Gefahr darstellt — Brandgefahr, eine eingeschlossene Person, ein Kind oder eine schutzbedürftige Person in Gefahr —, wenden Sie sich an den Notdienst Ihres Landes.

1. Das Programm auf einen Blick

Indikation. Hortungsstörung bei Erwachsenen: dauerhafte Schwierigkeit, sich von Dingen zu trennen, eine Überfüllung, die die Nutzung der Wohnung verhindert, mit oder ohne übermäßiges Erwerben, unabhängig vom Grad der Einsicht in das Problem.

Bezugsmodell. Die kognitive Verhaltenstherapie des Hortens, gegründet auf dem Modell von Frost und Hartl (1996) und beschrieben von Steketee und Frost (2013): motivierende Gesprächsführung, Sortieren und Entscheiden in der Wohnung, Training im Nicht-Erwerben, Exposition gegenüber dem Sich-Trennen, Arbeit an den Überzeugungen über die Dinge und Training der Organisation. Für ältere Menschen die Anpassungen aus den Arbeiten von Ayers und ihrem Team.

Format. Zwanzig Einzelsitzungen über fünf bis sechs Monate. Elf in der Praxis, zu 60 Minuten. Acht in der Wohnung, zu 90 Minuten. Ein Ausgang zum Nicht-Erwerben. Danach drei Auffrischungen, nach einem Monat, drei Monaten und sechs Monaten — die letzte in der Wohnung. Die Sitzungen in der Wohnung sind Bestandteil des Protokolls: ein in der Praxis besprochenes Sortieren ist kein Sortieren.

Angestrebter Mechanismus. Nicht eine Wohnung zu leeren, sondern zu ändern, was die Person vor einem Gegenstand tut: entscheiden statt aufschieben, weniger hereinlassen, mehr hinauslassen und entdecken, dass die Belastung beim Sich-Trennen von selbst nachlässt und dass das gefürchtete Bedauern selten eintritt.

Sitzung	Gegenstand	Ergebnis der Sitzung
1	Empfangen und messen	Ausgangsmessungen, unmittelbare Gefahren erfasst
2	Erster Besuch in der Wohnung	Bestandsaufnahme fotografiert, Risiken eingestuft
3	Was Ihnen wichtig ist	Ziele schriftlich, erster Bereich gewählt
4	Verstehen	Persönliches Modell schriftlich
5	Sichern und organisieren, in der Wohnung	Dringende Risiken behoben, Plan des ersten Zimmers
6	Erstes Sortieren, in der Wohnung	Ein Bereich sortiert, Sortierregeln schriftlich
7	Das Erwerben	Protokoll der Erwerbungen, Auslöser erkannt
8	Nicht erwerben, in der Situation	Erste Exposition ohne Erwerb
9	Sich trennen, in der Wohnung	Hierarchie schriftlich, zwei Kategorien hinaus
10	Nutzen, Verschwendung, Verantwortung	Überzeugungen eingeschätzt, erstes Experiment
11	Bindung, Erinnerung, Identität	Zweites Experiment, Überzeugungen neu eingeschätzt
12	Die Dinge, die zählen, in der Wohnung	Eine stark besetzte Kategorie sortiert
13	Entscheiden, organisieren, dranbleiben	Ordnungssystem und Routinen schriftlich
14	Einem Zimmer seinen Zweck zurückgeben, in der Wohnung	Ein Raum für seine Funktion genutzt
15	Die Papiere	Ablauf für Post und Papiere
16	Die Angehörigen	Schriftliche Vereinbarung
17	Ohne mich sortieren, in der Wohnung	Von der Person geführte Sitzung
18	Hinausbringen, die Routine halten	Ein Weg hinaus, der funktioniert
19	Messen, in der Wohnung	Fotografien verglichen, Messungen wiederholt
20	Rückfall vorbeugen	Schriftlicher Plan, Auffrischungen datiert

Was die Person mitnimmt. Neun druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 47: mein Zuhause heute, meine Sicherheit zuerst, was mir wichtig ist, meine Sortierregeln, mein Sortierheft, bevor ich erwerbe, was ich über meine Dinge glaube, die Ecke für Angehörige, mein Plan für danach.

Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Die Sicherheit der Wohnung, die vor Ort beurteilt wird und die Reihenfolge der Sitzungen ändern kann. Die Regel, dass niemand an Stelle der Person etwas wegwirft, und die klare Unterscheidung zwischen einer Zwangsentrümpelung, die schadet, und einem begrenzten Eingreifen bei schwerer Gefahr, das vorbereitet wird. Und eine Offenheit über die Ergebnisse: Die meisten Personen bleiben am Ende der Behandlung symptomatisch, daher der Platz, den Erhaltung und Risikominderung erhalten.

2. Bevor Sie beginnen

An wen sich dieses Programm richtet

Dieser Text richtet sich an Psychologinnen und Psychologen, Psychiaterinnen und Psychiater, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, Pflegefachpersonen der psychiatrischen Versorgung und klinisch tätige Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter mit einer Ausbildung in kognitiver Verhaltenstherapie. Es setzt voraus, dass Sie anderthalb Stunden in einer stark überfüllten, manchmal vermüllten Wohnung bleiben können, ohne zu reagieren, und dass Sie Zugang zu Supervision haben. Es richtet sich weder an Betroffene noch an deren Angehörige.

Die vier vorgängigen Entscheidungen

Stellt die Wohnung heute eine schwere Gefahr dar? Ein versperrter Ausgang, eine Wärmequelle umgeben von brennbarem Material, ein möglicher Einsturz, eine Vermüllung, die die Gesundheit bedroht. Das ist Abschnitt 11, der einzige, der die Reihenfolge des Programms umstoßen kann.

Hängt noch jemand von dieser Wohnung ab? Ein Kind, eine abhängige Partnerin oder ein abhängiger Partner, eine Person mit Behinderung, Tiere. Ihre Sicherheit wird nicht im Tempo der Behandlung verhandelt.

Erklärt eine andere Störung das Bild besser? Neurokognitive Störung, Psychose, schwere Depression, Selbstverwahrlosung ohne Bindung an die Dinge. Abschnitte 3 und 9.

Wer stellt die Anfrage? Die Person, eine angehörige Person, ein Vermieter, der soziale Dienst. Eine unter Druck zugewiesene Person beginnt mit der Motivation und der Risikominderung, nicht mit dem Sortieren. Abschnitte 43 und 45.

Was dieses Programm nicht behandelt

Die Selbstverwahrlosung ohne Horten, die eine andere Beurteilung verlangt (Abschnitt 3). Das Horten infolge einer fortgeschrittenen Demenz, das eine medizinisch-soziale Versorgung verlangt (Abschnitt 42). Ein Horten, das von einem Wahn getragen wird, das zuerst eine psychiatrische Abklärung verlangt. Das Horten von Tieren für sich allein, das eine Abstimmung mit den Veterinärdiensten verlangt (Abschnitt 43). Und das Kind, dessen Horten in einem anderen Rahmen beurteilt wird.

Wie Sie es verwenden

Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, besonders die Abschnitte 7, 11, 17, 39 und 45: was diese Störung von der Zwangsstörung unterscheidet, die Sicherheit, den Rahmen der Arbeit in der Wohnung, das Sortieren und die Risikominderung. Jede Sitzung folgt demselben Gerüst: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Kriterium für den nächsten Schritt.

Drei Warnungen, die diesem Anliegen eigen sind.

Die Wohnung ist ein Teil der Person. Eine Bewegung des Zurückweichens kostet mehr als eine schlechte Technik.

Die Anfrage ist oft die von jemand anderem. Sie arbeiten mit der Person, nicht für ihr Umfeld und nicht für ihren Vermieter.

Und die Fortschritte sind langsam. Was sich in zwanzig Sitzungen ändert, ist die Art zu entscheiden; die Wohnung folgt, langsamer.

3. Vier Bilder, die nicht zu verwechseln sind

1. Die Sammlung

Was Sie beobachten. Gegenstände einer genau umrissenen Kategorie, gesucht, geordnet, oft ausgestellt, über die die Person mit Freude spricht. Der Wohnraum bleibt nutzbar.

Was das bedeutet. Nichts, außer die Sammlung dringt so in die Wohnräume vor, dass sie unbenutzbar werden. Eine Sammlung wird verstaut; ein Horten quillt über.

2. Die Hortungsstörung

Was Sie beobachten. Eine Schwierigkeit, sich von sehr unterschiedlichen Dingen zu trennen, auch von solchen mit geringem Wert, Zimmer, die ihrem Zweck nicht mehr dienen, oft wiederholte Erwerbungen und eine Belastung bei dem Gedanken wegzuwerfen. Die Person behält, weil sie behalten will.

Was das bedeutet. Das ist das hier beschriebene Programm.

3. Die Überfüllung infolge einer anderen Störung

Was Sie beobachten. Eine Überfüllung, die sich durch etwas anderes erklärt: eine Depression, die jedes Aufräumen zum Stillstand gebracht hat, eine neurokognitive Störung, die das Organisieren verhindert, ein Wahn, der den Dingen eine Funktion gibt, eine Zwangsstörung, in der aus Angst vor Verunreinigung oder Schaden nichts weggeworfen wird.

Was darauf hinweist. Ein oft jüngerer Beginn, verknüpft mit der anderen Störung, und das Fehlen einer besonderen Bindung an die Dinge.

Was das bedeutet. Man behandelt die andere Störung. Abschnitt 9.

4. Die Selbstverwahrlosung, oder Diogenes-Syndrom

Was Sie beobachten. Eine extreme Vernachlässigung der eigenen Person und der Wohnung, oft bei einer vereinsamten älteren Person, die Hilfe ablehnt, mit oder ohne Horten.

Was darauf hinweist. Die Vernachlässigung überwiegt die Bindung. Die Erstbeschreibung betraf ältere Menschen, die wegen einer akuten Erkrankung stationär aufgenommen wurden, in extremem Schmutz lebten, für den sie keine Scham zeigten, und von denen die Hälfte keine erkennbare psychiatrische Störung aufwies (Clark et al., 1975). Eine spätere Übersichtsarbeit fand bei Menschen, die in starker Vermüllung leben, vor allem eine Demenz, einen Alkoholismus oder eine Schizophrenie und schlug vor, nur dann von Horten zu sprechen, wenn die Dinge absichtlich behalten werden (Snowdon et al., 2007).

Was das bedeutet. Zuerst eine medizinische und kognitive Abklärung und eine abgestimmte medizinisch-soziale Versorgung. Das ist keine Indikation für dieses Programm in der vorliegenden Form.

Die drei Fragen des Sortierens

„Was geschieht, wenn Sie versuchen, sich von etwas zu trennen?“ Sie isoliert die Belastung beim Sich-Trennen, die die Störung definiert.

„Können Sie Ihre Küche, Ihr Bett, Ihr Bad benutzen?“ Sie misst die Auswirkung, ohne von Dingen zu sprechen.

„Seit wann ist es so, und was hat sich damals verändert?“ Sie trennt eine lange bestehende Störung von einer neueren Überfüllung, die eine andere Ursache suchen lässt.

4. Die drei Dimensionen der Störung, und die Einsicht

Die Schwierigkeit, sich zu trennen

Was Sie beobachten. Die Unmöglichkeit, wegzuwerfen, zu verschenken, zu verkaufen oder zu recyceln, auch abgenutzte, doppelt vorhandene oder nutzlose Dinge. Die Person schiebt auf, verlagert die Dinge von einem Stapel zum anderen oder beginnt gar nicht erst.

Was zu klären ist. Was befürchtet wird: etwas Nützliches zu verlieren, zu verschwenden, zu vergessen, sich von einem Stück ihrer selbst zu trennen oder schlicht die Belastung zu spüren. Das ist das Hauptziel der Behandlung.

Die Überfüllung

Was Sie beobachten. Ein Tisch, an dem niemand mehr isst, ein Bett, in dem niemand mehr schläft, eine gefüllte Badewanne, enge Durchgänge, Türen, die nicht mehr ganz aufgehen.

Was täuscht. Eine freigeräumte Wohnung beweist nichts, wenn jemand sie regelmäßig freiräumt. Und die Überfüllung ist manchmal in eine Garage, ein Auto, ein Möbellager oder die Wohnung eines Angehörigen verlagert worden.

Das übermäßige Erwerben

Was Sie beobachten. Käufe, aber auch kostenlose Dinge, aufgelesene Gegenstände, Muster, angenommene Geschenke. In einer großen Online-Erhebung berichteten etwa 85 % der Personen mit klinisch bedeutsamem Horten ein übermäßiges Erwerben, und 61 % erfüllten die Kriterien eines Kaufzwangs (Frost et al., 2009).

Was in der Praxis zählt. Ein Sortieren, das vorankommt, während die Erwerbungen weitergehen, führt nirgendwohin. Sitzungen 7 und 8.

Die Einsicht

Was Sie beobachten. Ein Kontinuum, von der Person, die es weiß und darunter leidet, bis zu derjenigen, die überzeugt ist, dass alles in Ordnung ist und dass das Problem das Eindringen der anderen ist.

Was Sie wissen müssen. Sie ist bei dieser Störung oft schwach, und sie bricht zusammen, wenn man mit Wegwerfen droht. In einer Erhebung bei den öffentlichen Gesundheitsdiensten erkannte nur die Hälfte der von einer Beschwerde betroffenen Personen die Vermüllung ihrer Wohnung an (Frost et al., 2000). Das Erkennen des Problems kommt deutlich später als die ersten Symptome (Grisham et al., 2006). Frost, Tolin und Maltby (2010) machen daraus ein therapeutisches Hindernis eigenen Rechts.

Was das ändert. Eine schwache Einsicht ist keine Kontraindikation. Sie ist ein Ziel, daher der Platz der motivierenden Gesprächsführung in jeder Sitzung.

Zwei Sonderformen

Das Horten von Tieren. Mehr Tiere, als man ernähren, versorgen und unterbringen kann, mit einer Verkennung ihres Zustands. In einer Serie von 54 an die Tierschutzdienste gemeldeten Fällen wurden die Tiere in 80 % der Situationen tot oder in schlechtem Zustand vorgefunden (Patronek, 1999). Abschnitt 43.

Die begleitende Vermüllung. Verdorbene Lebensmittel, Abfall, Schädlinge, unbrauchbare Sanitäranlagen. Sie ist nicht immer vorhanden, sie wird gesondert erfasst, und sie verändert den Grad der Dringlichkeit. Abschnitt 11.

5. Was die Störung aufrechterhält

Das Vermeiden von Entscheidungen

Zu entscheiden, was mit einem Gegenstand geschieht, kostet: Er muss eingeordnet, sein Wert geschätzt, der Irrtum in Kauf genommen werden. Das Aufschieben entlastet sofort. Jeder unentschiedene Gegenstand kommt auf einen Stapel, und jeder Stapel macht die nächste Entscheidung schwerer. Das ist der zentrale Mechanismus. Seine unauffälligen Formen: verlagern, ohne zu entscheiden, Stapel „zum Sortieren“ anlegen, die es nie werden, versprechen zu verkaufen, warten, bis sich die richtige Person zum Verschenken findet.

Die Verstärkung des Erwerbens

Erwerben bereitet echtes Vergnügen: die Gelegenheit, der Fund, das Gefühl vorausschauend zu sein, manchmal eine Linderung von Traurigkeit oder Langeweile. Der Preis — der Platz, das Geld, die Scham — kommt später.

Die Überzeugungen über die Dinge

Ihr möglicher Nutzen: „das kann man noch brauchen“. Die Pflicht, nichts zu verschwenden und Sorge zu tragen. Ihre Rolle als Erinnerung: „wenn ich es wegwerfe, vergesse ich“. Ihre Verbindung zur Identität und zu Personen. Das Bedürfnis nach Kontrolle. Diese Überzeugungen sind beschrieben und gemessen worden (Steketee et al., 2003), und ihre Veränderung trägt zum Teil zur Wirkung der Behandlung bei (Tolin et al., 2019).

Die Schwierigkeiten der Informationsverarbeitung

Aufmerksamkeit, die sich zerstreut, eine zu feine Kategorisierung — jeder Gegenstand wird einzigartig —, Schwierigkeit zu entscheiden, Zweifel am eigenen Gedächtnis. Das Modell von Frost und Hartl (1996) stellt sie auf dieselbe Stufe wie die Überzeugungen. Sie erklären, warum eine motivierte Person es allein nicht schafft, und sie begründen die Sitzung 13.

Der vollständige Kreis

Ein Gegenstand stellt sich — zum Erwerben oder zum Wegwerfen. Die Überzeugung gibt ihm einen Wert. Der Gedanke, sich davon zu trennen, löst eine Belastung aus. Die Entscheidung wird aufgeschoben, oder der Gegenstand wird erworben. Die Erleichterung oder das Vergnügen verstärkt diese Wahl. Die Überfüllung wächst, das Sortieren wird schwerer, die Scham isoliert, und die Isolation lässt den Dingen mehr Platz. Das ist das Schema, das Sie in Sitzung 4 zeichnen.

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