1. Das Programm auf einen Blick
Indikation. Dieses Programm richtet sich an Kinder ab fünf oder sechs Jahren, die ins Bett nässen (Enuresis nocturna), nachdem ein Arzt das Kind gesehen und nichts gefunden hat, was in ärztliche Hand gehört. Die Enuresis kann primär oder sekundär sein. Das Programm zielt vor allem auf die monosymptomatische Form, ohne weitere Symptome der Harnwege; eine nicht monosymptomatische Form kommt erst infrage, wenn die Tagessymptome ärztlich behandelt werden. Diese Begriffe werden in Abschnitt 3 erklärt.
Bezugsmodell. Die apparative Verhaltenstherapie mit einem Weckgerät (Klingelhose oder Klingelmatte): Ein Sensor löst einen Klingelton aus, sobald das Kind Wasser zu lassen beginnt (Abschnitt 10). Sie wird empfohlen, wenn einfache Maßnahmen nicht ausgereicht haben (Abschnitt 9; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010; im Folgenden NICE), und von der International Children's Continence Society als Behandlung der ersten Wahl eingestuft (Nevéus et al., 2020; im Folgenden ICCS), zusammen mit Desmopressin, einem Medikament, das die nächtliche Urinproduktion senkt und das nur der Arzt verschreibt (Abschnitt 7).
Format. Fünf Sitzungen zu 45 Minuten mit dem Kind und seinen Eltern und ein kurzes Telefonat eine Woche nach dem Einrichten des Weckgeräts. Hinzu kommt eine Sitzung mit den Eltern, wenn ihre Wut oder ihre Erschöpfung dazu führen, dass das Weckgerät verschoben wird (Abschnitt 2). Die zweite Sitzung folgt auf die zwei Wochen Ausgangskalender (Abschnitt 6); die letzte findet statt, wenn das Kind vierzehn aufeinanderfolgende trockene Nächte erreicht, spätestens aber nach drei Monaten mit dem Weckgerät.
Angestrebter Mechanismus. Dem Gehirn des Kindes beibringen, im Schlaf auf das Signal einer vollen Blase zu reagieren — indem es aufwacht oder den Urin zurückhält. Das Weckgerät bestraft nicht: Es verknüpft Nacht für Nacht den Beginn des Wasserlassens mit dem Aufwachen.
| Sitzung |
Gegenstand |
Ergebnis der Sitzung |
| 1 |
Abklären, die ärztliche Abklärung prüfen |
Warnzeichen ausgeschlossen, Kalender begonnen |
| 2 |
Erklären, die Grundlagen schaffen |
Strafen aufgehoben, Entscheidung schriftlich |
| 3 |
Das Weckgerät einführen |
Ablauf geübt, Rollen verteilt |
| 4 |
Die Zwischenbilanz nach vier Wochen |
Frühe Zeichen erfasst, Entscheidung datiert |
| 5 |
Vierzehn trockene Nächte, und danach |
Plan für Absetzen und Rückfall schriftlich |
Was die Familie mitnimmt. Vier druckbare Arbeitsblätter, aufgeführt in Abschnitt 15: mein Nächtekalender, wenn das Weckgerät klingelt, für die Eltern, meine Anstrengungen, die zählen.
Was dieses Programm von den anderen Manualen dieser Website unterscheidet. Es ist kurz, und es ist nicht in erster Linie psychologisch: Der Psychologe nimmt hier Scham und Strafen weg und macht eine Behandlung durchführbar, die vor allem durch Abbruch scheitert.
2. Bevor Sie beginnen
Die drei vorab zu treffenden Entscheidungen
Hat ein Arzt das Kind aus diesem Grund gesehen? Wenn nicht, ist das das Erste, was zu erreichen ist.
Gibt es ein Warnzeichen? Wenn ja, wartet das Programm auf die Einschätzung des Arztes. Die Liste steht in Abschnitt 4.
Kann die Familie ein Weckgerät jetzt tragen? Eltern, die wütend oder erschöpft sind oder die das Kind verantwortlich machen, lassen die Behandlung scheitern. NICE sieht darin einen Grund, das Weckgerät in dieser Lage nicht anzubieten: Zuerst wird an diesem Klima gearbeitet, durch die Erklärung und das Beenden der Strafen in Sitzung 2 (Abschnitt 9). Bleiben die Eltern nach dieser Erklärung wütend oder erschöpft, wird das Weckgerät verschoben: Sie arbeiten zuerst in einer zusätzlichen Sitzung mit ihnen an diesem Klima, bevor Sie es anbieten.
Was dieser Leitfaden nicht behandelt
Er behandelt weder Beschwerden beim Wasserlassen am Tag (Abschnitt 4) noch die Verstopfung, die in ärztliche Hand gehören. Er betrifft auch nicht Kinder unter fünf Jahren, bei denen Einnässen im Bett noch häufig ist.
3. Was die Klassifikationen sagen
Die Kategorien, umformuliert
Die Formulierungen sind unsere eigenen: Für den Wortlaut greifen Sie auf das DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) und die ICD-11 (Weltgesundheitsorganisation, 2022) zurück.
Im DSM-5-TR. Das Manual beschreibt wiederholtes Entleeren von Urin ins Bett oder in die Kleidung, meist unwillkürlich, mindestens zweimal pro Woche über drei aufeinanderfolgende Monate oder mit deutlichem Leidensdruck oder deutlicher Beeinträchtigung, bei einem Kind, das dem Alter oder dem Entwicklungsstand nach mindestens fünf Jahre alt ist, ohne dass eine Substanz oder eine körperliche Erkrankung es erklärt. Das Manual unterscheidet eine nächtliche, eine Tages- und eine gemischte Form.
In der ICD-11. Die Enuresis steht unter den Ausscheidungsstörungen, mit derselben Altersgrenze und denselben drei Formen.
Die Terminologie der ICCS
Es ist die der Kinderärzte und Urologen (Austin et al., 2016).
Enuresis. Der Begriff ist dem Einnässen im Schlaf vorbehalten; das Einnässen am Tag heißt Harninkontinenz am Tag. Das ist der wichtigste Unterschied zum DSM.
Monosymptomatisch oder nicht. Die Enuresis ist monosymptomatisch, wenn das Kind keine weiteren Symptome der Harnwege und keine Vorgeschichte einer Blasenstörung hat; sie ist nicht monosymptomatisch, sobald weitere Symptome bestehen, insbesondere am Tag (Abschnitt 4). Die Unterscheidung verändert die Behandlung: Die Symptome am Tag werden vor diesem Programm ärztlich behandelt (Abschnitt 1).
Primär oder sekundär. Die Enuresis ist sekundär, wenn das Kind schon einmal länger als sechs Monate trocken war, und primär, wenn es nie trocken war.
Zwei Orientierungspunkte
Sie ist häufig: 15 bis 20 % der Fünfjährigen und bis zu 2 % der jungen Erwachsenen, nach den Cochrane-Reviews (Glazener et al., 2005). Die Enuresis ist bei Jungen häufiger und deutlich familiär gehäuft.
Viele Kinder werden von selbst trocken, aber nicht alle, und eine unbehandelte Enuresis birgt dauerhafte psychosoziale Risiken (Nevéus et al., 2020).
4. Was in ärztliche Hand gehört, und was in Ihre
Die Regel
Das Programm beginnt erst nach einer ärztlichen Abklärung. Und jedes Warnzeichen führt zu einer ärztlichen Abklärung vor jeder verhaltenstherapeutischen Intervention, auch mitten in der Behandlung.
Die Warnzeichen
Starker Durst, große Urinmengen, Müdigkeit oder Gewichtsverlust, vor allem bei einer erst kürzlich aufgetretenen Enuresis: Das ist das Bild eines beginnenden Diabetes, und die Abklärung erfolgt noch am selben Tag.
Eine sekundäre Enuresis, die innerhalb weniger Tage oder Wochen aufgetreten ist, und die vor jeder psychologischen Hypothese ärztlich abgeklärt wird.
Brennen beim Wasserlassen, Fieber oder wiederholte Harnwegsinfekte.
Symptome am Tag: Einnässen, imperativer Harndrang, Miktionen mehr als siebenmal oder weniger als viermal am Tag, die Notwendigkeit, mit dem Bauch zu pressen, um Wasser zu lassen, schwacher Harnstrahl.
Eine Verstopfung oder Einkoten, deren Behandlung die Enuresis manchmal verschwinden lässt.
Gewohnheitsmäßiges Schnarchen oder Atempausen im Schlaf: Manche Kinder werden trocken, sobald die Obstruktion behoben ist (Nevéus et al., 2020).
Neurologische Zeichen, etwa Gangstörungen oder eine Schwäche der Beine, oder eine Auffälligkeit im unteren Rücken, etwa ein Haarbüschel, ein Grübchen oder ein Hautfleck, die der Arzt untersucht.
Und eine hartnäckige Enuresis, trotz gut durchgeführter Behandlungen.
Die Rollenverteilung
Dem Arzt: die Untersuchung, die Urinuntersuchungen und -messungen, die Behandlung der Verstopfung und der Symptome am Tag sowie jede Entscheidung über Medikamente.
Ihnen: die Auswirkungen, das Familienklima, die begleitenden Schwierigkeiten, die Durchführbarkeit des Weckgeräts und die Durchführung der verhaltenstherapeutischen Behandlung.
5. Was die Enuresis aufrechterhält, und was sie nicht verursacht
Drei Mechanismen, oft kombiniert. Eine zu große Urinproduktion in der Nacht; eine Blase, die sich früh kontrahiert oder deren nächtliche Kapazität verringert ist; und ein Aufwachen, das auf das Signal der vollen Blase hin ausbleibt. Diesen letzten Mechanismus trainiert das Weckgerät. Die familiäre Komponente ist stark: Dem Kind zu sagen, dass ein Elternteil ebenfalls betroffen war, wenn dieser Elternteil einverstanden ist, entlastet sehr.
Es ist keine Frage des Willens. Keiner dieser Mechanismen lässt sich willentlich steuern. Die Vorstellung, ein Kind „könnte sich ja anstrengen“, ist falsch, und sie ist die folgenschwerste.
Es ist an sich keine psychische Störung. Die meisten Kinder mit Enuresis haben keine. Eine bedeutende Minderheit weist eine auf — in der Größenordnung von 20 bis 30 % nach der Übersicht der ICCS (von Gontard et al., 2011) —, häufiger bei zusätzlicher Harninkontinenz am Tag. Man sucht danach; man setzt sie nicht voraus.
Was sie aufrechterhält: eine unbehandelte Verstopfung und alles, was die Behandlung scheitern lässt — Scham und Strafen (Abschnitt 14), ein Weckgerät, das vor den ersten Zeichen des Ansprechens aufgegeben wird (Abschnitt 11).
Häufige Fragen
Ab welchem Alter sollte behandelt werden?
Die ICCS empfiehlt eine aktive Behandlung ab sechs Jahren, und NICE verlangt, ein jüngeres Kind nicht allein aufgrund des Alters auszuschließen. Das eigentliche Kriterium ist, wie sehr das Kind darunter leidet, und seine Fähigkeit mitzumachen.
Das Weckgerät weckt das Kind nicht.
Das ist am Anfang häufig. Die Eltern hören es und wecken das Kind einige Wochen lang vollständig; ein lauteres Signal oder eine Vibration können helfen. Ein Kind, das ausschaltet und weiterschläft, wird nicht behandelt.
Darf nachts eine Windel bleiben?
Nicht während der Behandlung mit dem Weckgerät, das die Nässe sofort erkennen muss. Ansonsten ist es eine Frage des Komforts, und eine Windel darf nie zur Beschämung dienen.
Und bei einer Übernachtung bei Freunden oder einer Klassenfahrt?
Bereiten Sie mit dem Kind einen konkreten Plan vor: ein eingeweihter und diskreter Erwachsener, Wechselkleidung, ein eingeplanter Toilettengang. Das ist auch eine klassische Indikation für eine punktuelle Gabe von Desmopressin, wenn der Arzt sie für sinnvoll hält.
Das Kind will das Weckgerät nicht.
Man zwingt es ihm nicht auf: Eine Behandlung, die das Kind ablehnt, scheitert. Man behält die einfachen Maßnahmen und die Belohnungen bei, kommt später auf die Frage zurück und spricht mit dem Arzt darüber.