Dieses Programm ist ein Behandlungsmanual für Fachkräfte der psychischen Gesundheit. Es setzt eine klinische Ausbildung, Erfahrung in der Arbeit mit Kindern und ihren Familien und einen Supervisionsrahmen voraus. Es ersetzt weder Ihr klinisches Urteil noch Ihre berufsrechtliche Verantwortung noch die ärztliche Untersuchung, die ihm immer vorausgeht. Die diagnostischen Kriterien sind hier in eigenen Worten umformuliert und nie wiedergegeben: Für den Wortlaut greifen Sie auf die Originalmanuale zurück. Es richtet sich nicht an Familien: Wenn ein Kind sehr durstig ist, sehr viel Wasser lässt, abnimmt oder ungewöhnlich müde wirkt, oder wenn Sie um seine Sicherheit fürchten, wenden Sie sich unverzüglich an einen Arzt oder an den Notdienst Ihres Landes.
1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Enuresis nocturna beim Kind ab fünf oder sechs Jahren, vor allem monosymptomatisch, primär oder sekundär, nachdem ein Arzt das Kind gesehen und nichts gefunden hat, was in ärztliche Hand gehört.
Bezugsmodell. Die apparative Verhaltenstherapie mit einem Weckgerät (Klingelhose oder Klingelmatte), empfohlen, wenn einfache Ratschläge nicht ausgereicht haben (National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010; im Folgenden NICE), und von der International Children's Continence Society zusammen mit Desmopressin als Behandlung der ersten Wahl eingestuft (Nevéus et al., 2020; im Folgenden ICCS).
Format. Fünf Sitzungen zu 45 Minuten mit dem Kind und seinen Eltern, über etwa drei Monate, und ein kurzes Telefonat eine Woche nach dem Einrichten des Weckgeräts.
Angestrebter Mechanismus. Dem Gehirn des Kindes beibringen, im Schlaf auf das Signal einer vollen Blase zu reagieren — indem es aufwacht oder den Urin zurückhält. Das Weckgerät bestraft nicht: Es verknüpft Nacht für Nacht den Beginn des Wasserlassens mit dem Aufwachen.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Abklären, die ärztliche Abklärung prüfen |
Warnzeichen ausgeschlossen, Kalender begonnen |
| 2 |
Erklären, die Grundlagen schaffen |
Strafen aufgehoben, Entscheidung schriftlich |
| 3 |
Das Weckgerät einführen |
Ablauf geübt, Rollen verteilt |
| 4 |
Die Zwischenbilanz nach vier Wochen |
Frühe Zeichen erfasst, Entscheidung datiert |
| 5 |
Vierzehn trockene Nächte, und danach |
Plan für Absetzen und Rückfall schriftlich |
Was die Familie mitnimmt. Vier druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 15: mein Nächtekalender, wenn das Weckgerät klingelt, für die Eltern, meine Anstrengungen, die zählen.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Es ist kurz, und es ist nicht in erster Linie psychologisch: Der Psychologe nimmt hier Scham und Strafen weg und macht eine Behandlung durchführbar, die vor allem durch Abbruch scheitert.
2. Bevor Sie beginnen
Für wen dieser Leitfaden bestimmt ist
Für Klinikerinnen und Kliniker, die Familien begleiten, in Verbindung mit einem Hausarzt, einem Kinderarzt oder einem spezialisierten Team.
Die drei vorab zu treffenden Entscheidungen
Hat ein Arzt das Kind aus diesem Grund gesehen? Wenn nicht, ist das das Erste, was zu erreichen ist.
Gibt es ein Warnzeichen? Wenn ja, wartet das Programm. Abschnitt 4.
Kann die Familie ein Weckgerät jetzt tragen? Eltern, die wütend oder erschöpft sind oder die das Kind verantwortlich machen, lassen die Behandlung scheitern. NICE sieht darin einen Grund, das Weckgerät in dieser Lage nicht anzubieten: Zuerst wird an diesem Klima gearbeitet.
Was dieser Leitfaden nicht behandelt
Die Blasenfunktionsstörungen am Tag und die Verstopfung, die in ärztliche Hand gehören. Und Kinder unter fünf Jahren, bei denen Einnässen im Bett noch häufig ist.
3. Was die Klassifikationen sagen
Die Kategorien, umformuliert
Formulierungen in eigenen Worten: Für den Wortlaut greifen Sie auf das DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) und die ICD-11 (Weltgesundheitsorganisation, 2022) zurück.
Im DSM-5-TR. Wiederholtes Entleeren von Urin ins Bett oder in die Kleidung, meist unwillkürlich, mindestens zweimal pro Woche über drei aufeinanderfolgende Monate oder mit deutlichem Leidensdruck oder deutlicher Beeinträchtigung, bei einem Kind, das dem Alter oder dem Entwicklungsstand nach mindestens fünf Jahre alt ist, ohne dass eine Substanz oder eine körperliche Erkrankung es erklärt. Das Manual unterscheidet eine nächtliche, eine Tages- und eine gemischte Form.
In der ICD-11. Die Enuresis steht unter den Ausscheidungsstörungen, mit derselben Altersgrenze und denselben drei Formen.
Die Terminologie der ICCS
Es ist die der Kinderärzte und Urologen (Austin et al., 2016).
Enuresis. Der Begriff ist dem Einnässen im Schlaf vorbehalten; das Einnässen am Tag heißt Harninkontinenz am Tag. Das ist der wichtigste Unterschied zum DSM.
Monosymptomatisch oder nicht. Monosymptomatisch, wenn keinerlei andere Symptome des unteren Harntrakts und keine Vorgeschichte einer Blasenfunktionsstörung vorliegen; nicht monosymptomatisch, sobald weitere Symptome bestehen, insbesondere am Tag. Die Unterscheidung verändert die Behandlung.
Primär oder sekundär. Sekundär, wenn das Kind schon einmal länger als sechs Monate trocken war, sonst primär.
Zwei Orientierungspunkte
Sie ist häufig: 15 bis 20 % der Fünfjährigen und bis zu 2 % der jungen Erwachsenen, nach den Cochrane-Reviews (Glazener et al., 2005). Häufiger bei Jungen, und deutlich familiär gehäuft.
Viele Kinder werden von selbst trocken, aber nicht alle, und eine unbehandelte Enuresis birgt dauerhafte psychosoziale Risiken (Nevéus et al., 2020).
4. Was in ärztliche Hand gehört, und was in Ihre
Die Regel
Das Programm beginnt erst nach einer ärztlichen Abklärung. Und jedes Warnzeichen führt zu einer ärztlichen Abklärung vor jeder verhaltenstherapeutischen Intervention, auch mitten in der Behandlung.
Die Warnzeichen
Starker Durst, große Urinmengen, Müdigkeit oder Gewichtsverlust, vor allem bei einer erst kürzlich aufgetretenen Enuresis: Das ist das Bild eines beginnenden Diabetes, und die Abklärung erfolgt noch am selben Tag.
Eine sekundäre Enuresis, die innerhalb weniger Tage oder Wochen aufgetreten ist, und die vor jeder psychologischen Hypothese ärztlich abgeklärt wird.
Brennen beim Wasserlassen, Fieber oder wiederholte Harnwegsinfekte.
Symptome am Tag: Einnässen, imperativer Harndrang, Miktionen mehr als siebenmal oder weniger als viermal am Tag, Pressen mit der Bauchpresse, schwacher Harnstrahl.
Eine Verstopfung oder Einkoten, deren Behandlung die Enuresis manchmal verschwinden lässt.
Gewohnheitsmäßiges Schnarchen oder Atempausen im Schlaf: Manche Kinder werden trocken, sobald die Obstruktion behoben ist (Nevéus et al., 2020).
Neurologische Zeichen, eine Auffälligkeit im unteren Rücken.
Und eine hartnäckige Enuresis, trotz gut durchgeführter Behandlungen.
Die Rollenverteilung
Dem Arzt: die Untersuchung, die Urinuntersuchungen und -messungen, die Behandlung der Verstopfung und der Symptome am Tag sowie jede Entscheidung über Medikamente.
Ihnen: die Auswirkungen, das Familienklima, die begleitenden Schwierigkeiten, die Durchführbarkeit des Weckgeräts und die Durchführung der verhaltenstherapeutischen Behandlung.
5. Was die Enuresis aufrechterhält, und was sie nicht verursacht
Drei Mechanismen, oft kombiniert. Eine zu große Urinproduktion in der Nacht; eine Blase, die sich früh kontrahiert oder deren nächtliche Kapazität verringert ist; und ein Aufwachen, das auf das Signal der vollen Blase hin ausbleibt. Diesen letzten Mechanismus trainiert das Weckgerät. Die familiäre Komponente ist stark: Dem Kind zu sagen, dass ein Elternteil ebenfalls betroffen war, wenn dieser Elternteil einverstanden ist, entlastet sehr.
Es ist keine Frage des Willens. Keiner dieser Mechanismen lässt sich willentlich steuern. Die Vorstellung, ein Kind „könnte sich ja anstrengen“, ist falsch, und sie ist die folgenschwerste.
Es ist an sich keine psychische Störung. Die meisten Kinder mit Enuresis haben keine. Eine bedeutende Minderheit weist eine auf — in der Größenordnung von 20 bis 30 % nach der Übersicht der ICCS (von Gontard et al., 2011) —, häufiger bei zusätzlicher Harninkontinenz am Tag. Man sucht danach; man setzt sie nicht voraus.
Was sie verschlimmert: Scham und Strafen (Abschnitt 14), eine unbehandelte Verstopfung und ein Weckgerät, das vor den ersten Zeichen aufgegeben wird.