قلق الصحة والأعراض الجسدية: دليل المعالج

1. البرنامج في لمحة

الاستطباب. اضطراب قلق المرض واضطراب الأعراض الجسدية عند البالغين: الخوف المستمر من الإصابة بمرض خطير أو من التقاطه، مع أعراض قليلة أو معدومة؛ والأعراض الجسدية المزعجة المصحوبة بأفكار وانفعالات وسلوكات غير متناسبة. تتداخل الصورتان كثيرا، والبرنامج يعالج الآليات المشتركة بينهما. ويسميهما الدليل «اضطراب قلق المرض» و«اضطراب الأعراض الجسدية»، ويخص «قلق الصحة» بالبعد المشترك بينهما: الخوف من المرض وما يدفع إلى فعله.

النموذج المرجعي. النموذج المعرفي السلوكي لقلق الصحة (Salkovskis و Warwick، 1986؛ Warwick و Salkovskis، 1990): أحاسيس أو علامات أو معلومات عادية تفسر على أنها دليل على مرض خطير، وأربع عمليات تغذي هذا التفسير — التنشيط الفيزيولوجي، والانتباه الانتقائي إلى الجسد، وسلوكات البحث عن الأمان، والمزاج. وبالنسبة إلى الأعراض المستمرة، يضيف البرنامج ما نعرفه عن إدراك الأعراض — دور التفسيرات والتوقعات والانتباه (Rief و Broadbent، 2007) — وعن حلقة تجنب النشاط، حيث تريح الراحة ثم تضعف اللياقة (القسمان 5 و37).

الصيغة. اثنتا عشرة جلسة من 60 دقيقة، أسبوعيا؛ والجلسات 1 و2 و8 تدوم 90 دقيقة. وجلستا تذكير، بعد شهر وبعد ثلاثة أشهر (القسم 32). وفي اضطراب الأعراض الجسدية الثقيل، يمتد البرنامج إلى ما بين ست عشرة وعشرين جلسة دون تغيير مكوناته (القسم 37).

الآلية المستهدفة. المقصود هو نقل السؤال. ما دام السؤال «هل أنا مريض؟»، فلا جواب يصمد، لأن الطب لا يمنح اليقين. والبرنامج يستبدل به سؤالا آخر يمكن اختباره: «ما الذي يفسر ما يحدث لي على نحو أفضل — مرض لم يكتشف بعد، أم خوف من المرض ينتج أحاسيس ومراقبة وعمليات تحقق؟»

الجلسة	الموضوع	ناتج الجلسة
1	التقييم والفرز	فرز منجز، جرد للرعاية، قياسات البداية
2	الصياغة والنظريتان	الحلقة مكتوبة، النظريتان مطروحتان
3	الطبيب المعالج وقاعدة اللجوء إلى الرعاية	مسودة القاعدة، رسالة محررة
4	من يراقب يجد	تجربتان منجزتان، جرد عمليات التحقق
5	عمليات التحقق والبحث على الإنترنت	سقوف محددة، البحث متوقف أو محدود
6	الطمأنة	اتفاق مكتوب مع المقربين
7	إحداث الأحاسيس	إحداث مشابه أجري ثلاث مرات، توقع مختبر
8	كلمات المرض وصوره وأماكنه	تدرج مكتوب، سيناريو مقروء
9	المعتقدات	إعادة تقدير المعتقد المركزي
10	العيش بلا يقين	تطبيق قاعدة الأيام السبعة، استئناف الرعاية المتجنبة
11	الاستعادة	ثلاث استعادات مؤرخة
12	الحصيلة والانتكاس والصيانة	خطة مكتوبة، قياسات معادة

أربعة مصطلحات من هذا الجدول تتكرر في الدليل كله. قاعدة اللجوء إلى الرعاية قائمة مكتوبة، توضع مع الطبيب المعالج، بالحالات التي تستدعي طلب الإسعاف، أو استشارة سريعة، أو انتظار الاستشارة المجدولة (القسمان 12 و22). والمعتقد المركزي هو الخوف الرئيسي لدى الشخص، يدون حرفيا مع درجة الاقتناع به من 0 إلى 100 (الجلسة 1)؛ ولا يخلط بينه وبين المعتقدات العامة عن الجسد والمرض، التي يعمل عليها في الجلسة 9. والإحداث تمرين يثير عمدا إحساسا مخوفا منه (الجلسة 7). وقاعدة الأيام السبعة تنطبق على عرض لا تشمله قاعدة اللجوء إلى الرعاية: يترك دون تحقق منه، ويستشار الطبيب إن بقي أو تغير في اليوم السابع (الجلسة 10).

ما يأخذه الشخص معه. تسع بطاقات قابلة للطباعة، مذكورة في القسم 42: سجلي، حلقتي ونظريتاي، قاعدتي للجوء إلى الرعاية، عمليات تحققي وبحثي، تجاربي، ما أتجنبه وما أستعيده، ما أعتقده، خطتي لما بعد، وركن المقربين.

ما يميز هذا البرنامج عن أدلة هذا الموقع الأخرى. ثلاثة أمور. قاعدة اللجوء إلى الرعاية المكتوبة مع الطبيب المعالج، التي تحمي في آن واحد من الفحوص المتتالية ومن خطر تفويت مرض حقيقي. ومعالجة الطمأنة بوصفها سلوكا مغذيا للاضطراب قائما بذاته — بما فيها تلك التي تغريك أنت بتقديمها. والتمييز الصريح بين ما يعالجه هذا البرنامج وما يحيله، وخصوصا الاضطراب العصبي الوظيفي.

2. قبل البدء

القرارات الأربعة المسبقة

أين وصل التقييم الطبي، ومن يتولاه؟ القسم 11. ليس عليك أن تجريه؛ عليك أن تعرف أنه أجري، وأنه متناسب، وأن طبيبا مرجعيا يتولاه.

عن أي صورة نتحدث؟ القسم 3. فبحسب ما إذا كان الأمر خوفا من المرض مع أعراض قليلة، أو أعراضا مزعجة تعاش بضيق مفرط، أو هلعا، أو اقتحامات وسواسية، أو قناعة هذيانية، لا يكون التدبير واحدا.

هل هناك اكتئاب أو خطر انتحاري؟ كلاهما شائع، خصوصا حين تستمر الآلام منذ سنوات. يبحث عنهما صراحة، وإن كانا شديدين يعالجان أولا. القسمان 10 و13.

هل يكثر الشخص من الاستشارات، أم يتجنبها؟ الشكلان موجودان، ويتناوبان أحيانا، ويوجهان العمل على الرعاية في اتجاهين متعاكسين (القسم 4).

ما لا يعالجه هذا البرنامج

المرض العضوي. فهو لا يقرر أبدا أنه غير موجود: السؤال الطبي من شأن الأطباء. إنه يعالج الخوف والمراقبة والضيق، وينظم الوصول إلى الرعاية دون أن يغلقه.

الاضطراب العصبي الوظيفي، بوصفه موضوعا رئيسيا. التشخيص عصبي والتكفل متخصص. القسم 8.

القناعة الهذيانية. حين يكون اليقين لا يتزعزع، والمحتوى غريبا، أو حين توجد عناصر ذهانية أخرى، ارجع إلى الاضطراب الهذياني: دليل المعالج، أو اطلب تقييما نفسيا.

الألم المزمن الثقيل، بالبرنامج وحده، مع استهلاك كبير للمسكنات: تنطبق مبادئ البرنامج، بالتنسيق مع بنية متخصصة في الألم.

الاضطراب المفتعل أو التمارض، اللذان يفترضان إنتاجا متعمدا للأعراض.

كيف يستعمل

اقرأ النص كاملا قبل الجلسة الأولى، وخصوصا الأقسام 6 و11 و12 و34 و37: النموذج، والعمل مع الطبيب المعالج، وعلامات الإنذار، وخفض الطمأنة، والتعديلات الخاصة بالأعراض المستمرة. كل جلسة موصوفة وفق الهيكل نفسه: الهدف، والسير على خطوات، وما تقوله، والأخطاء الشائعة، ومعيار الانتقال.

وثلاثة تنبيهات خاصة بهذا السبب للاستشارة.

كثيرا ما يصل الشخص وقد جرحته الرعاية الطبية. سمع «ليس بك شيء»، و«إنه التوتر»، و«إنه في رأسك»، وينتظر منك الشيء نفسه. والعلاج يبدأ بألا تقوله له.

سيطلب منك أن تطمئن. «هل تظن أن الأمر خطير؟» سيأتي في كل جلسة. والإجابة عنه تغذي الاضطراب، وإبداء الرأي في عرض ما يخرج عن دورك: السببان يلتقيان.

والخطر المعاكس موجود. فالأشخاص القلقون على صحتهم يمرضون أيضا، وقد تؤدي تسمية «الشخص القلق» إلى تفويت المرض. وقاعدة اللجوء إلى الرعاية في الجلسة 3 تحميك بقدر ما تحمي الشخص.

3. خمس صور لا ينبغي الخلط بينها

قد يقول خمسة أشخاص «أخاف أن يكون بي شيء خطير» وهم يحتاجون إلى خمسة تدابير مختلفة. يستغرق الفرز خمس عشرة دقيقة في الجلسة الأولى، وهو يحدد ما تبقى.

1. اضطراب قلق المرض

ما تلاحظه. انشغال مستمر بالإصابة بمرض خطير، أو بالتعرض للإصابة به، مع أعراض قليلة أو معدومة: يكفي إحساس عادي، أو شامة، أو عقدة لمفاوية، أو نسيان، أو معلومة مسموعة. ينزعج الشخص بسهولة، ثم إما يكثر من عمليات التحقق والاستشارات، وإما يتجنب كل ما يمت إلى الطب بصلة.

السؤال الفاصل. «لو أمكن أن يضمن لك أن هذا الإحساس لا خطر فيه، هل كان سيزعجك بعد؟» إن كان الجواب لا، فالمعنى هو ما يسبب المعاناة.

ما يترتب على ذلك. البرنامج الموصوف هنا، في صيغته الرئيسية.

2. اضطراب الأعراض الجسدية

ما تلاحظه. عرض جسدي واحد أو أكثر، حقيقي ومزعج — آلام، وتعب، واضطرابات هضمية، ودوار، وخفقان — يصحبه ضيق وقلق ومكانة في الحياة غير متناسبة.

السؤال الفاصل. «ما الذي يجعلك تعاني أكثر: الإحساس، أم ما تخشى أن يعنيه؟» وحين يكون الجواب «الاثنان»، فالأمر في الغالب هنا.

ما يترتب على ذلك. البرنامج نفسه، مع تعديلات القسم 37: يصير معيار النجاح هو الأداء الوظيفي.

3. اضطراب الهلع

ما تلاحظه. ارتفاعات مفاجئة للقلق، تبلغ ذروتها في دقائق، مع أحاسيس شديدة.

السؤال الفاصل. «متى ستقع الكارثة؟» في الدقائق القادمة: إنه الهلع. بعد أشهر أو سنوات: إنه قلق الصحة. وهذا الفرق يفسر لماذا ينقض التعرض التوقع بسرعة في الهلع، إذ إن الكارثة المعلنة للدقائق التالية لا تقع، في حين يحدث ذلك هنا ببطء أكبر بكثير (القسم 6).

ما يترتب على ذلك. تعالج النوبات أولا، بواسطة اضطراب الهلع ورهاب الساح: دليل المعالج؛ ثم الانشغال بالصحة إن استمر.

4. الوسواس القهري ذو الموضوع الصحي

ما تلاحظه. اقتحامات تعاش على أنها سخيفة، تتعلق غالبا بالتلوث أو بنقل العدوى إلى الآخرين، تليها طقوس دقيقة وشعور ساحق بالمسؤولية.

السؤال الفاصل. «لو مرضت وحدك، دون أي خطر على أحد غيرك، هل سيكون الأمر بالفظاعة نفسها؟»

ما يترتب على ذلك. العلاج هو التعرض مع منع الاستجابة، الموصوف في علاج الوسواس القهري لدى البالغين: دليل المعالج.

5. رد الفعل المتناسب مع مرض حقيقي، أو مرض لم يعرف بعد

ما يوجه. القلق يتبع عرضا جديدا أو متطورا، ويتراجع حين تصل المعلومة، ولا تغذيه عمليات تحقق دائرية.

ما يترتب على ذلك. رأي طبي، لا علاج نفسي. وإن صار القلق غير متناسب مع مرض حقيقي، فعمل يعاير اليقظة بدل أن يلغيها. القسم 38.

الأمور الثلاثة الأخرى التي يجب استبعادها

الاكتئاب، الذي ينتج آلاما وتعبا وأفكارا عن المرض. وعند المسنين، ينبغي أن تدفع قناعة بالمرض مشوبة بالقدرية أو بالذنب إلى البحث عن اكتئاب شديد.

القناعة الهذيانية. تعرف بيقين لا يتزعزع، وبمحتوى غريب — أن يكون الجسد مغزوا بالطفيليات، أو أن تنبعث منه رائحة لا يشمها أحد —، وبغياب تام للشك.

الاضطراب المفتعل، النادر، الذي لا يفترض افتراضا، ولا يخلط باضطراب الأعراض الجسدية، حيث لا شيء متعمد.

أسئلة الفرز الأربعة

«ما الذي تخشى أن يكون؟» يدون الجواب حرفيا، مع رقم للاقتناع من 0 إلى 100.

«متى سيحدث ذلك؟» هذا السؤال يفصل بين الهلع وقلق الصحة (الصورة 3).

«لو قال لك أفضل اختصاصي إنه ليس ذلك، ماذا ستعتقد؟» الشخص القلق على صحته يجيب في الغالب بأنه سيرتاح بضعة أيام، ثم سيتساءل ألم يكن الاختصاصي قد أغفل شيئا. أما الشخص الهاذي فيجيب بأن الاختصاصي مخطئ، دون أي شك.

«وحين يأتيك ذلك، ماذا تفعل؟» وهو يفصل الشكل الذي يتحقق ويستشير عن الشكل الذي يتجنب، ويكشف الطقوس.

4. الصورتان بالتفصيل

اضطراب قلق المرض

المواضيع. السرطانات، والأمراض العصبية — التصلب المتعدد، والتصلب الجانبي الضموري، وورم الدماغ —، واحتشاء عضلة القلب، والسكتة الدماغية، والعدوى الخطيرة، والخرف عند الأكبر سنا: أمراض خطيرة، يكثر الحديث عنها في الإعلام، وتشبه علاماتها الأولى الموصوفة أحاسيس يعرفها الجميع.

المرض المخوف منه يتنقل. فحص طبيعي يهدئ الخوف من سرطان هضمي، فيحل محله الخوف من التصلب المتعدد. المحتوى يتغير، والآلية لا تتغير، والآلية هي ما نعالجه.

الشكل الذي يستشير. يكثر الشخص من الجس، والقياس، والتفحص في المرآة، والبحث على الإنترنت، والأسئلة للمقربين، والاستشارات، والذهاب إلى الطوارئ، وطلبات الفحوص. وهذا الشكل منهك، ومكلف، وظاهر.

الشكل الذي يتجنب. لا يعود الشخص يزور الطبيب، ولا يجري فحوص الكشف، ولا يفتح نتائجه، ولا يشاهد أي تقرير إعلامي. وهذا الشكل متكتم، وأخطر: فهو يؤخر تشخيصات حقيقية. والخوف فيه قوي بالقدر نفسه؛ لكنه ينتج الهروب بدل البحث.

التناوب. ينتقل بعض الأشخاص من أسابيع من التحقق المكثف إلى تخل كامل، «لأنه على أي حال». وفي المرحلتين، الغاية هي خفض قلق لا يحتمل.

اضطراب الأعراض الجسدية

الأعراض. إنها حقيقية، ومتعددة في الغالب: آلام الظهر أو المفاصل أو الرأس أو البطن، والتعب، والاضطرابات الهضمية، والخفقان، والدوار. وقد ترافق مرضا معروفا؛ والمهم هو الاستجابة غير المتناسبة التي تثيرها — أفكار مستمرة عن خطورتها، وقلق مرتفع، وحياة منظمة حولها: مراقبة، وراحة، وبحث عن سبب، واستشارة، وتخل عن الأنشطة.

ما لا يكفي لوضع التشخيص. المتلازمة الوظيفية المعروفة — القولون العصبي، والألم العضلي الليفي، وصداع التوتر — ليست في حد ذاتها اضطراب أعراض جسدية. فكثير من المصابين بها يواجهونها بطريقة متناسبة. التشخيص يقوم على الاستجابة النفسية المفرطة، لا على أصل العرض.

التداخل

تفصل التصنيفات بحسب وجود أعراض ذات شأن أو غيابها؛ أما في الممارسة، فالصورتان تتقاسمان آليات الإدامة نفسها، وهذا البرنامج يعالجهما معا. ما يتغير هو وزن المكونات: فالعمل على الطمأنة والتعرض لمواضيع المرض لهما وزن أكبر في اضطراب قلق المرض؛ والنشاط والنوم والأداء الوظيفي في اضطراب الأعراض الجسدية.

5. ما يغذي الاضطراب

تسع آليات. يجمع أغلبها أمر واحد: تريح في اللحظة وتزيد الأمر سوءا بعدها.

التفسير الكارثي. صداع يصير ورما، ونسيان يصير خرفا، وانقباض قلبي إضافي — أي نبضة قلبية مبكرة يحس بها المرء كأنها نبضة ضائعة — يصير مرضا في القلب. التفسير ينتج القلق، والقلق ينتج أحاسيس — توترا، وخفقانا، واضطرابات هضمية — تبدو كأنها تؤكده.

الانتباه الانتقائي إلى الجسد. كلما راقب المرء جزءا من جسده، أدرك فيه أحاسيس أكثر. هذا ليس خيالا، بل رصد: الجسد ينتج باستمرار إشارات نصفيها، والانتباه يرفع المصفاة. ويضاف إلى ذلك ميل، وصف باسم التضخيم الحسي الجسدي، إلى عيش هذه الأحاسيس على أنها أشد وأكثر إثارة للقلق.

عمليات التحقق. الجس، والضغط، والنظر، والقياس، واختبار القوة أو الذاكرة. ينتهي المرء دائما إلى إيجاد شيء ما، لأن الجسد غير منتظم؛ ويهيج ما يجسه؛ ويؤكد للدماغ أن المراقبة ضرورية.

الطمأنة. من المقربين، والأطباء، والصيادلة، والمنتديات، والمعالج، ومن الذات عبر مراجعات ذهنية، يستعيد فيها المرء أسباب عدم القلق. إنها تريح فعلا، لفترة قصيرة، وتمنع من تعلم تحمل الشك. وعند الأشخاص شديدي القلق على صحتهم، ينفد الأثر المهدئ للفحص الطبيعي بسرعة (Lucock وآخرون، 1997)؛ وقد وصف Salkovskis و Warwick (1986) هذه المفارقة منذ نشأة النموذج.

البحث على الإنترنت. لأي عرض عادي، يظهر التفسير الحميد والمرض النادر جنبا إلى جنب؛ ويذهب الانتباه القلق إلى الثاني، وينطلق البحث التالي من هناك. وقد وصف هذا التصاعد باسم توهم المرض الإلكتروني (Starcevic و Berle، 2013). ويمكن لبرامج المحادثة الآلية أن تؤدي الدور نفسه.

التجنب، أو الإفراط في اللجوء إلى الرعاية. من جهة، تجنب الكلمات، والمستشفيات، والجهد، وفحوص الكشف، والنتائج، وهو ما يمنع من اكتشاف أن الوضعية محتملة، ويخلق، حين يتعلق بالرعاية، الخطر نفسه الذي يخشاه. ومن جهة أخرى، الاستشارات المتعددة، والطوارئ، والفحوص المتكررة: كل فحص طبيعي يريح بضعة أيام، ويعزز الحاجة إلى الفحص التالي، ويعرض لاكتشافات عرضية تعيد إطلاق القلق.

التنشيط والمزاج والنوم. القلق يغذي الأحاسيس؛ والاكتئاب يخفض عتبة الألم والتعب ويقتم التفسيرات؛ والنوم المتدهور يخفض هذه العتبة هو أيضا (القسم 10).

بالنسبة إلى الأعراض المستمرة، الراحة والنشاط. الراحة تريح، ثم تضعف اللياقة، أي تتدهور معها الحالة البدنية؛ وفي أيام التحسن، يفرط الشخص في النشاط، فيؤكد اليوم التالي أن النشاط خطر. وتعالج حلقة الإفراط والانهيار هذه على حدة (القسم 37).

ونظام الرعاية نفسه. «لم يجدوا لديك شيئا» تسمع «لم يجدوه بعد». آراء متناقضة، وفحوص توصف للطمأنة، وتفسيرات غائبة: ليس هذا خطأ أحد، ولهذا يعمل البرنامج مع الطبيب المعالج.

الحلقة الكاملة

تبدأ الحلقة بمثير، يعطى تفسيرا خطيرا. التفسير ينتج القلق، والقلق ينتج أحاسيس؛ والانتباه ينصب على الجسد ويرصد فيه المزيد. ثم تأتي عمليات التحقق، والبحث، والطلبات، التي تريح بضع ساعات. ثم يعود الشك، أقوى، ويصير المثير التالي أسهل إيجادا من سابقه. هذا هو المخطط الذي ترسمه في الجلسة 2، بكلمات الشخص.

---