1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Hortungsstörung bei Erwachsenen: dauerhafte Schwierigkeit, sich von Dingen zu trennen, eine Überfüllung, die die Nutzung der Wohnung verhindert, mit oder ohne übermäßiges Erwerben, unabhängig vom Grad der Einsicht in das Problem.
Bezugsmodell. Die kognitive Verhaltenstherapie des Hortens, gegründet auf dem Modell von Frost und Hartl (1996) und beschrieben von Steketee und Frost (2013): motivierende Gesprächsführung, Sortieren und Entscheiden in der Wohnung, Training im Nicht-Erwerben, Exposition gegenüber dem Sich-Trennen, Arbeit an den Überzeugungen über die Dinge und Training der Organisation. Für ältere Menschen kommen die Anpassungen aus den Arbeiten von Ayers und ihrem Team hinzu (Abschnitt 42).
Format. Zwanzig Einzelsitzungen über fünf bis sechs Monate: elf in der Praxis, zu 60 Minuten; acht in der Wohnung, zu 90 Minuten; und ein Ausgang zum Nicht-Erwerben, das heißt eine Sitzung an einem Ort, an dem der Drang zu erwerben auftritt, um das Nicht-Erwerben zu üben (Sitzung 8). Danach drei Auffrischungen, nach einem Monat, drei Monaten und sechs Monaten — die letzte in der Wohnung. Die Sitzungen in der Wohnung sind Bestandteil des Protokolls: ein in der Praxis besprochenes Sortieren ist kein Sortieren.
Angestrebter Mechanismus. Nicht eine Wohnung zu leeren, sondern zu ändern, was die Person vor einem Gegenstand tut: entscheiden statt aufschieben, weniger hereinlassen, mehr hinauslassen und entdecken, dass die Belastung beim Sich-Trennen von selbst nachlässt und dass das gefürchtete Bedauern selten eintritt.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Empfangen und messen |
Ausgangsmessungen, unmittelbare Gefahren erfasst |
| 2 |
Erster Besuch in der Wohnung |
Bestandsaufnahme fotografiert, Risiken eingestuft |
| 3 |
Was Ihnen wichtig ist |
Ziele schriftlich, erster Bereich gewählt |
| 4 |
Verstehen |
Persönliches Modell schriftlich |
| 5 |
Sichern und organisieren, in der Wohnung |
Dringende Risiken behoben, Plan des ersten Zimmers |
| 6 |
Erstes Sortieren, in der Wohnung |
Ein Bereich sortiert, Sortierregeln schriftlich |
| 7 |
Das Erwerben |
Protokoll der Erwerbungen, Auslöser erkannt |
| 8 |
Nicht erwerben, in der Situation |
Erste Exposition ohne Erwerb |
| 9 |
Sich trennen, in der Wohnung |
Hierarchie schriftlich, zwei Kategorien hinaus |
| 10 |
Nutzen, Verschwendung, Verantwortung |
Überzeugungen eingeschätzt, erstes Experiment |
| 11 |
Bindung, Erinnerung, Identität |
Zweites Experiment, Überzeugungen neu eingeschätzt |
| 12 |
Die Dinge, die zählen, in der Wohnung |
Eine stark besetzte Kategorie teilweise sortiert |
| 13 |
Entscheiden, organisieren, dranbleiben |
Ordnungssystem und Routinen schriftlich |
| 14 |
Einem Zimmer seinen Zweck zurückgeben, in der Wohnung |
Ein Raum für seine Funktion genutzt |
| 15 |
Die Papiere |
Ablauf für Post und Papiere |
| 16 |
Die Angehörigen |
Schriftliche Vereinbarung |
| 17 |
Ohne mich sortieren, in der Wohnung |
Von der Person geführte Sitzung |
| 18 |
Hinausbringen, die Routine halten |
Ein Weg hinaus, der funktioniert |
| 19 |
Messen, in der Wohnung |
Fotografien verglichen, Messungen wiederholt |
| 20 |
Rückfall vorbeugen |
Schriftlicher Plan, Auffrischungen datiert |
Was die Person mitnimmt. Neun druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 47: mein Zuhause heute, meine Sicherheit zuerst, was mir wichtig ist, meine Sortierregeln, mein Sortierheft, bevor ich erwerbe, was ich über meine Dinge glaube, die Ecke für Angehörige, mein Plan für danach.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Drei Dinge. Die Sicherheit der Wohnung, die vor Ort beurteilt wird und die Reihenfolge der Sitzungen ändern kann. Die Regel, dass niemand an Stelle der Person etwas wegwirft, und die klare Unterscheidung zwischen einer Zwangsentrümpelung, die schadet, und einem begrenzten Eingreifen bei schwerer Gefahr, das vorbereitet wird (Abschnitt 11). Und eine Offenheit über die Ergebnisse: Die meisten Personen bleiben am Ende der Behandlung symptomatisch, daher der Platz, den die Erhaltung und die Risikominderung erhalten; Letztere zielt auf die Sicherheit und den Verbleib der Person in ihrer Wohnung, wenn die Behandlung abgelehnt wird oder nicht ausreicht (Abschnitt 45).
2. Bevor Sie beginnen
Die vier vorgängigen Entscheidungen
Stellt die Wohnung heute eine schwere Gefahr dar? Ein versperrter Ausgang, eine Wärmequelle umgeben von brennbarem Material, ein möglicher Einsturz, eine Vermüllung, die die Gesundheit bedroht. Das ist Abschnitt 11, der einzige, der die Reihenfolge des Programms umstoßen kann.
Hängt noch jemand von dieser Wohnung ab? Ein Kind, eine abhängige Partnerin oder ein abhängiger Partner, eine Person mit Behinderung, Tiere. Ihre Sicherheit wird nicht im Tempo der Behandlung verhandelt.
Erklärt eine andere Störung das Bild besser? Neurokognitive Störung, Psychose, schwere Depression, Selbstverwahrlosung ohne Bindung an die Dinge. Abschnitte 3 und 9.
Wer stellt die Anfrage? Die Person, eine angehörige Person, ein Vermieter, der soziale Dienst. Eine unter Druck zugewiesene Person beginnt mit der Motivation und der Risikominderung, nicht mit dem Sortieren. Abschnitte 43 und 45.
Was dieses Programm nicht behandelt
Die Selbstverwahrlosung ohne Horten, die eine andere Beurteilung verlangt (Abschnitt 3). Das Horten infolge einer fortgeschrittenen Demenz, das eine medizinisch-soziale Versorgung verlangt (Abschnitt 42). Ein Horten, das von einem Wahn getragen wird, das zuerst eine psychiatrische Abklärung verlangt. Das Horten von Tieren für sich allein, das eine Abstimmung mit den Veterinärdiensten verlangt (Abschnitt 43). Und das Kind, dessen Horten in einem anderen Rahmen beurteilt wird.
Wie Sie es verwenden
Lesen Sie das Ganze vor der ersten Sitzung, besonders die Abschnitte 7, 11, 17, 39 und 45: was diese Störung von der Zwangsstörung unterscheidet, die Sicherheit, den Rahmen der Arbeit in der Wohnung, das Sortieren und die Risikominderung. Jede Sitzung folgt demselben Gerüst: das Ziel, der Ablauf in Schritten, was Sie sagen, die häufigen Fehler und das Kriterium für den nächsten Schritt, das heißt das, was erreicht sein muss, bevor man zur nächsten Sitzung übergeht.
Drei Warnungen, die diesem Anliegen eigen sind.
Die Wohnung ist ein Teil der Person. Eine Bewegung des Zurückweichens Ihrerseits angesichts der Wohnung, eine Geste oder eine Miene, kostet mehr als eine schlechte Technik.
Die Anfrage ist oft die von jemand anderem. Sie arbeiten mit der Person, nicht für ihr Umfeld und nicht für ihren Vermieter.
Und die Fortschritte sind langsam. Was sich in zwanzig Sitzungen ändert, ist die Art zu entscheiden; die Wohnung folgt, langsamer.
3. Vier Bilder, die nicht zu verwechseln sind
1. Die Sammlung
Was Sie beobachten. Gegenstände einer genau umrissenen Kategorie, gesucht, geordnet, oft ausgestellt, über die die Person mit Freude spricht. Der Wohnraum bleibt nutzbar.
Was das bedeutet. Nichts, außer die Sammlung dringt so in die Wohnräume vor, dass sie unbenutzbar werden. Eine Sammlung wird verstaut; ein Horten quillt über.
2. Die Hortungsstörung
Was Sie beobachten. Eine Schwierigkeit, sich von sehr unterschiedlichen Dingen zu trennen, auch von solchen mit geringem Wert, Zimmer, die ihrem Zweck nicht mehr dienen, oft wiederholte Erwerbungen und eine Belastung bei dem Gedanken wegzuwerfen. Die Person behält, weil sie behalten will.
Was das bedeutet. Das ist das hier beschriebene Programm.
3. Die Überfüllung infolge einer anderen Störung
Was Sie beobachten. Eine Überfüllung, die sich durch etwas anderes erklärt: eine Depression, die jedes Aufräumen zum Stillstand gebracht hat, eine neurokognitive Störung, die das Organisieren verhindert, ein Wahn, der den Dingen eine Funktion gibt, eine Zwangsstörung, in der aus Angst vor Verunreinigung oder Schaden nichts weggeworfen wird.
Was darauf hinweist. Ein oft jüngerer Beginn, verknüpft mit der anderen Störung, und das Fehlen einer besonderen Bindung an die Dinge.
Was das bedeutet. Man behandelt die andere Störung. Abschnitt 9.
4. Die Selbstverwahrlosung, oder Diogenes-Syndrom
Was Sie beobachten. Eine extreme Vernachlässigung der eigenen Person und der Wohnung, oft bei einer vereinsamten älteren Person, die Hilfe ablehnt, mit oder ohne Horten.
Was darauf hinweist. Die Vernachlässigung überwiegt die Bindung. Die erste Beschreibung des Syndroms betraf ältere Menschen, die wegen einer akuten Erkrankung stationär aufgenommen wurden, in extremem Schmutz lebten, für den sie keine Scham zeigten, und von denen die Hälfte keine erkennbare psychiatrische Störung aufwies (Clark et al., 1975). Eine spätere Übersichtsarbeit fand bei Menschen, die in starker Vermüllung leben, vor allem eine Demenz, einen Alkoholismus oder eine Schizophrenie und schlug vor, nur dann von Horten zu sprechen, wenn die Dinge absichtlich behalten werden (Snowdon et al., 2007).
Was das bedeutet. Zuerst eine medizinische und kognitive Abklärung und eine abgestimmte medizinisch-soziale Versorgung. Das ist keine Indikation für dieses Programm in der vorliegenden Form.
Die drei Fragen zur Orientierung
„Was geschieht, wenn Sie versuchen, sich von etwas zu trennen?“ Sie isoliert die Belastung beim Sich-Trennen, die die Störung definiert.
„Können Sie Ihre Küche, Ihr Bett, Ihr Bad benutzen?“ Sie misst die Auswirkung, ohne von Dingen zu sprechen.
„Seit wann ist es so, und was hat sich damals verändert?“ Sie trennt eine lange bestehende Störung von einer neueren Überfüllung, die eine andere Ursache suchen lässt.
4. Die drei Dimensionen der Störung, und die Einsicht
Die Schwierigkeit, sich zu trennen
Was Sie beobachten. Die Unmöglichkeit, wegzuwerfen, zu verschenken, zu verkaufen oder zu recyceln, auch abgenutzte, doppelt vorhandene oder nutzlose Dinge. Die Person schiebt auf, verlagert die Dinge von einem Stapel zum anderen oder beginnt gar nicht erst.
Was zu klären ist. Was befürchtet wird: etwas Nützliches zu verlieren, zu verschwenden, zu vergessen, sich von einem Stück ihrer selbst zu trennen oder schlicht die Belastung zu spüren. Das ist das Hauptziel der Behandlung.
Die Überfüllung
Was Sie beobachten. Ein Tisch, an dem niemand mehr isst, ein Bett, in dem niemand mehr schläft, eine gefüllte Badewanne, enge Durchgänge, Türen, die nicht mehr ganz aufgehen.
Was täuscht. Eine freigeräumte Wohnung beweist nichts, wenn jemand sie regelmäßig freiräumt. Und die Überfüllung ist manchmal in eine Garage, ein Auto, ein Möbellager oder die Wohnung eines Angehörigen verlagert worden.
Das übermäßige Erwerben
Was Sie beobachten. Käufe, aber auch kostenlose Dinge, aufgelesene Gegenstände, Muster, angenommene Geschenke. In einer großen Online-Erhebung berichteten etwa 85 % der Personen mit klinisch bedeutsamem Horten ein übermäßiges Erwerben, und 61 % erfüllten die Kriterien eines Kaufzwangs (Frost et al., 2009).
Was in der Praxis zählt. Ein Sortieren, das vorankommt, während die Erwerbungen weitergehen, führt nirgendwohin. Sitzungen 7 und 8.
Die Einsicht
Was Sie beobachten. Das Bewusstsein der Person für ihre Störung, das sich auf einem Kontinuum bewegt: von der Person, die es weiß und darunter leidet, bis zu derjenigen, die überzeugt ist, dass alles in Ordnung ist und dass das Problem das Eindringen der anderen ist.
Was Sie wissen müssen. Sie ist bei dieser Störung oft schwach, und sie bricht zusammen, wenn man mit Wegwerfen droht. In einer Erhebung bei den öffentlichen Gesundheitsdiensten erkannte nur die Hälfte der von einer Beschwerde betroffenen Personen die Vermüllung ihrer Wohnung an (Frost et al., 2000). Das Erkennen des Problems kommt deutlich später als die ersten Symptome (Grisham et al., 2006). Frost, Tolin und Maltby (2010) machen daraus ein therapeutisches Hindernis eigenen Rechts.
Was das ändert. Eine schwache Einsicht ist keine Kontraindikation. Sie ist ein Ziel, daher der Platz der motivierenden Gesprächsführung in jeder Sitzung.
Zwei Sonderformen
Das Horten von Tieren. Die Person hält mehr Tiere, als sie ernähren, versorgen und unterbringen kann, und verkennt ihren Zustand. In einer Serie von 54 an die Tierschutzdienste gemeldeten Fällen wurden die Tiere in 80 % der Situationen tot oder in schlechtem Zustand vorgefunden (Patronek, 1999). Abschnitt 43.
Die begleitende Vermüllung. Verdorbene Lebensmittel, Abfall, Schädlinge, unbrauchbare Sanitäranlagen. Sie ist nicht immer vorhanden, sie wird gesondert erfasst, und sie verändert den Grad der Dringlichkeit. Abschnitt 11.
5. Was die Störung aufrechterhält
Das Vermeiden von Entscheidungen
Zu entscheiden, was mit einem Gegenstand geschieht, kostet: Er muss eingeordnet, sein Wert geschätzt, der Irrtum in Kauf genommen werden. Das Aufschieben entlastet sofort. Jeder unentschiedene Gegenstand kommt auf einen Stapel, und jeder Stapel macht die nächste Entscheidung schwerer. Das ist der zentrale Mechanismus. Seine unauffälligen Formen: verlagern, ohne zu entscheiden, Stapel „zum Sortieren“ anlegen, die es nie werden, versprechen zu verkaufen, warten, bis sich die richtige Person zum Verschenken findet.
Die Verstärkung des Erwerbens
Erwerben bereitet echtes Vergnügen: die Gelegenheit, der Fund, das Gefühl vorausschauend zu sein, manchmal eine Linderung von Traurigkeit oder Langeweile. Der Preis — der Platz, das Geld, die Scham — kommt später.
Die Überzeugungen über die Dinge
Sie betreffen ihren möglichen Nutzen („das kann man noch brauchen“), die Pflicht, nichts zu verschwenden und Sorge zu tragen, ihre Rolle als Erinnerung („wenn ich es wegwerfe, vergesse ich“), ihre Verbindung zur Identität und zu Personen sowie das Bedürfnis nach Kontrolle; Abschnitt 41 stellt sie im Einzelnen dar. Diese Überzeugungen sind beschrieben und gemessen worden (Steketee et al., 2003), und ihre Veränderung trägt zum Teil zur Wirkung der Behandlung bei (Tolin et al., 2019).
Die Schwierigkeiten der Informationsverarbeitung
Es handelt sich um kognitive Schwierigkeiten: eine Aufmerksamkeit, die sich zerstreut, eine zu feine Kategorisierung, bei der jeder Gegenstand einzigartig wird und in keine Kategorie passt, eine Schwierigkeit zu entscheiden und ein Zweifel am eigenen Gedächtnis. Das Modell von Frost und Hartl (1996) stellt sie auf dieselbe Stufe wie die Überzeugungen. Sie erklären, warum eine motivierte Person es allein nicht schafft, und sie begründen die Sitzung 13.
Der vollständige Kreis
Ein Gegenstand stellt sich — zum Erwerben oder zum Wegwerfen. Die Überzeugung gibt ihm einen Wert. Der Gedanke, sich davon zu trennen, löst eine Belastung aus. Die Entscheidung wird aufgeschoben, oder der Gegenstand wird erworben. Die Erleichterung oder das Vergnügen verstärkt diese Wahl. Die Überfüllung wächst, das Sortieren wird schwerer, die Scham isoliert, und die Isolation lässt den Dingen mehr Platz. Das ist das Schema, das Sie in Sitzung 4 zeichnen.
Häufige Fragen
Die Person erkennt kein Problem. Womit beginnen?
Mit dem, was sie will: ihre Wohnung behalten, dass ihre Sachen nicht geleert werden. Diese Ziele sind berechtigt, und die Behandlung dient ihnen. Arbeiten Sie an der Motivation, ohne zu argumentieren, und schlagen Sie einen ersten, auf die Sicherheit ausgerichteten Vertrag vor. Abschnitt 43.
Muss man wirklich in die Wohnung gehen?
Ja, wann immer es möglich ist: Dort wird die Sicherheit beurteilt und dort wird wirklich sortiert. Eine Metaanalyse verbindet die Zahl der Besuche mit besseren Ergebnissen, eine andere findet keine Wirkung des Rückgriffs auf Besuche; dieses Manual behält sie aus klinischen Gründen bei. Abschnitt 13.
Die Familie will die Wohnung während eines Krankenhausaufenthalts leeren.
Erklären Sie ihr, mit dem Einverständnis der Person, was eine Zwangsentrümpelung bewirkt: Belastung, Vertrauensbruch, häufiges erneutes Anhäufen. Verlangt eine schwere Gefahr ein Eingreifen, setzen Sie sich dafür ein, dass es sich auf das beschränkt, was die Gefahr erfordert, und mit der Person vorbereitet wird. Abschnitt 11.
Der Vermieter droht in sechs Wochen mit der Räumung.
Schlagen Sie mit dem Einverständnis der Person einen schriftlichen, datierten Plan vor, ausgerichtet auf die gemeldeten Risiken, und bitten Sie um eine Frist. Konzentrieren Sie die Sitzungen in der Wohnung auf diese Punkte und achten Sie auf die Suizidalität. Abschnitt 43.
Ich entdecke ein Kind, das in einer stark vermüllten Wohnung lebt.
Seine Sicherheit geht dem Tempo der Behandlung vor. Beurteilen Sie seine Lebensbedingungen, legen Sie mit dem Elternteil auf das Kind ausgerichtete Ziele fest und wenden Sie die gesetzlichen Pflichten Ihres Landes an, wenn es in Gefahr ist, und sagen Sie es dem Elternteil, wann immer das möglich ist. Abschnitt 43.
Wie lange dauert es, bis die Wohnung frei ist?
Oft länger als das Programm. Zwanzig Sitzungen verändern die Art zu entscheiden und räumen einen Teil der Wohnung frei; der Rest folgt danach, allein oder mit einem Anschluss. Sagen Sie es von Anfang an.
Gibt es ein Medikament?
Keines hat eine nachgewiesene Wirksamkeit auf die Störung selbst. Die Komorbiditäten werden behandelt, auch medikamentös, und ihre Besserung hilft. Abschnitt 15.
Ist das eine Zwangsstörung?
Nein: Es ist eine eigenständige Störung, die mit einer Zwangsstörung zusammen bestehen kann. Weniger als eine von fünf Personen mit einer Hortungsstörung hat auch eine Zwangsstörung, und die Behandlung der Zwangsstörung lässt sich nicht unverändert übertragen. Abschnitt 7.
Eine 78-jährige Frau hortet erst seit zwei Jahren.
Ein so später und so junger Beginn verlangt vor allem eine medizinische und kognitive Abklärung. Das schließt eine Hortungsstörung nicht aus, verpflichtet aber dazu, eine andere Ursache zu suchen. Abschnitt 42.
Sie sortiert gut mit mir, tut aber zwischen den Sitzungen nichts.
Suchen Sie, was sie daran hindert: ein zu vager Zeitpunkt, ein zu großer Bereich, Müdigkeit, Depression, ADHS. Verkleinern Sie die Aufgabe, legen Sie genaue Zeitpunkte fest und erwägen Sie eine Assistenz, die in der Regel unterwiesen ist. Sitzung 13, Abschnitt 30.
Und wenn ich manche Besuche nicht mehr ertrage?
Das ist eine bekannte Reaktion: Gerüche, Vermüllung, Ungeduld, Entmutigung. Sprechen Sie darüber in der Supervision, gehen Sie nötigenfalls zu zweit hin und schützen Sie sich körperlich. Das ist kein berufliches Versagen.